王瑞永　陳金良　孫麗萍　李偉志

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·論著·

超前鎮(zhèn)痛在下頜第二磨牙拔除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

王瑞永陳金良孫麗萍李偉志

100080北京市海淀醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)

【摘要】目的探討洛索洛芬鈉超前鎮(zhèn)痛在下頜第二磨牙拔除術(shù)中的麻醉效果。方法將需要拔除的76顆下頜第二磨牙隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組38顆，試驗(yàn)組術(shù)前給予洛索洛芬鈉片口服給予超前鎮(zhèn)痛，對(duì)照組術(shù)前給予維生素C片，2組分別在必蘭局部浸潤(rùn)麻醉下行下頜第二磨牙拔除術(shù)，觀察麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果試驗(yàn)組的麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組的麻醉效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后30 min、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天的鎮(zhèn)痛滿意度均相應(yīng)高于對(duì)照組的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論洛索洛芬鈉超前鎮(zhèn)痛用于下頜第二磨牙拔除術(shù)，不但可以拔牙術(shù)中的麻醉效果，還可提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。

【關(guān)鍵詞】超前鎮(zhèn)痛；洛索洛芬鈉；下頜第二磨牙

下頜第二磨牙位于下頜牙列的后部，常由于局部窩溝較深、刷牙不便利而易在合面或頰側(cè)窩溝處積聚食物殘?jiān)鼘?dǎo)致齲壞[1]。同時(shí)下頜第三磨牙由于在人類的進(jìn)化過程中，牙量和骨量的不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致下頜第三磨牙常沒有足夠的間隙容納其萌出，不能與下頜第二磨牙形成正常的鄰接點(diǎn)，從而導(dǎo)致局部發(fā)生食物嵌塞，又加上其位于下頜牙列后部，極不易清潔干凈，導(dǎo)致下頜第二磨牙齲壞[2-6]。下頜第二磨牙齲壞后由于其位置較深，不易被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致牙髓炎或是根尖周炎，進(jìn)而形成殘冠或是殘根，不易保留而被拔除。下頜第二磨牙位于下頜后部、位置較深、頰側(cè)和舌側(cè)骨皮質(zhì)相對(duì)較厚等原因，在下頜第二磨牙拔除過程中局部浸潤(rùn)麻醉效果有時(shí)并不是很理想。本文旨在觀察洛索洛芬鈉超前鎮(zhèn)痛在下頜第二磨牙拔除術(shù)中的麻醉效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月至2016年4月來我院口腔科門診就診，要求拔除下頜第二磨牙患者68例，共76顆患牙為研究對(duì)象。其中男29例，女39例；年齡36～65歲，平均年齡42.50歲。所有患者全身狀況正常；無疼痛判斷障礙；無酰胺類麻醉劑過敏史及亞硫酸鹽過敏史；無懷孕或可能妊娠的女性；無活動(dòng)性消化性潰瘍/出血；無消化性潰瘍(出血)既往史；無血液異?；蚣韧?；無肝損壞或既往史；無腎損壞或既往史；無高血壓和(或)心力衰竭病史；無過敏癥既往史；無服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應(yīng)；無支氣管哮喘病史；無潰瘍性結(jié)腸炎；無克隆氏病等?；颊咝g(shù)前均簽署拔牙知情同意書。按患者就診時(shí)間順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。2組一般資料有可比性。

1.2藥物必蘭為阿替卡因腎上腺素注射液的商品名，劑量為1.7 ml/支，為復(fù)方制劑，其中有效成分是4%的鹽酸阿替卡因(Articaine),含1∶100 000腎上腺素(法國(guó)碧蘭公司生產(chǎn))，采用卡局芯劑型及配套注射器及一次性注射針頭。洛索洛芬鈉片的活性成分為洛索洛芬鈉，60 mg/片(第一三共制藥上海有限公司)。

1.3麻醉方法本研究采用雙盲法，患者和評(píng)價(jià)醫(yī)生均無法獲知患者所用的藥物。所有患者術(shù)前拍攝X線片確診，臨床檢查患牙無明顯炎癥，同時(shí)避免患者空腹，并保持良好精神狀態(tài)。2組均在拔牙術(shù)前30 min分別口服洛索洛芬鈉片1片(60 mg)和維生素C 1片(100 mg)。常規(guī)局部消毒后，采用配套彈夾式加壓注射器和一次性配套短針頭，按照藥品說明書的注射要求，分別在下頜第二磨牙的頰側(cè)和舌側(cè)黏膜下行局部浸潤(rùn)麻醉，共注射必蘭1.7 ml左右。等待3～5 min后開始進(jìn)行下頜第二磨牙拔除手術(shù)。分別根據(jù)患牙臨床情況行牙鉗拔除術(shù)或是高速手機(jī)分根后增隙、牙挺和牙鉗聯(lián)合拔除術(shù)。對(duì)于麻醉效果差者根據(jù)具體情況追加鹽酸利多卡因下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次性阻滯麻醉。術(shù)后清理創(chuàng)口，完全清除牙齒殘片，視情況酌情縫合拔牙創(chuàng)口。術(shù)后觀察患者30 min，并給予抗生素口服。試驗(yàn)組術(shù)后繼續(xù)口服洛索洛芬鈉片60 mg，2次/d，對(duì)照組繼續(xù)服用維生素C 100 mg，2次/d，2組均在術(shù)后第3天停止服用。術(shù)后即刻分別讓患者和手術(shù)醫(yī)師評(píng)定必蘭浸潤(rùn)麻醉后的麻醉效果；術(shù)后評(píng)定患者術(shù)后30 min 和3 d內(nèi)的鎮(zhèn)痛滿意度。所有麻醉效果醫(yī)生評(píng)價(jià)均由同一名醫(yī)生完成。

1.4麻醉效果評(píng)價(jià)

1.4.1麻醉效果:由患者和醫(yī)生共同評(píng)定?；颊呗樽硇Чu(píng)定采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)，將疼痛分為0～10整數(shù)段標(biāo)尺，由受試者根據(jù)主觀感受在標(biāo)尺上打分。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛,患者能忍受；4～7分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈難以忍受[7]。醫(yī)生評(píng)價(jià)參考牙科恐懼癥的量化標(biāo)準(zhǔn)，按照拔牙術(shù)中醫(yī)生觀察和詢問患者感覺情況進(jìn)行評(píng)級(jí)，分為4個(gè)等級(jí)。麻醉完全：患者無疼痛感，無痛苦表情；麻醉良好：患者有輕微不適感，但治療可順利進(jìn)行；麻醉有效：患者感覺疼痛，有痛苦表情，但可以忍受，治療繼續(xù)進(jìn)行；麻醉失?。夯颊吒杏X劇烈疼痛，無法忍受。其中麻醉完全、麻醉良好和麻醉有效均表示麻醉有效。分別在術(shù)后即刻和術(shù)后第3天復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)定并記錄。麻醉效果綜合評(píng)價(jià)是綜合前兩項(xiàng)指標(biāo)，下頜第二磨牙拔除全過程麻醉效果分為4級(jí)。麻醉完全：拔牙術(shù)中患者和醫(yī)生評(píng)估為無痛和麻醉完全；麻醉良好：拔牙術(shù)中患者和醫(yī)生最差的評(píng)價(jià)為輕度疼痛或麻醉良好；麻醉有效：拔牙術(shù)中患者和醫(yī)生最差的評(píng)價(jià)為中度疼痛或麻醉有效；麻醉失?。喊窝佬g(shù)中患者和醫(yī)生的評(píng)價(jià)為重度疼痛或麻醉失敗[8]。

1.4.2術(shù)后3 d內(nèi)鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查(Satisfactory degree,SD)：同樣采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，分為0～10整數(shù)段標(biāo)尺，由受試者根據(jù)主觀感受在標(biāo)尺上打分。0分為最不滿意； 10分為完全滿意。由患者在術(shù)后30 min及在每日的臨睡前進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后第3天復(fù)查時(shí)將評(píng)分結(jié)果交給醫(yī)師。

2結(jié)果

2.1試驗(yàn)組與對(duì)照組麻醉效果比較試驗(yàn)組的麻醉效果有效率為92.11%，對(duì)照組的麻醉效果有效率為73.68%。試驗(yàn)組的麻醉效果有效率顯著高于對(duì)照組的麻醉效果有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　試驗(yàn)組和對(duì)照組麻醉效果比較　n=38,顆(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2試驗(yàn)組與對(duì)照組鎮(zhèn)痛滿意度比較試驗(yàn)組術(shù)后30 min、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天的鎮(zhèn)痛滿意度均相應(yīng)高于對(duì)照組的鎮(zhèn)痛滿意度，且差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3討論

疼痛是指在人身體內(nèi)一種現(xiàn)存的或潛在的組織損傷，使人體出現(xiàn)不愉快的感覺和情緒上的影響，是身體對(duì)不利刺激的一種保護(hù)性防御措施[9]。世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)認(rèn)為：“疼痛是組織損傷會(huì)潛在的組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)”。而中華醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為：“疼痛是病理生理、心理、文化修養(yǎng)和生活環(huán)境等諸多因素，通過神經(jīng)中樞對(duì)這些信息的調(diào)整和處理，最終得出的主觀感受”[10]。超前鎮(zhèn)痛是指術(shù)前即對(duì)傷害性感受加以阻滯而達(dá)到術(shù)后止痛或減輕疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的。

表2　試驗(yàn)組和對(duì)照組鎮(zhèn)痛滿意度比較　n=38，分，±s

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

必蘭具有浸潤(rùn)性強(qiáng)、麻醉起效快、用量少、毒性低、過敏反應(yīng)少、出血量少、麻醉持續(xù)時(shí)間適宜、對(duì)血壓和心率影響小、臨床使用方便等諸多優(yōu)點(diǎn)[11,12]。洛索洛芬鈉具有強(qiáng)效均衡的鎮(zhèn)痛、解熱、消炎的作用，且起效迅速、作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少，尤其是有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。洛索洛芬鈉應(yīng)用范圍廣泛，可用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、手術(shù)后或外傷及拔牙后的鎮(zhèn)痛消炎、急性上呼吸道炎癥的解熱鎮(zhèn)痛等[13,14]。

根據(jù)超前鎮(zhèn)痛的理論，下頜第二磨牙拔除術(shù)所導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛大致分為兩個(gè)方面：(1)拔牙術(shù)中拔牙鉗拔除牙齒時(shí)或是器械增隙時(shí)引起的骨創(chuàng)傷引起傷害性刺激導(dǎo)致的疼痛；(2)拔牙術(shù)后繼發(fā)性的炎性反應(yīng)，由創(chuàng)傷導(dǎo)致的化學(xué)物質(zhì)的釋放，所引起的術(shù)后疼痛。洛索洛芬鈉是一種前體型非甾體類抗炎藥，口服后經(jīng)消化道吸收入血，在肝臟轉(zhuǎn)化為有生物活性的反式醇，通過抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素而起到較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛消炎作用[15]。在本研究中，使用洛索洛芬鈉的超前鎮(zhèn)痛組的麻醉效果顯著高于對(duì)照組的麻醉效果，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明在下頜第二磨牙拔除術(shù)中，使用洛索洛芬鈉進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，可以提高必蘭局部浸潤(rùn)麻醉下的鎮(zhèn)痛效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，智齒拔除術(shù)的圍手術(shù)期給予超前鎮(zhèn)痛措施，不但可最大程度減輕患者的疼痛感，還有助于改善其焦慮心理，有利于患者的身心健康[16,17]。

本研究中，試驗(yàn)組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度在術(shù)后30 min、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天等均高于對(duì)照組患者的鎮(zhèn)痛滿意度，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。洛索洛芬鈉安全性相對(duì)較好，常見不良反應(yīng)主要有消化道反應(yīng)、腎功能不全、肝酶升高、過敏反應(yīng)、嗜睡和頭痛、血細(xì)胞減少、哮喘和間質(zhì)性肺炎等[18]。近年來有報(bào)道使用洛索洛芬鈉片可導(dǎo)致血壓升高、誘發(fā)哮喘、肌紅蛋白升高、腎功能衰竭、眩暈、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)[19-24]。在臨床使用過程中，要注意一下幾點(diǎn)：(1)妊娠晚期女性嚴(yán)禁使用該藥，因?yàn)橛袌?bào)道在妊娠晚期的大鼠實(shí)驗(yàn)過程中該藥有收縮胎仔動(dòng)脈導(dǎo)管的作用；(2)哺乳期女性應(yīng)避免使用該藥，在大鼠實(shí)驗(yàn)中該藥有乳汁吸收的情況；(3)兒童不推薦使用該藥，因?yàn)樯胁荒艽_立早產(chǎn)兒、新生兒、乳兒或幼兒的用藥安全性；(4)避免與其他非甾體類抗炎藥合并使用，因?yàn)槁逅髀宸意c與其他非甾體類抗炎藥合并使用有可能導(dǎo)致嚴(yán)重、致命的消化道出血、潰瘍和穿孔，尤其是老年合并用藥時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)的頻率更高；(5)高齡患者要慎重使用該藥，由于高齡患者使用該藥的不良反應(yīng)增加，在高齡患者使用該藥的過程中，建議先從小劑量開始，并在用藥過程中嚴(yán)密觀察用藥的全身情況；(6)同時(shí)該藥與多種藥物同時(shí)使用時(shí)，要特別注意藥物相互作用的影響。如該藥與雙氯芬酸鈉緩釋片合用時(shí)有不良的相互作用，建議單用雙氯芬酸鈉緩釋片或洛索洛芬鈉片；與磺酰脲類降糖藥(如甲苯磺丁脲等)同時(shí)使用時(shí)，因該藥的蛋白結(jié)合率高，在與蛋白結(jié)合率高的藥物同時(shí)使用時(shí)會(huì)顯著增加合用藥物在血液中的活性成分，使合用藥物的作用顯著增加，因此該兩藥物同時(shí)使用可增加甲苯磺丁脲的降糖作用，臨床上應(yīng)酌情減少甲苯磺丁脲的使用量；與噻嗪類利尿藥同時(shí)使用時(shí)，有可能降低噻嗪類利尿藥的降壓和利尿作用；與香豆素類抗凝血?jiǎng)?如法華林等)同時(shí)使用時(shí)，因?yàn)槁逅髀宸意c有抑制前列腺素合成的作用，相應(yīng)也就抑制血小板聚集，降低血液凝固，與法華林有疊加的抗凝血作用，在臨床使用時(shí)應(yīng)酌情減少使用劑量；該藥與鋰制劑(如碳酸鋰等)同時(shí)使用時(shí)，因洛索洛芬鈉片可抑制腎臟的前列腺素的合成，而減少碳酸鋰的腎排泄，可使血液中鋰離子的濃度增加，引起鋰中毒，臨床在合并使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血液中鋰離子的濃度，必要時(shí)應(yīng)減少用量；與新喹諾酮類抗菌藥物(如伊諾沙星等)同時(shí)使用時(shí)，因?yàn)樾锣Z酮類抗菌藥物可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)與受體結(jié)合，誘發(fā)痙攣，而洛索洛芬鈉可增強(qiáng)新喹諾酮類抗菌藥物的抑制作用，從而有可能增加新喹諾酮類抗菌藥物的誘發(fā)痙攣?zhàn)饔肹25]。

綜上所述，洛索洛芬鈉超前鎮(zhèn)痛彌補(bǔ)了必蘭局部浸潤(rùn)麻醉在拔除下頜第二磨牙手術(shù)中麻醉效果有時(shí)不佳的缺點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但在臨床使用中，要嚴(yán)格掌握洛索洛芬鈉使用的適應(yīng)證和禁忌證，用藥前仔細(xì)詢問病史，告知可能發(fā)生的不良反應(yīng)，用藥過程中密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并及時(shí)積極對(duì)癥處理，以防發(fā)生嚴(yán)重后果，保證用藥安全。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.040

【中圖分類號(hào)】R 782.11

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2212-03

(收稿日期：2016-02-15)