米麗麗　王云平　顧瀟　王弘　陳曉娜

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·護理研究·

食管賁門癌術后腸內營養(yǎng)及其營養(yǎng)管不同護理方法的應用效果

米麗麗王云平顧瀟王弘陳曉娜

050011石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科

【摘要】目的分析食管及賁門癌患者術后何時開始腸內營養(yǎng)及十二指腸營養(yǎng)管兩種不同的固定方法的應用效果，尋找最好的固定方法。方法在我院胸外科行食管、賁門癌手術患者628例隨機分為研究組和對照組，每組314例分別于術后8、24 h開始腸內營養(yǎng)的對患者的影響進行觀察。其術后十二指腸營養(yǎng)管分別采用“Y”形寬膠布固定法及改良固定法，統(tǒng)計發(fā)生非計劃性脫管及原因和患者滿意度。結果研究組腸蠕動恢復時間、肛門首次排氣時間均明顯早于對照組(P<0.05)，檢測2組血紅蛋白(Hb)、谷丙轉氨酸(AST)、谷草轉氨酶(ALT)、肌酐、血漿白蛋白、前蛋白，但2組術后7 d白蛋白水平、前白蛋白水平、Hb、肌酐、AST和ALT比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組脫管、水泡破損、皮膚發(fā)紅發(fā)生率低于對照組，總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論食管賁門癌術后8 h開始給予腸內營養(yǎng)效果良好，十二指腸營養(yǎng)管改良固定法方法簡單易學，患者舒適，滿意度提高。

【關鍵詞】腸內營養(yǎng)； 十二指腸營養(yǎng)管；非計劃性拔管；護理管理

文獻報道及早給予腸內營養(yǎng)能降低多種疾病重癥及術后患者并發(fā)癥如減少吻合口瘺的發(fā)生及改善患者營養(yǎng)及免疫功能狀況[1-6]。食管、賁門癌是胸外科常見疾病，手術治療是其最有效的手段。但由于患者多為老年，手術創(chuàng)傷大及禁食等原因，術后易導致吻合口瘺、肺部感染及肺不張等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，因此患者的術后營養(yǎng)治療顯得尤為重要[7]。近年來，在食管賁門癌外科治療早期腸內營養(yǎng)的應用越來越廣泛，它不但克服了靜脈營養(yǎng)的不足，使患者的營養(yǎng)狀況好轉，而且可使術后腸道功能的恢復時間縮短，患者的住院天數(shù)減少，降低醫(yī)療費用，在手術治療中可起到重要作用[8]。腸內營養(yǎng)使用方法簡便、效果良好并且經(jīng)濟安全。及早給予腸內營養(yǎng)治療不但提供營養(yǎng)，而且能促進腸黏膜上皮生長及胃腸激素的釋放，維護腸黏膜屏障功能，使腸源性感染的減少，加速胃腸功能的恢復[9]。但對于患者術后開始時間腸內營養(yǎng)文獻報道并不一致，而且十二指腸營養(yǎng)管往往帶管時間長，如何防止管道非計劃性滑脫及減輕患者的不良刺激尤其重要。本研究前瞻性對食管賁門癌患者術后早期腸內營養(yǎng)進行觀察并對如何防止管道非計劃性滑脫的方法進行比較，發(fā)現(xiàn)其優(yōu)缺點，為臨床應用推廣提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013至2015在我院胸外科行食管、賁門癌手術患者628例，完整記錄臨床資料。將628例患者應用隨機數(shù)字表方法分為對照組和研究組，每組314例。對照組中，男238例，女76例;平均年齡(62±10)歲；食管癌218例，賁門癌96例。研究組中，男224例，女90例;平均年齡(63±9)歲；食管癌256例，賁門癌58例。2組患者的性別比、年齡及入院診斷比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

1．2方法

1.2.1對照組和研究組均采用腸內營養(yǎng)支持：在手術前置入胃管,營養(yǎng)管于手術中經(jīng)患者同一鼻腔中插入到達空腸腔內,十二指腸懸韌帶以下約20 cm。術后胃腸減壓引流無明顯出血征象后，對照組于術后24 h，研究組在術后8 h開始通過營養(yǎng)管注入腸內營養(yǎng)乳劑TPF-T(華瑞制藥有限公司生產(chǎn))500 ml/d,并同時通過營養(yǎng)管灌注流汁飲食200 ml/d并逐漸增至2 500 ml/d,包括小米粥、魚或肉湯、雞蛋羹、水果汁以及紅棗湯等, 早期灌注素食然后使用葷素食搭配；術后8 d 拔除胃管, 并開始經(jīng)口進流質飲食,并依據(jù)經(jīng)口進食量的增加逐步減少腸內營養(yǎng)乳劑,術后15 d如患者無發(fā)熱、血常規(guī)正常而且胸片顯示胸腔無異?？砂纬隣I養(yǎng)管。

1.2.2管道固定的方法：為了避免對影響試驗結果造成影響，其操作有均固定一組護士完成，并在研究開始前對其進行兩種固定方法的培訓，對患者進行的健康宣教。對照組及研究組患者均留置十二指腸營養(yǎng)管。對照組采用“Y”形寬膠布固定法，將備好的寬膠布1/2縱向撕開成“Y”型，整端從鼻根部至鼻尖粘貼于鼻梁上，撕開端的2條膠布分別按順時針及逆時針方向向下螺旋繞貼于十二指腸營養(yǎng)管上，再用條形膠布將十二指腸營養(yǎng)管遠端固定耳垂。每天更換膠布，對于由于鼻部分泌物和(或)汗液影響了膠布和皮膚的黏附性和面部的美觀者立即更換。試驗組應用改良固定法，十二指腸營養(yǎng)管置入深度處先用約1 cm寬膠布繞管兩周，取1根長約100 cm的棉線繩在十二指腸營養(yǎng)管置入深度(膠布遠端)系一死結(松緊度以不影響十二指腸營養(yǎng)管腔直徑，也不會引起十二指腸營養(yǎng)管的滑脫)，然后在患者枕后固定(松緊度以能放入一只鉛筆松緊度為宜)。護理方法：每日協(xié)助患者洗臉，進行常規(guī)口腔護理2次/d，面部污垢或者出汗時及時清潔，每班觀察十二指腸營養(yǎng)管置入深度及固定，防止牽拉滑脫，若有脫出者及時處理。

1.2.3觀察指標：術后給予常規(guī)血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)護。并觀察腸蠕動恢復、首次肛門排氣及排便時間、腹部不適及體重減輕情況。術后7 d查血常規(guī)、肝腎功能等臨床生化指標并對血紅蛋白(Hb)、丙氨酸氨基轉移酶(AST)、天冬氨酸氨基轉移酶(ALT)、肌酐、血漿白蛋白、前白蛋白進行比較。并對于2組患者的意外脫管、 固定處皮膚受損情況、患者滿意度情況進行比較。以十二指腸營養(yǎng)管脫出15 cm以上或完全脫出者判斷為脫管。患者固定處皮膚出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水泡、皮膚破損為皮膚受損?；颊邼M意度采用調查問卷(分為非常滿意、 較滿意、 滿意和不滿意)讓患者進行自我測評。

2結果

2.12組患者術后腸胃蠕動恢復時間、體重及營養(yǎng)支持費用比較研究組的腸蠕動恢復時間、肛門首次排氣時間均明顯早于對照組(P<0.05)，研究組腹部不適發(fā)生率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后7 d體重減輕差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者術后腸胃蠕動恢復時間、體重及營養(yǎng)支持費用　n=314

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組術后7 d部分生化指標比較患者術后7 d AST、ALT、Hb、肌酐、血漿白蛋白及前白蛋白含量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別AST(U/L)ALT(U/L)Hb(g/L)肌酐(μmol/L)血漿白蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)對照組37±433±6130±1368±1036±5277±25研究組36±437±5130±1369±1137±4312±26

2.32組十二指腸營養(yǎng)管固定效果比較感覺不適感覺不舒適自行拔出16例，呃逆嘔吐將營養(yǎng)管嘔出6例，不慎拔出23例，固定管道不牢自行滑脫7例。見表3。

表3　2組患者十二指腸營養(yǎng)管固定效果比較　n=314，例(%)

2.42組滿意度比較患者自測滿意度調查表結果顯示研究組非常滿意患者較多，其研究組總滿意度(總滿意度=非常滿意+較滿意+滿意/總例數(shù))較對照組明顯提高(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者滿意度比較　n=314，例

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

食管及賁門癌在臨床上常見并在50～70歲多發(fā)[10],其表現(xiàn)為下咽時胸骨后疼痛或悶脹不適感及進行性吞咽困難；在中晚期可出現(xiàn)脫水、消瘦及貧血體征[11]；手術治療是臨床治療手段，若能夠早期手術治療,5年生存率可高達90%以上[12]。由于術前進食障礙和疾病本身及手術消耗性, 使患者處于負氮平衡狀態(tài)[13]。以往認為需要腸胃功能恢復后即肛門排氣后(一般術后3 d左右)才進食進行腸內營養(yǎng)支持。文獻報道術后胃腸亞甲藍吸收量呈先下降后上升趨勢，在無外源干預下，胃腸道腫瘤患者術后12 h小腸吸收功能基本恢復至術前，0～6 h患者腸道功能恢復顯著[14]。腸內營養(yǎng)營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收和利用,符合生理特點,且方便,費用低廉,對維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性有很大幫助。目前術后腸內營養(yǎng)在何時開始的爭論最大[15，16]。本研究分別對分術后8、24 h開始早期腸內營養(yǎng)進行了對比研究，以評價其對患者預后影響。研究組的腸蠕動恢復時間、肛門首次排氣時間均明顯早于對照組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，研究組共發(fā)生腹部不適發(fā)生率高于，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組在術后7 d體重減輕差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者術后7 d AST、ALT、Hb、肌酐、血漿白蛋白及前白蛋白含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示術后8 h開始腸內營養(yǎng)支持是可行的，有利于患者腸道整體功能恢復。

但由于術后帶管時間延長，可出現(xiàn)少量非計劃性脫管，對臨床治療效果產(chǎn)生嚴重影響，因此臨床上做好非計劃性脫管的預防就顯得非常重要。對脫管原因分析顯示:(1)在十二指腸營養(yǎng)管持續(xù)放置期間有鼻咽部異物刺激不適和及鼻咽部疼痛感覺感覺，可出現(xiàn)刺激性咳嗽，手術后可因咳嗽引起傷口的疼痛加重，甚至不能忍受而拔出十二指腸營養(yǎng)管。食管、賁門癌患者術后長時間放置十二指腸營養(yǎng)管刺激胃腸黏膜等原因，還可出現(xiàn)胃部不適如疼痛灼燒感等而拔出十二指腸營養(yǎng)管。部分老年患者對術后可出現(xiàn)短暫的意識朦朧狀態(tài)，對異物敏感性高，性格固執(zhí)而缺乏適應性等均易導致脫管意外。(2)在治療過程中患者因各種原因如麻醉、術中臟器受到牽拉以及術后各種藥療產(chǎn)生副作用，可出現(xiàn)惡心、呃逆、嘔吐等，可將十二指腸營養(yǎng)管嘔出。(3)術后患者由于麻醉后清醒不佳或意識模糊，約束肢體不良，對治療與護理配合欠佳，極易將十二指腸營養(yǎng)管拔出。非計劃性脫管多在夜間發(fā)生，因迷走神經(jīng)在夜間的興奮性高，容易引起煩躁和幻覺，且患者多數(shù)在睡眠狀態(tài)中將十二指腸營養(yǎng)管無意識地拔除，清醒后不能回憶起其所做拔管行為。在恢復期的患者自覺病情明顯好轉，對管道固定放松了必要的關注，被動或主動在活動時未注意各管道不慎將其拔出。(4)由于膠布粘貼時間較長，在其粘貼處的鼻面部可出現(xiàn)汗?jié)n和或油脂浸潤，或者使用的膠布過窄而短，造成其粘性減弱固定不良，而護理人員在查房時又沒能盡早發(fā)現(xiàn)和處理而造成十二指腸營養(yǎng)管的脫出，或由于與其并行合并存在的胃腸減壓管負壓器的突然意外墜落，造成重力牽拉也可造成十二指腸營養(yǎng)管脫出。(5)十二指腸營養(yǎng)管在置管前，責任護士向患者及家屬講解置管意義及意外脫管的危害不詳細，做心理干預欠佳，造成患者和家屬不夠重視，引起緊張心理，不能很好的配合治療。家屬更換頻繁，家屬間未做好交接班，對管道留置目的和意外拔管的危害不熟知。因傳統(tǒng)固定法膠布的使用可隨時間的延長, 固定處分泌汗油脂的影響, 減弱了其黏度, 特別在臉頰處更是難以粘貼膠布, 經(jīng)常因膠布黏性減弱甚至喪失失去固定作用而脫落。 特別在夏季時常常一日須多次更換膠布固定才能保持其固定作用, 少有不慎一旦患者活動幅度增大, 就有可能造成管道脫出[17]。

而本文采用的新方法使用材料極易獲得，通過簡單的制作即可應用，患者的頭部活動幾不受任何限制, 又避免了十二指腸營養(yǎng)管由于膠布粘性降低而造成的脫管事件,使非計劃脫管率明顯降低，減輕了患者的不適。而且新的固定方法保護了皮膚,減少膠布對皮膚的刺激,從而減少皮膚損傷的發(fā)生，而且使患者的總體滿意度明顯提高(P<0.05)。改良式導管固定方法的采用，不但使管道不易脫落，而且使患者無意識拔管的難度增加。全面優(yōu)質的護理，提供全面系統(tǒng)人性化護理服務，使非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低，促進患者康復。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.047

【中圖分類號】R 459.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2232-03

(收稿日期：2016-01-12)