何　濤，楊秀梅，王宗華，張惠敏

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年齡相關性白內(nèi)障超聲乳化術后干眼的觀察

何濤，楊秀梅，王宗華，張惠敏

Department of Ophthalmology,PLA Army General Hospital, Beijing 100700, China

Correspondence to:Xiu-Mei Yang. Department of Ophthalmology,PLA Army General Hospital, Beijing 100700, China.yangxm108@163.com

Received：2016-05-06Accepted：2016-07-08

?AIM: To evaluate the incidence and clinical properties of dry eye after phacoemulsification in age-related cataract patients.

?METHODS: Samples were collected from 145 age-related cataract patients (145 eyes). Dry eye was analyzed at 0, 7, 30, 90 and 180d after phacoemulsification by 1)Ocular Surface Disease Index questionnaire (OSDI), 2)tear meniscus height(TMH), 3) corneal fluorescein staining, 4) tear film break-up time (BUT), 5)Schirmer Ⅰ test(SⅠt).

?RESULTS: The symptoms and signs of dry eye, such as narrowing of TMH, shorting of BUT, decreasing of SⅠt, cornea staining by fluorescein, occurred as early as 7d post-phacoemulsification and were measured by OSDI questionnaire and 4 additional clinical tests. Over the six-month observation the severity of dry eye peaked at 30d and then gradually relieved.

?CONCLUSION: The severity of dry eye after phacoemulsification peaked at 30d and gradually improved over time. Considering the characteristics of ocular surface for aged people ophthalmologists should pay more concern on evaluating the occurring of dry eye after phacoemulsification so as to improve the life quality of these people.

Citation:He T, Yang XM, Wang ZH,etal. Incidence and clinical properties of dry eye after phacoemulsification in age-related cataract patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1508-1510

摘要

目的:探討年齡相關性白內(nèi)障患者超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術后干眼情況及其臨床特點。

方法:對我院2014-05/2015-10期間眼科門診實施白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術的年齡相關性白內(nèi)障患者145例145眼，術前3d，術后1wk，1、3、6mo進行眼部檢查。檢查項目包括：(1)眼表疾病指數(shù)問卷；(2)淚河；(3)角膜熒光素染色；(4)淚膜破裂時間(BUT)；(5)淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test,SⅠt)。

結果:年齡相關性白內(nèi)障患者超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術后可出現(xiàn)干眼癥狀及體征，如淚河線變窄，BUT縮短、SⅠt值下降，角膜熒光素染色著色。此現(xiàn)象可在術后1wk即可出現(xiàn)，術后1mo時達到最明顯的狀態(tài)，持續(xù)至術后3mo，術后6mo部分患者的癥狀可有一定程度恢復。

結論:老年人由于其特殊生理特點，超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術后30d出現(xiàn)嚴重的干眼，之后可緩慢恢復。應適時給予預防和治療, 從而提高患者的眼部舒適度及視覺質(zhì)量。

關鍵詞：白內(nèi)障；年齡相關性；超聲乳化；干眼

引用：何濤，楊秀梅，王宗華，等.年齡相關性白內(nèi)障超聲乳化術后干眼的觀察.國際眼科雜志2016;16(8):1508-1510

0引言

白內(nèi)障占我國致盲眼病首位，年齡相關性白內(nèi)障又占絕大多數(shù)，超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術是目前最有效治療手段。而白內(nèi)障術后除了視力的提高外，其視覺質(zhì)量的改善也倍受患者的關注，術后患者往往會出現(xiàn)干眼的酸澀、燒灼、異物感等相關癥狀[1]，這是影響視覺質(zhì)量提高的重要因素。本研究通過對年齡相關性白內(nèi)障患者手術前后采取干眼癥狀評分及?？茩z查等多種方法，觀察年齡相關性白內(nèi)障患者術后干眼的發(fā)生發(fā)展，為進一步研究預防及治療年齡相關性白內(nèi)障患者術后干眼，提高患者視覺質(zhì)量提供依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象選取2014-05/2015-10期間我院門診實施超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術的白內(nèi)障患者145例145眼，年齡64～93(平均78±8)歲；其中男87例，女58例，均為單眼。納入與排除標準：64～93歲年齡相關性白內(nèi)障患者，排除繼發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、葡萄膜炎，無眼瞼及淚道系統(tǒng)異常，無眼部過敏史，無瞼緣炎及翼狀胬肉，無既往眼部手術史，無口服引起干眼藥物史(如無口服抗組胺、抗抑郁、抗膽堿等藥物史)，無自身免疫性疾病。

表1　白內(nèi)障手術前后不同時間點干眼項目檢查的對比　±s

1.2方法白內(nèi)障術式均為超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術，均由同一術者實施。術中采用11∶00位2.4mm透明角膜緣內(nèi)切口，2∶00位做輔助角膜穿刺口，完成白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入，手術過程順利。術后主、輔切口對合良好，無異物夾持，無明顯炎性反應，無其他術中和術后并發(fā)癥。所有患者術前、中、后均規(guī)范化使用一致的藥品、耗材、儀器設備及手術器材，術后給予左氧氟沙星滴眼液 (6次/d，2wk)，氟米龍滴眼液(6次/d，2wk)。

觀察指標：白內(nèi)障術前3d，術后1wk，1、3、6mo分別對納入本組的白內(nèi)障手術患者進行問卷及眼部檢查，項目包括：(1) 眼表疾病指數(shù)問卷：采用改良的眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)問卷評價干眼對生活質(zhì)量的影響[2]。該問卷剔除了原OSDI問卷中的第4和第5項，OSDI計分方法：評分總和×100/被調(diào)查者回答問題總數(shù)×4?？偡譃?～100分，0～25分視為正常，>25分為存在干眼狀；(2)淚河寬度的測定： 20g/L熒光素鈉5μL滴入結膜囊內(nèi)，裂隙燈鈷藍光下觀察患者淚河寬度，正常為0.3～0.5mm，且淚河切面為凸形；(3)淚膜破裂時間:結膜囊內(nèi)滴入20g/L熒光素鈉5μL，裂隙燈鈷藍光下觀察，囑患者眨眼3～4次，觀察最后一次眨眼后至角膜表面出現(xiàn)第一個黑斑或黑線的時間，每只眼重復3次，取3次的平均值作為該眼的最終值；(4) 角膜熒光素染色評分: 裂隙燈鈷藍燈下觀察角膜染色情況，熒光素染色陽性說明角膜上皮缺損。評分標準采用12分法，將角膜分為4個象限，每個象限根據(jù)熒光素染色著色的密集程度劃為0～3分，0分無染色； 1～30個點狀著色為1分；>30個點狀著色但染色未融合為2分；出現(xiàn)角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等為3分。(5)Schirmer試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠt) 取一條5mm×35mm濾紙，按說明書將標有熒光線處一端向內(nèi)折90度，輕置于患者結膜囊中外1/3處，避免觸及角膜，另一端垂于下瞼外，囑患者向下看或輕輕閉眼，5min后取下濾紙，2min后測量濕長。

干眼診斷標準[3]:(1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5s或SⅠt≤5mm/5min；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5s≤ BUT≤10s或5mm/5min≤SⅠt≤10mm/5min，同時有角結膜熒光素染色陽性可診斷干眼。

2結果

2.1術后OSDI評分情況OSDI評分結果提示術后1wk，1、3、6mo OSDI評分高于25分分別為16眼(11.0%)，32眼(22.0%)，23眼(15.9%)和15眼(10.3%)，OSDI評分于術后1wk開始升高，于術后1mo達到高峰，之后逐漸下降(表1)。

2.2手術前后淚河情況術前32眼(22.1%)淚河線窄于0.3mm，術后1wk淚河高度窄于0.3mm增至67眼(46.2%)，至術后1mo達到高峰105眼(72.4%)，之后逐漸降低分別為術后3mo 69眼(47.6%)和術后6mo 51眼(35.2%)，淚河高度于術后1mo下降至最低，之后緩慢上升，術后6mo數(shù)值接近于正常(表1)。

2.3手術前后角膜熒光素染色情況術前角膜無明顯熒光素著色。術后1wk始17例17眼患者角膜熒光素染色呈陽性，其特點為角膜細小點狀著色，無融合。熒光染色評分于術后1mo達到峰值，之后逐漸下降(表1)。

2.4手術前后BUT情況術前患者均值略低于正常，術后BUT顯著縮短，于術后1mo最明顯，至術后6mo其值仍顯著低于正常值(表1)。

2.5術后SⅠt情況術后SⅠt值顯著下降，于術后1mo降下至最低，之后緩慢恢復，至術后6mo接近于正常值(表1)。

3討論

近年來干眼在國內(nèi)和國際發(fā)病率呈上升趨勢，但是對干眼的診斷治療并不規(guī)范，各級臨床醫(yī)師對于干眼的認識和診療水平還有非常大的差異。本研究目的是了解年齡相關性(即老年性)白內(nèi)障患者接受白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術后干眼的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，為及早干預提供依據(jù)。我們對145例145眼年齡相關性白內(nèi)障患者進行了術前檢查、術后隨訪研究。通過OSDI調(diào)查、淚河寬度觀察、角結膜熒光素染色、BUT和SⅠt等檢查，結果表明白內(nèi)障術后部分患者可出現(xiàn)干眼的癥狀和體征。這一現(xiàn)象可在術后1wk早期出現(xiàn)，術后1mo達最明顯狀態(tài)，持續(xù)至術后3mo，術后6mo部分患者可有一定程度地恢復。白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術，是目前白內(nèi)障復明的主流術式，可顯著改善患者的視功能，從而提高生活質(zhì)量。但部分患者術后干眼的發(fā)生嚴重降低了患者的舒適性，進而影響視功能的改善，特別是老年患者，隨著年齡的增長其局部眼表的特征也發(fā)生了相應變化，如淚液分泌不足、瞼板腺功能下降、眼瞼內(nèi)翻等，致使淚液的質(zhì)不足和量下降，另外,老年患者易于發(fā)生結膜松弛等因素也破壞了淚液膜的穩(wěn)定性，因而老年人易于罹患干眼。本研究同時發(fā)現(xiàn)術前存在干眼傾向的患者，在術后早期可出現(xiàn)明顯干眼的癥狀和體征。而白內(nèi)障手術前無明顯干眼傾向的患者，術后也有部分患者出現(xiàn)干眼的癥狀和體征，但時間較晚、癥狀和體征較輕。其中一部分術后輕度干眼狀和體征的患者于術后3mo可癥狀消失、體征消退。該結果與Cho等[4]報道一致。有研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術后干眼發(fā)生率可高達34%[5]。白內(nèi)障術后發(fā)生干眼的主要機制為：(1)淚膜穩(wěn)定性下降，手術切口及對眼瞼球結膜的損傷，造成眼表結構的破壞可使淚膜穩(wěn)定性下降。(2)淚液產(chǎn)生減少：眼表結構的改變，球結膜的杯狀細胞密度明顯下降[ 6]，部分患者出現(xiàn)明顯的結膜上皮細胞鱗狀化生現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為：杯狀細胞密度降低，細胞核質(zhì)比增大，出現(xiàn)核固縮，蛇形染色質(zhì)，細胞形態(tài)改變等現(xiàn)象[7]。(3)手術操作如切口類型、進出切口的次數(shù)和強度、切口的閉合程度及術中光照時間均對術后干眼的發(fā)生具有直接或間接的作用，有報道研究認為術中光照時間與干眼的發(fā)生顯著正相關[4]；此外，開瞼器和棉簽等手術器械(材)對眼瞼、球結膜的不適當騷擾和刮蹭。因此，手術醫(yī)生對此應該有足夠的認識，術中盡量減少顯微鏡光照的強度和時間，特別要避免強光下長時間操作。手術器械器材操作應該輕柔，避免反復多次不必要地進出切口，摒棄使用銳利的有齒顯微鑷抓取結膜及結膜下組織以固定眼球，同時更要避免對眼瞼、球結膜的反復擦拭、沖洗等的隱性損傷。另外，角膜切口破壞了其完整性，不可避免地損傷三叉神經(jīng)的眼支末梢，導致角膜中央感覺降低，淚膜穩(wěn)定性變差，從而出現(xiàn)干眼[8]。有研究表明白內(nèi)障手術1.8mm切口，對淚液膜的影響要小于3.0mm[9]。(4)藥物性干眼，術前使用3d抗生素眼液，術前、術中應用50g/L聚維酮碘沖洗結膜囊，及表面麻醉藥物，術后用2～3種滴眼液長達0.5～1mo。多種局部滴眼液的應用及滴眼液中賦形成分及防腐劑對干眼的影響早有報道[10-13]。所以，在我們的臨床工作中，應該提倡同期給予患者的滴眼液處方，不應該超過3種，以避免其中的防腐劑造成藥物性干眼。(5)淚液分泌功能，眼表穩(wěn)定性本身與年齡有相關性，若合并有糖尿病等內(nèi)科疾患，白內(nèi)障手術后更容易出現(xiàn)淚液異常[14]。

對于術前有干眼癥狀，OSDI問卷評分>25分，干眼檢查異常：角膜熒光素染色評分>2分；BUT≤5s；SⅠt≤5mm/5min等，建議先行抗干眼治療，如使用玻璃酸鈉、羥糖苷、聚乙二醇滴眼液治療1wk左右，等待干眼改善后再行手術治療，一定會收到良好的臨床效果，避免術后干眼長期得不到有效地緩解[15]。

綜上所述，年齡相關性白內(nèi)障患者實施超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術后，可能會出現(xiàn)明顯的干眼癥狀和體征，手術醫(yī)生應有充分地警惕，及早發(fā)現(xiàn)及早干預，從而提高患者的眼部舒適度及視覺質(zhì)量，達到充分完美地改善生活質(zhì)量的手術目的。

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作者單位：(100700)中國北京市，陸軍總醫(yī)院眼科

作者簡介：何濤，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼、眼外傷。

通訊作者：楊秀梅，博士，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、眼底病的診斷與治療.yangxm108@163.com

收稿日期：2016-05-06 修回日期： 2016-07-08

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.27

?KEYWORDS:cataract; age-related; phacoemulsification; dry eye

Incidence and clinical properties of dry eye after phacoemulsification in age-related cataract patients

Tao He, Xiu-Mei Yang, Zong-Hua Wang,Hui-Min Zhang

Abstract