張緒斌 張 龍 李 超 云得才 趙 明（解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

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聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘治療股骨頸基底部骨折

張緒斌 張 龍 李 超 云得才 趙 明
（解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

【摘要】目的 探討聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）治療股骨頸基底部骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2009年10月至2014年12月，本院采用聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）內(nèi)固定治療的股骨頸基底部骨折患者23例，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合情況；術(shù)后定期復(fù)查評(píng)估骨折愈合情況并記錄相關(guān)并發(fā)癥；臨床療效評(píng)價(jià)參照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 23例患者均獲得隨訪，平均隨訪15.6個(gè)月；平均手術(shù)時(shí)間76.7 min；術(shù)中出血量平均158.2 mL ；骨折愈合時(shí)間平均16.3周 ；Harris評(píng)分平均89.2分，優(yōu)8例，良13例，可2例。結(jié)論 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）治療股骨頸基底部骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)固定；股骨頸骨折；基底部骨折；髓內(nèi)釘

髖部骨折是老年人致死致殘的主要疾病，創(chuàng)傷本身及長(zhǎng)期制動(dòng)可能導(dǎo)致肌肉萎縮、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，不但經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，也影響了患者的生活質(zhì)量。因此，骨折患者都積極要求手術(shù)治療。股骨頸基底部骨折是一種特殊類(lèi)型的髖部骨折，其骨折線介于股骨頸基底部與及轉(zhuǎn)子之間，屬于關(guān)節(jié)囊外不穩(wěn)定性骨折［1-2］，對(duì)應(yīng)AO骨折分型31-B2.1型［3］。目前此類(lèi)骨折的固定方式多種多樣，而其最佳內(nèi)固定方式尚無(wú)定論［4］。本院骨科自2009年10月至2014年12月，采用聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）治療股骨頸基底部骨折共23例，現(xiàn)對(duì)其臨床療效進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2009年10月至2014年12月在解放軍第二五一醫(yī)院骨科接受聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）內(nèi)固定治療的股骨頸基底部骨折患者。本研究排除術(shù)前存在下肢活動(dòng)受限者及合并同側(cè)股骨干或轉(zhuǎn)子間骨折的病例。最終納入研究的股骨頸基底部骨折患者23例，其中男19例，女4例；年齡21～73歲，平均（50.6±4.9）歲。受傷機(jī)制：交通意外傷12例，高處墜落傷9例，軍事訓(xùn)練傷2例。伴發(fā)其他部位骨折7例，合并高血壓3例，糖尿病1例，術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科治療控制平穩(wěn)。術(shù)前等待時(shí)間2～19 d，平均6.2 d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院完善髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，必要時(shí)行髖關(guān)節(jié)三維CT檢查，明確骨折類(lèi)型及移位情況；根據(jù) 《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》進(jìn)行術(shù)前危險(xiǎn)分度評(píng)估，術(shù)前1日行雙下肢血管彩超檢查。術(shù)前常規(guī)行皮膚牽引。

1.2.2 手術(shù)方法：硬膜外麻醉后取平臥位，牽引床牽引復(fù)位骨折，C形臂透視良好，于股骨大轉(zhuǎn)子間部偏內(nèi)側(cè)為入釘點(diǎn)經(jīng)皮置入導(dǎo)針，透視下調(diào)整導(dǎo)針位置良好后，于股骨大轉(zhuǎn)子間向近端做5 cm的切口，置入工作通道，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后置入InterTAN主釘，C形臂透視下調(diào)整主釘深度及前傾角，使用側(cè)方組件導(dǎo)向器置入導(dǎo)針，且螺釘位置以頂尖距TAD＜25 mm，然后將加壓螺釘開(kāi)口鉆沿導(dǎo)針?lè)较蜚@入開(kāi)口，加壓效果滿意后，鎖定主釘近端的空心穩(wěn)定螺釘，主釘遠(yuǎn)端使用盲鎖技術(shù)透視下置入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后12 h開(kāi)始皮下注射低分子量肝素5000 U/d。麻醉清醒后即開(kāi)始進(jìn)行等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后1 d后鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢屈髖屈膝活動(dòng)，術(shù)后3 d視患者疼痛耐受情況逐步患肢不負(fù)重扶拐行走，術(shù)后2周開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉。術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況開(kāi)始逐步負(fù)重鍛煉。

1.2.4 觀察指標(biāo)及隨訪：觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合情況。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及以后每年來(lái)院復(fù)查1次，常規(guī)拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；臨床療效評(píng)價(jià)按照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差≤69分［5］。

2 結(jié) 果

手術(shù)切口全部一期愈合。手術(shù)時(shí)間55～105 min，平均76.7 min；術(shù)中出血量平均100～300 mL，平均158.2 mL?；颊唠S訪時(shí)間6～27個(gè)月，平均隨訪15.6個(gè)月。骨折愈合時(shí)間12～22周，平均16.3周；Harris評(píng)分平均89.2分：優(yōu)8例，良13例，可2例，優(yōu)良率為91.3%。所有患者術(shù)后恢復(fù)日常工作和生活，無(wú)股骨頭壞死，無(wú)髓內(nèi)釘斷裂等并發(fā)癥，典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 InterTAN髓內(nèi)釘治療股骨頸基底部骨折的典型病例

3 討 論

髖部骨折最常見(jiàn)的類(lèi)型是股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折，二者的治療原則及方式存在很大差異，因此各種骨科經(jīng)典著作都設(shè)獨(dú)立章節(jié)專(zhuān)門(mén)闡述。作為一種特殊類(lèi)型的髖部骨折，股骨頸基底部骨折約占髖部骨折的1.8%～4.1%［2，6］，骨折線介于股骨頸基底部與及轉(zhuǎn)子之間，通常將其歸為股骨頸骨折，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響不大，造成股骨頭壞死的危險(xiǎn)性較股骨頸骨折小［1-3］。按照AO/OTA骨折分型，基底型骨折對(duì)應(yīng)31-B2.1型，屬于不穩(wěn)定骨折［3］。在治療原則方面，有些學(xué)者傾向于參照股骨頸骨折［7-8］，另一些學(xué)者建議參照轉(zhuǎn)子間骨折［2］，但是其最佳固定方式目前尚未有定論［1，9-10］。然而，無(wú)論采用何種方式固定骨折，早期良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定才是治療成功的關(guān)鍵。

目前，多數(shù)學(xué)者建議對(duì)于基底型骨折的內(nèi)固定原則應(yīng)該參照轉(zhuǎn)子間骨折［2］。以滑動(dòng)髖螺釘（DHS）為代表的側(cè)方釘板系統(tǒng)是治療轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典固定方法，因此DHS也被用于治療基底型骨折。生物力學(xué)研究表明，滑動(dòng)髖螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度優(yōu)于空心拉力螺釘［9］。臨床研究也證實(shí)滑動(dòng)髖螺釘（DHS）治療股骨頸基底部骨折效果可靠［3-4］。但滑動(dòng)髖螺釘（DHS）也存在一些不足：①股骨頸壓縮造成肢體短縮；②對(duì)于不穩(wěn)定骨折的失敗率較高，易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位及髖內(nèi)翻畸形；③手術(shù)創(chuàng)傷較大，且不宜早期負(fù)重。有研究顯示，對(duì)于股骨頸基底部骨折，DHS比髓內(nèi)釘更易塌陷；小轉(zhuǎn)子完整時(shí)，其塌陷是髓內(nèi)釘?shù)?0倍多；小轉(zhuǎn)子完全移位時(shí)，DHS相對(duì)短縮是髓內(nèi)釘?shù)?倍。與股骨轉(zhuǎn)子間骨折相比，應(yīng)用DHS治療股骨頸基底部骨折更易引起塌陷，但是內(nèi)固定失敗率較低［4］。

近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者推薦對(duì)不穩(wěn)定性股骨近端骨折采用髓內(nèi)固定方式。髓內(nèi)固定應(yīng)力的軸心比DHS等髓外固定內(nèi)移，負(fù)荷傳導(dǎo)為內(nèi)膨脹擠壓式，理論上可提高骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）是Smith&Nephew公司設(shè)計(jì)的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其設(shè)計(jì)特點(diǎn)如下：①主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設(shè)計(jì)，可增強(qiáng)穩(wěn)定性；②主釘近端具有4°外翻角提供大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)微創(chuàng)入路；③獨(dú)創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘是革命性的創(chuàng)新，提供了獨(dú)特的術(shù)中直線性加壓及更穩(wěn)定的把持力，組合釘?shù)慕g鎖螺紋有效地防止了負(fù)重產(chǎn)生的雙釘“Z-效應(yīng)”；④主釘近端預(yù)先置入的空心穩(wěn)定螺釘，可以在必要時(shí)鎖緊以消除術(shù)后聯(lián)合釘?shù)倪^(guò)多滑動(dòng)；因此，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）對(duì)于不穩(wěn)定的股骨頸基底部骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本研究回顧性分析了2009年10月至2014年12月在本院骨科接受聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）內(nèi)固定治療的股骨頸基底部骨折病例，手術(shù)操作與治療轉(zhuǎn)子間骨折類(lèi)似。研究證實(shí)，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）固定手術(shù)操作時(shí)間短，骨折愈合快。Hu報(bào)道了32例股骨頸基底部骨折，采用PFNA髓內(nèi)固定，術(shù)后2年Harris評(píng)分86.5分，僅有3例出現(xiàn)輕度內(nèi)翻畸形，無(wú)并發(fā)癥。資料顯示髓內(nèi)釘固定比DHS更易發(fā)生內(nèi)翻，然而本研究中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻畸形及股骨頭壞死等并發(fā)癥?？傮w而言，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTAN）系統(tǒng)治療股骨頸基底部骨折效果滿意，可以作為股骨頸基底部骨折的一個(gè)治療選擇。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）16-0155-02