李朝軍，殷向黨，張　哲，汪曉春

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130012)

?

納米炭混懸注射液在甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用效果分析

李朝軍，殷向黨，張哲，汪曉春*

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130012)

手術(shù)是分化型甲狀腺癌治療的重要環(huán)節(jié)，而甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)被認為是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站[1]，故常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)能夠提高手術(shù)效果和降低甲狀腺癌患者術(shù)后復發(fā)機率[2]。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一為甲狀旁腺的切除和損傷，也在一定程度上制約中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性。如果找到一種穩(wěn)妥的方法既能幫助手術(shù)醫(yī)生能夠很好的識別甲狀旁腺降低甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，又可以徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)提升手術(shù)效果是對甲狀腺癌手術(shù)的一個重要完善。我科室關(guān)于甲狀腺癌清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)應(yīng)用納米炭混懸注射液的結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我甲狀腺科2014年5月-2014 年10月收治的60例高分化甲狀腺癌患者，所有患者均行全甲狀腺腺葉切除并患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。患者分為術(shù)中使用納米炭混懸注射液的甲狀腺癌患者30例(納米碳組)，術(shù)中未使用任何顯影劑的甲狀腺癌患者30例(對照組)。其中納米炭組男7例，女23例，年齡23-59歲，平均年齡45.5歲，TNM分期Ⅰ期18例、Ⅱ期7例、Ⅲ期4例、Ⅳ期1例，單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃11例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃19例；對照組男10例，女20例，年齡26-64歲，平均年齡43.7歲，TNM分期Ⅰ期21例、Ⅱ期4例、Ⅲ期3例、Ⅳ期2例，單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃17例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃13例。兩組資料比較統(tǒng)計學上無顯著差異性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法所有患者均行氣管插管靜脈吸入復合麻醉下手術(shù)，取胸骨上2 cm的弧形切口切開頸皮膚，上下游離皮瓣，切開頸白線，分離頸前帶狀肌，離段峽部并游離部分氣管前與甲狀腺側(cè)葉纖維組織，納米炭組稍游離患側(cè)甲狀腺部分前外側(cè)假被膜，暴露一側(cè)甲狀腺內(nèi)1/3即可，盡量避免損傷淋巴管網(wǎng)的破壞。應(yīng)用1 ml皮試細針注射器沿腫瘤邊緣真被膜下2-4個點注射，共注射約0.2 ml,注射時回抽確定納米炭未進入血管，取出針頭時保持負壓抽出，用紗布球壓迫約10分鐘，盡量讓納米炭沿淋巴管網(wǎng)充分彌散顯影。然后自下而上在真假被膜間游離并切除一側(cè)甲狀腺，術(shù)中盡量保留甲狀腺假被膜以保護甲狀旁腺。送術(shù)中快速冰凍切片病理確定為甲狀腺癌則同上法行對側(cè)甲狀腺切除術(shù)，然后行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。清掃淋巴結(jié)中探查到的甲狀旁腺組織盡量原位予以保留。一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是在全程游離保護喉返神經(jīng)清掃上至甲狀軟骨上緣，下至胸腺，外側(cè)到頸動脈鞘內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)至氣管側(cè)緣，后界至錐前筋膜范圍內(nèi)的淋巴脂肪組織。

1.3觀察指標統(tǒng)計兩組術(shù)后病理結(jié)果回報的清掃淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)，病理甲狀旁腺陽性發(fā)現(xiàn)例數(shù)，觀察記錄術(shù)中識別的甲狀旁腺數(shù)目。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 16. 0 統(tǒng)計軟件包進行分析，組間的計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，以P<0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃情況納米碳組清掃淋巴結(jié)總數(shù)大于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；但納米炭組陽性淋巴結(jié)數(shù)與對照組無統(tǒng)計學差異性，P>0.05，見表2。

2.2甲狀旁腺觀察情況納米碳組術(shù)中識別甲狀旁腺數(shù)目多于對照組，病理甲狀旁腺陽性發(fā)現(xiàn)例數(shù)少于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1　納入研究的患者一般情況分析

表2　納米炭應(yīng)用效果的對比分析

3討論

3.1納米炭混懸注射液是一種淋巴示蹤劑，具有高度淋巴系統(tǒng)的選擇和趨向性。當注射到甲狀腺腫瘤周邊后隨著甲狀腺淋巴網(wǎng)引流彌散到甲狀腺組織和周圍的淋巴管網(wǎng)和淋巴結(jié)并黑染。所以應(yīng)用納米炭在甲狀腺手術(shù)中使甲狀腺黑染，周邊淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺不染色的特征，能夠達到很好的識別甲狀旁腺并保留甲狀腺旁腺的效果[3,4]。因甲狀旁腺體積小，尤其下位甲狀旁腺的位置變異較多[5]術(shù)中肉眼對甲狀旁腺、淋巴結(jié)、脂肪顆粒難以分辨。尤其甲狀腺癌手術(shù)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是甲狀旁腺切除和損傷的重要風險因素，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性又是甲狀腺癌復發(fā)和預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[6,7],故一方面是手術(shù)的根治效果，另一方面是安全性，兩者都難以取舍。

3.2本研中納米炭組清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目明顯高于對照組，顯示出納米炭在手術(shù)中對淋巴結(jié)的識別和提示作用，可能更多增加了小淋巴結(jié)的清掃數(shù)量，尤其在手術(shù)實踐中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用納米炭的病例在氣管食管溝喉返神經(jīng)后方有多數(shù)黑染的淋巴結(jié)一并完整清掃，故提示了有助于淋巴結(jié)清掃的徹底性，當然我們還應(yīng)該繼續(xù)隨訪患者復發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況進一步驗證。而對照組淋巴結(jié)無顯影，尤其位于喉返神經(jīng)后方及胸骨上窩胸腺組織旁的小淋巴結(jié)術(shù)中探查又不明顯，很大可能未清掃此區(qū)域的淋巴結(jié)而導致清掃不徹底，從而增加轉(zhuǎn)移灶殘留和復發(fā)的風險性。針對術(shù)后陽性淋巴結(jié)數(shù)目，納米炭組和對照組并無顯著的差異性，分析可能原因為樣本數(shù)目不足，仍需要增加樣本數(shù)量進一步研究。或者也驗證了納米炭只是一種淋巴示蹤劑，并無陽性選擇作用，在實際臨床工作中也不要過分夸大納米炭的作用而走入誤區(qū)。其它原因可能為選取樣本的強度的原因不合理，比如我們選取了絕大部分為I期，II期甲狀腺癌患者，可能處于此期的患者清掃陽性淋巴結(jié)絕對數(shù)目的效果在納米炭組和對照組之間并不能明顯帶來實質(zhì)性效益的差別，期望以后我們積累適合數(shù)量的III期、IV甲狀腺癌患者繼續(xù)研究探索應(yīng)用納米炭是否在清掃陽性淋巴結(jié)數(shù)目方面更有實際的收益。

3.3針對納米炭組比對照組術(shù)中識別甲狀旁腺數(shù)目明顯增多，納米炭有助于識別和保護甲狀腺旁，與近年很多報道結(jié)果相符[8-10]。主要原理為納米炭可以由淋巴管內(nèi)皮細胞進入淋巴管和淋巴結(jié)，而不會透過供應(yīng)甲狀旁腺的血管內(nèi)皮細胞使甲狀旁腺黑染[11]。同時我們與病理科醫(yī)師溝通，在檢視淋巴結(jié)標本時客觀報道是否發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織，結(jié)果顯示納米炭組僅有3例檢視出甲狀旁腺組織，對照組有11例，差異有統(tǒng)計學意義，又從一個側(cè)面說明了納米炭的應(yīng)用能夠幫助外科醫(yī)師術(shù)中識別甲狀旁腺組織并保留。

3.4納米炭在甲狀腺手術(shù)中的具體使用劑量并無統(tǒng)一規(guī)定，經(jīng)臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)，應(yīng)遵循寧少誤多的原則，因一旦外漏使術(shù)野完全黑染，有可能把重要的組織經(jīng)非淋巴管網(wǎng)引流的途徑黑染，反而難以辨別解剖結(jié)構(gòu)而不利于手術(shù)。

3.5綜上，在甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中，納米炭混懸注射液可以指導術(shù)中識別和保留甲狀旁腺，提高淋巴結(jié)清掃數(shù)目或徹底性，是一種可行、有效的方法。

參考文獻：

[1]Goropoulos A. Karamoshos K. Christodoulou A.et al.Value of the cervical compartments in the surgical treatment of papillary thyroid carcinoma [J].World J Surg，2013，28(12)：1275.

[2]陳志丹，陳德杰.甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)相關(guān)危險因素分析及復發(fā)預(yù)測模型構(gòu)建[J].東南大學學報(醫(yī)學版)，2015，34(1)：92.

[3]王繼，劉春慶，馮艷玉，劉建.甲狀腺癌手術(shù)中納米碳示蹤保護甲狀旁腺的研究[J].局解手術(shù)學雜志，2015，24(3)：282.

[4]唐安球，吳強，黃宏坤.術(shù)中甲狀腺內(nèi)注射納米炭在保護甲狀旁腺中的應(yīng)用研究[J].河北醫(yī)學，2015，21(2)：302.

[5]Fancy T，Gallagher D，Hornig JD．Surgical anatomy of the thyroid and parathyroid glands[J].Otolaryngol Clin North Am，2010，43(2)：221.

[6]姚宏斌，林志雄，蔣忠祥.甲狀腺癌術(shù)后復發(fā)的相關(guān)因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2012，14(4)：415.

[7]劉海斌，董劍達，蔣正財，等.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致甲狀腺癌再手術(shù)相關(guān)問題的探討[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26(16)：2987.

[8]朱精強，汪洵理，魏濤，等.納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013,20(9)：992.

[9]馬云海，錢軍，曾玉劍，等.甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用納米碳分辨和保護甲狀旁腺[J].昆明醫(yī)學院學報，2011，32(4)：68.

[10]劉志飛，田興松.納米碳在甲狀腺癌手術(shù)中對甲狀旁腺保護作用的研究[D].濟南：山東大學，2014.

[11]劉曉嶺，曾資平，韓彬，等.甲狀腺內(nèi)納米炭注射液對甲狀腺癌手術(shù)中甲狀旁腺辨別保護的指導作用[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報，2015，49(3)：239.

*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1108-03

(收稿日期：2015-05-29)