張古沐陽，孫　昊，薛華丹，李曉光，金征宇

中國醫(yī)學科學院　北京協(xié)和醫(yī)學院　北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

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·論著·

重度活動性消化道出血的CT征象

張古沐陽，孫昊，薛華丹，李曉光，金征宇

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

摘要：目的總結重度活動性消化道出血的多排螺旋CT血管成像陽性征象。方法回顧性分析93例經數字減影血管造影(DSA)、內鏡或手術證實的重度活動性消化道出血患者的臨床資料，總結能提示診斷消化道出血部位及病因的CT陽性征象。結果93例患者中，44例(47.3%)表現(xiàn)為對比劑外溢，22例(23.7%)表現(xiàn)為腸道血管畸形，18例(19.4%)表現(xiàn)為腸道腫瘤，7例(7.5%)表現(xiàn)為節(jié)段或局部腸黏膜面異常強化，2例(2.2%)表現(xiàn)為憩室伴黏膜異常強化。結論重度活動性消化道出血的CT陽性征象表現(xiàn)多樣，需提高認識。

關鍵詞：多排螺旋CT；重度活動性消化道出血；陽性征象

ActaAcadMedSin，2016,38(3)：322-326

消化道出血是常見的臨床急癥[1]，而重度活動性消化道出血由于病情重、進展快，致死率可高達40%[2]，及時、準確地判斷出血部位及原因對治療至關重要。上消化道出血的部位和病因一般能通過胃鏡明確診斷，其他重度消化道出血，往往病因隱匿、位置不明，CT檢查對于判斷出血位置和病因具有較大的臨床意義。近年來，隨著CT技術的發(fā)展，多排螺旋CT不僅能準確地定位出血和明確原因，還能提供病變與周圍組織器官的關系以及腸道外病灶等多個信息，已逐漸成為評估消化道出血，尤其是下消化道出血的首選影像學檢查方法之一[3]。增強掃描可見血管內對比劑外溢至腸管內，是目前唯一得到廣泛認可的診斷消化道出血的CT陽性征象，但該陽性征象的敏感性較低，僅50%左右[4- 6]。因此，除了對比劑外溢，其他哪些CT征象能提示消化道出血是影像工作者普遍關心的問題。本研究回顧性分析了93例重度活動性消化道出血的CT表現(xiàn)，總結了能有效提示消化道出血的CT征象，以期為今后的臨床診斷提供幫助。

資料和方法

資料來源2008年6月至2013年10月在北京協(xié)和醫(yī)院急診收治的93例重度活動性消化道出血患者，其出血部位均被數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、內鏡檢查或手術病理所證實。重度活動性消化道出血的診斷標準為患者入院24 h內出現(xiàn)嘔血、柏油樣黑便或鮮血便癥狀，24 h內需輸血4個單位以上或伴有血流動力學不穩(wěn)定、收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、 心率>100次/min、血紅蛋白含量<100 g/L。

CT檢查93例患者中，54例采用雙源CT掃描(Siemens Somatom Definition Flash Dual-source CT，德國)，39例采用64層螺旋CT掃描(Siemens Sensation 64 multi-detector CT，德國)。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，掃描時相分為平掃、動脈期和門靜脈期。采用自動高壓注射器，自肘前靜脈埋置套管針注射對比劑(300 mg I/ml，碘海醇/歐乃派克，美國GE)100 ml，注射速率4.5 ml/s；動脈期采用自動CT值跟蹤軟件于腹主動脈閾值達100 HU時自動觸發(fā)掃描，門靜脈期于動脈期掃描完成后延遲25 s進行。采用3D工作站(Leonardo，Siemens)對原始數據進行重建。雙源CT掃描3期各參數具體如下：(1)平掃期：層厚、層間距7 mm，管電壓120 kV，管電流 210 mA，準直32×1.2 mm，Pitch 0.9，Kernel B30f中度平滑；(2)動脈期：層厚、層間距1 mm，管電壓120 kV，管電流210 mA，準直128×0.6 mm，Pitch 0.7，Kernel B10f非常平滑；(3)門靜脈期：層厚、層間距1 mm，管電壓100/Sn140 kV，管電流 230/178 mA，準直40×0.6 mm，Pitch 0.9，Kernel B20f非常平滑。64層螺旋CT掃描3期各參數具體如下：(1)平掃期：管電流160 mA，準直24×1.2 mm，Pitch 1；(2)動脈期：管電流 200 mA，準直64×0.6 mm，Pitch 1.2；(3)門靜脈期：管電壓120 kV，管電流200 mA，準直64×0.6 mm，Pitch 1.2，Kernel B10f非常平滑；其余各參數3期均同雙源CT掃描。

圖像分析由2名具有CT工作經驗5年以上的醫(yī)師在工作站上對93例患者的3期圖像進行回顧性閱片，采用西門子后處理工作站(Siemens Syngo Workstation)“3D”軟件，對照患者DSA、內鏡或手術結果提示的消化道出血部位及病因，記錄93例患者各掃描期對應的消化道出血部位的CT表現(xiàn)。比較閱片結果并討論達成共識。

結果

一般情況93例患者中，男56例，女37例，平均年齡(53.9±10.5)歲(16～91歲)；24例經DSA證實，26例經內鏡檢查證實，52例經手術證實，其中9例經2種方式證實。所有患者既往均無明確肝硬化病史，僅1例患者在行此次CT檢查時發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張后被證實患有肝硬化。

出血部位93例患者的出血部位：食管1例(1.1%)，胃9例(9.7%)，十二指腸17例(18.3%)，小腸41例(44.1%)，結腸14例(15.1%)，直腸5例(5.4%)，多部位出血6例(6.5%)。

CT陽性征象44例患者(47.3%)表現(xiàn)為對比劑外溢，即腸道內線狀、噴射狀或血池狀高密度影(圖1)。對比劑外溢的部位為胃4例；十二指腸11例；小腸17例，其中空腸7例，回腸8例，小腸彌漫性對比劑外溢2例；回盲部2例；結腸6例，其中升結腸3例，橫結腸1例，乙狀結腸2例；直腸3例；結腸及直腸1例。

圖 1對比劑外溢，腹部增強CT門脈期示高密度對比劑外溢至十二指腸腸腔

Fig 1Extravasation of contrast material：portal phase of abdominal enhanced CT showed extravasation of high intensity contrast material into duodenal lumen

22例(23.7%)表現(xiàn)為腸道血管畸形，主要為局部血管叢增多、增粗、紊亂、粗細不等(圖2)。其中，食管靜脈曲張1例，該患者此后被證實為肝硬化；胃血管畸形2例；胃靜脈曲張2例，其中1例為胃竇巨大黏膜肥厚病，1例是胃底巨大靜脈瘤；十二指腸血管畸形、靜脈曲張各1例，小腸血管畸形8例，回盲部血管畸形1例，結腸血管畸形4例，直腸血管畸形2例。

18例(19.4%)表現(xiàn)為腸道腫瘤，主要為腸壁不規(guī)則增厚或軟組織密度腫塊伴異常強化，伴或不伴腸腔狹窄及周圍淋巴結增大(圖3)。其中，胃腸道間質腫瘤12例(十二指腸1例，小腸11例)，十二指腸癌、結腸癌各2例，胃癌、小腸淋巴瘤各1例。

7例(7.5%)表現(xiàn)為節(jié)段或局部腸黏膜異常強化(圖4)，其中空、回腸局部黏膜異常強化各1例，回盲部黏膜異常強化2例，回腸及結腸多發(fā)腸黏膜異常強化1例，結腸、結直腸局部黏膜異常強化各1例。

圖 2腸道血管畸形，盆腔增強CT動脈期示第6組小腸壁血管叢增粗，病理證實為小腸血管發(fā)育不良

Fig 2Vascular malformation：arterial phase of pelvic enhanced CT showed augmentation of vascular plexus on intestinal wall，which proved to be vascular aplasia

圖 3腸道腫瘤，盆腔增強CT動脈期示第6組小腸局部見明顯強化軟組織腫塊，病理證實為小腸間質瘤

Fig 3Tumor：arterial phase of pelvic enhanced CT showed solid mass of small intestine with obvious enhancement，which proved to be gastrointestind stromal tumor of small intestine

圖 4腸道黏膜面異常強化，腹部增強CT動脈期冠狀位示第5組小腸局部腸壁黏膜面強化異常增高，病理證實為小腸潰瘍

Fig 4Abnormal bowel mucosal enhancement：arterial phase of abdominal enhanced CT on coronal image showed abnormal bowel mucosal enhancement of small intestine，which proved to be ulceration

2例(2.2%)表現(xiàn)為憩室伴黏膜異常強化，即含氣囊袋影突出腸輪廓外伴黏膜面異常強化。其中，十二指腸降段單發(fā)大憩室伴黏膜面異常強化1例，升結腸下段多發(fā)小憩室伴黏膜面異常強化1例。

討論

消化道出血是常見的臨床急癥，重度活動性消化道出血患者往往病情危重，亟需能快速、簡便、準確地找到出血部位及病因，方可進一步采取更為有效的針對性治療。各種檢查手段診斷消化道出血且各有優(yōu)劣[7]:內鏡是上消化道出血的首選檢查方法，但當出血量大或血凝塊多時，內鏡難以明確出血部位[8]；結腸鏡在出血量大或腸道內容物多時的應用也明顯受限，需要腸道準備，不適用于急診患者；膠囊內鏡檢查時間長，結果判讀復雜，核素掃描空間分辨率低[9]，均不適于急診使用。因此，對于重度活動性消化道出血患者，由于出血量大、病情進展快而且難以忍受有創(chuàng)的操作檢查，內鏡、膠囊內鏡、DSA及核素掃描均有明顯不足，無法全面滿足臨床需要。

近年來，隨著CT技術的不斷發(fā)展，CT已被多個研究證實能準確地定位消化道出血[10- 11]，診斷效能可達93.5%[12]。CT的優(yōu)勢在于能快速、無創(chuàng)地掃描整個消化道，準確而直觀地定位出血部位，一方面可指導DSA操作，減少對比劑用量和輻射劑量，也可為后續(xù)手術治療提供更多的相關信息；另一方面已有研究發(fā)現(xiàn)CT檢查陰性者可不必進行DSA，避免患者不必要的創(chuàng)傷及花費，對臨床處理方案的選擇有較強的指導意義[12]。就出血部位而言，本研究93例重度活動性消化道出血中，最常見的出血部位為空、回腸，既往這些部位的出血由于受限于其他檢查手段的不足，常常很難在患者就診時快速、準確地發(fā)現(xiàn)出血病灶，而CT的應用很好地解決了這個難題。

目前被廣泛認可的CT診斷消化道出血的陽性征象為對比劑外溢。需要注意的是高密度的對比劑要與胃腸道內積血和血凝塊鑒別，可通過動態(tài)觀察平掃、動脈期和門靜脈期高密度影的變化加以區(qū)分，也可通過測量CT值來鑒別，急性動脈外滲的對比劑CT值為91～274 HU(平均155 HU)，而積血或血凝塊的CT值為28～82 HU(平均54 HU)，因而多數研究者以腸道內CT值大于90 HU來定位對比劑外溢[10，13]。然而，有關該征象診斷效能的研究結果不一，本研究93例患者中，僅47.3%發(fā)現(xiàn)有對比劑外溢，與Sun等[12]研究結果基本一致。這主要是由于此征象受多個因素影響，主要包括：(1)出血速率：CT能發(fā)現(xiàn)出血速率超過0.3～0.5 ml/min的出血病灶，若出血速率低于0.3 ml/min，即使出血面積大、出血總量大，CT檢查可能仍無法發(fā)現(xiàn)對比劑外溢，例如彌漫性腸黏膜滲血[14- 16]；(2)CT檢查時機：活動性消化道出血并非都是持續(xù)不斷地出血，部分可表現(xiàn)為反復、間斷性出血，若CT檢查時間處于出血間期，即使患者臨床表現(xiàn)符合活動性消化道出血，CT檢查也可能無法觀察到對比劑外溢至腸腔；(3)CT掃描時期及其他參數的設定、對比劑濃度、患者肥胖程度、腸道內容物多少會影響觀察高密度對比劑；(4)放射科醫(yī)生的經驗亦會影響對對比劑外溢的判讀[7，17]。

本研究結果顯示，重度活動性消化道出血的CT陽性征象除被普遍認可的對比劑外溢以外，還有腸道腫瘤、腸道血管畸形、腸黏膜異常強化、腸憩室伴黏膜面異常強化。一方面，上述CT陽性征象與消化道出血的常見病因基本吻合[18]；另一方面，通過這些CT陽性征象區(qū)分出血病因能有效指導患者治療，不僅有助于選擇最佳的治療手段，還能對再出血風險進行預判，例如血管畸形和憩室的區(qū)分，二者再出血風險不同。

本研究93例患者中，超過50%的病例未發(fā)現(xiàn)對比劑外溢。若單以對比劑外溢作為CT診斷消化道出血的唯一陽性征象可能會漏診部分消化道出血患者，甚至耽誤患者治療。Sun等[12]研究中已提出將上述CT征象納入診斷消化道出血的陽性標準內，并初步得出擴大標準能明顯提高診斷效能的結論。筆者也認為可適當擴大重度活動性消化道出血CT陽性征象的標準，除對比劑外溢以外，腸道腫瘤或血管畸形、腸黏膜異常強化、腸憩室伴黏膜面異常強化亦可提示出血部位及病因，因此，可考慮將以上CT征象納入診斷消化道出血的陽性標準，但仍需要進行前瞻性研究對擴大陽性征象的診斷效能進行評估，方可在臨床上推廣和應用，這也是今后我們進一步研究的方向。

本研究主要有兩點不足：(1)僅分析了重度活動性消化道出血的CT征象，存在一定的選擇偏差，上述CT征象能否直接應用于所有消化道出血還有待進一步研究；(2)納入的93例患者中，食管、胃、直腸出血病例數較少，這可能是由于目前上述部位出血時仍首選內鏡檢查，導致接受CT檢查的病例相對較少，因而本研究對這些部位出血CT征象的歸納有限。

綜上所述，重度活動性消化道出血的CT陽性征象，除對比劑外溢以外，還包括腸道血管畸形、腸道腫瘤、腸黏膜異常強化及腸憩室伴黏膜面異常強化。在未發(fā)現(xiàn)明確的對比劑外溢時，若存在上述CT征象，亦可高度提示消化道出血部位及病因。

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通信作者：金征宇電話：010- 69155442，電子郵件：zhengyu_jin@126.com

中圖分類號:R814.42

文獻標志碼:A

文章編號：1000- 503X(2016)03- 0322- 05

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.014

Corresponding author：JIN Zheng-yuTel：010- 69155442，E-mail：zhengyu_jin@126.com

(收稿日期：2015- 06- 17)

Computed Tomography Signs for Active Severe Gastrointestinal Bleeding

ZHANG Gu-mu-yang，SUN Hao，XUE Hua-dan，LI Xiao-guang，JIN Zheng-yu

Department of Radiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ABSTRACT：ObjectiveTo summarize the positive signs on multi-detector CT angiography (CTA) for active severe gastrointestinal bleeding (GIB).MethodsWe retrospectively evaluated the clinical records and CT images of 93 patients with active severe GIB confirmed by digital subtraction angiography (DSA)，endoscopy or surgery. The positive CT signs indicating the locations and causes of the bleeding were recorded. ResultsIntraluminal extravasation of contrast material was identified in 44 cases (47.3%)，vascular malformation was found in 22 cases (23.7%)，gastrointestinal tumor was detected in 18 cases (19.4%)，focal or segmental abnormal bowel mucosal enhancement was present in 7 cases (7.5%)，and diverticulum with abnormal enhancement was found in 2 cases (2.2%). ConclusionPositive signs for active severe GIB on CT are diverse and thus should be carefully interpreted in clinical setting.

Key words：multi-detector CT；active severe gastrointestinal bleeding；positive signs