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腦保護裝置下顱外頸動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的隨訪觀察☆

買買提力·艾沙*翟志朋△高瑞萍△王凱*卡合爾曼·卡德爾*豆?jié)凉?張杰*成曉江*

目的探討腦保護裝置下顱外頸動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)的安全性和有效性。方法回顧性分析我科30例腦保護裝置（保護傘）下行頸動脈支架置入術(shù)患者的臨床資料，觀察3種不同斑塊類型在遠端保護傘中組織碎片檢出情況；圍手術(shù)期缺血性腦血管病事件及腦過度灌注綜合征、腦出血、心肌梗死等不良事件發(fā)生率；并對患者行術(shù)前、術(shù)后1月以及術(shù)后1年神經(jīng)功能評價，比較術(shù)前和術(shù)后的差別。結(jié)果術(shù)前頸動脈造影平均狹窄程度為（82.3%±10.2%），術(shù)后平均狹窄程度（14.5%±10.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=29.212，P＜0.001）。通過Fisher確切概率法，得出硬斑、軟斑、以及混合斑三種不同類型的顱外頸動脈狹窄患者其保護傘中組織碎片檢出率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），軟斑檢出率最高（90%），硬斑最低（25%）。在術(shù)后1周和術(shù)后30d內(nèi)不良事件發(fā)生4例（13.3%），1例腦血管痙攣，1例腦梗死，2例TIA，未出現(xiàn)腦過度灌注綜合征及死亡病例；分別隨訪術(shù)后1月、1年，患者術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能評價均有所好轉(zhuǎn)（χ2=53.073，P＜0.001）。結(jié)論腦保護裝置下頸動脈支架置入術(shù)安全、有效。通過術(shù)前斑塊性質(zhì)的研究有助于術(shù)前、術(shù)中選擇合適的策略和治療方案。

腦保護裝置頸動脈狹窄支架斑塊

SAPPHIRE研究［1］表明頸動脈支架置入術(shù)（CAS）和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）在術(shù)后30d內(nèi)總體不良事件的發(fā)生率為4.5%；在12個月的隨訪結(jié)果表明帶保護裝置的CAS在圍手術(shù)期風(fēng)險方面與CEA無明顯差異，而無癥狀的頸動脈狹窄患者術(shù)后卒中發(fā)生率低于CEA組患者。腦保護裝置的出現(xiàn)減少了栓子脫落造成的缺血事件的發(fā)生，然而也帶來了其他一些風(fēng)險，如遠端血管痙攣、血流受限、血管內(nèi)膜損傷等［2］。對我院30例腦保護裝置（保護傘）下行頸動脈支架置入術(shù)患者的療效和隨訪結(jié)果進行分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①狹窄程度＞70%的癥狀性或非癥狀性頸動脈狹窄；②狹窄部分未見潰瘍以及新鮮血栓，血管壁未見明顯鈣化；③動脈未見嚴(yán)重迂曲；④狹窄局限；⑤頸動脈狹窄位置較高，CEA手術(shù)難以接近；⑥伴有對側(cè)頸動脈狹窄；⑦非動脈粥樣硬化性病變，如CEA術(shù)后再狹窄，頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)或頸部放療后狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段頸動脈狹窄；②頸動脈嚴(yán)重扭曲鈣化或廣泛粥樣硬化斑塊形成，延伸到頸動脈虹吸部；③3周內(nèi)有過卒中發(fā)作或神經(jīng)功能狀況不穩(wěn)定；④有癥狀但狹窄程度未超過50%，頸動脈內(nèi)膜撕裂、夾層形成，血管造影有造影劑滯留。本研究中暫無發(fā)現(xiàn)合并有顱內(nèi)頸內(nèi)動脈狹窄的患者?；仡櫸铱?012年10月至2014年10月間行頸動脈支架置入術(shù)聯(lián)合使用腦保護裝置（保護傘）治療，且治療后獲得隨訪的30例患者臨床資料。其中男18例，女12例，平均年齡（68.7±9.8）歲。25例癥狀性頸動脈狹窄患者中，TIA15例，腦梗死10例；另5例為無癥狀頸動脈狹窄。所有患者術(shù)前經(jīng)頭頸CTA、腦DSA檢查，確診為中、重度顱外頸動脈狹窄，均符合血管內(nèi)支架成形術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均通過頭頸部CTA確定斑塊的性質(zhì)，根據(jù)CTA上斑塊的密度［3］，將斑塊分為軟斑（低密度）、硬斑（高密度）以及混合斑（等密度），并進行神經(jīng)功能評分（NIHSS）。

1.2治療方法所有患者在術(shù)前至少3d開始口服腸溶阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）。手術(shù)在局麻下進行，全身肝素化。術(shù)中持續(xù)低流量吸氧，檢測患者心率、血壓、血氧飽和度，穿刺成功后置于8F動脈鞘。行全腦血管造影后根據(jù)頸動脈狹窄程度來選擇支架，支架類型選擇ev3公司Protégé自膨式支架或Cordis公司Precise自膨式支架，直徑應(yīng)比最大的治療血管直徑大1～2mm，長度應(yīng)完全覆蓋狹窄段，兩端超出狹窄邊緣約1cm。選用Ev3 Spider遠端腦保護裝置（保護傘）通過微導(dǎo)絲置于狹窄部位遠端，必要時選擇大小合適的球囊進行預(yù)擴張。在球囊擴張的同時給與阿托品靜脈注射以防嚴(yán)重的心率過緩和低血壓。支架釋放后復(fù)查造影明確狹窄殘余并相應(yīng)再次給予球囊擴張，后擴張適合于狹窄程度不是非常嚴(yán)重的病變或預(yù)擴張支架釋放后殘余狹窄＞50%的病變，后擴張的好處是可以選擇較短的球囊，對頸動脈竇刺激較小，一般選擇5～20mm或6～20mm球囊［4］，本研究中5例后殘余＞50%，進行球囊后擴張，終殘余狹窄≤25%。支架順利置入后再次復(fù)查造影明確病變部位變化以及腦部血運改變，然后沿導(dǎo)絲將保護裝置收回鞘內(nèi)，退出保護裝置。所有保護裝置成功回收，肉眼觀察回收的30個保護傘，其中18個可見明顯的組織碎片，碎片多白色，大小不等。所有術(shù)后不中和肝素，留置動脈鞘至部分凝血活酶時間（APTT）恢復(fù)正常。嚴(yán)密觀測患者生命體征和精神神經(jīng)功能狀態(tài)24h。術(shù)后終生口服腸溶阿司匹林（100mg/d），口服氯吡格雷（75mg/d）至少6個月。

1.3評價指標(biāo)觀察終點為術(shù)后1周、術(shù)后30d以及隨訪1年不良事件的發(fā)生，不良事件包括缺血性腦卒中、TIA、腦過度灌注綜合征、心肌梗死（MI）和死亡。隨訪（電話、面談為主）觀察術(shù)后1周，術(shù)后30d，1年患者不良事件發(fā)生率，并根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）行術(shù)前、術(shù)后30d、術(shù)后1年神經(jīng)功能評價，比較患者術(shù)前和術(shù)后的差別。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0，服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，支架術(shù)前術(shù)后狹窄程度的比較通過配對樣本t檢驗進行比較，術(shù)后回收的保護傘中組織碎片的檢出率通過Fisher確切概率法計算比較，術(shù)前和術(shù)后1年長期隨訪，根據(jù)NIHSS評分來評價患者神經(jīng)功能康復(fù)的情況，用中位數(shù)上下四分位數(shù)表示M（QL，QU），并通過Friedman M秩和檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1臨床療效患者均成功置入頸動脈支架，30例患者共釋放支架30枚，保護傘30枚。術(shù)前顱外頸動脈平均狹窄率為82.3%±10.2%，支架成形術(shù)后平均狹窄率為14.5%±10.7%，經(jīng)術(shù)前、術(shù)后狹窄率的差值d的配對t檢驗（t=29.212，P＜0.001），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2保護傘中斑塊類型檢出分析通過Fisher確切概率法，得出硬斑、軟斑以及混合斑這三種不同類型的顱外頸動脈狹窄患者其保護傘中組織碎片檢出率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），本組30例患者中，18個保護傘中有脫落的組織碎片，軟斑的顱外頸動脈狹窄患者支架成形術(shù)后，其保護傘中組織碎片檢出率最高，達到90%，混合斑次之。檢出率為58%，硬斑最低為25%。見表1。

2.3并發(fā)癥及隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪不良事件發(fā)生率為13.3%，術(shù)中發(fā)生1例（3.3%）遠端腦血管痙攣，考慮與操作過程中遠端保護裝置移動所致，回收保護裝置后癥狀消失；但未出現(xiàn)與保護裝置相關(guān)的血管內(nèi)膜損傷及夾層等并發(fā)癥；術(shù)后6h出現(xiàn)1例（3.3%）腦梗死，考慮與小的斑塊脫落通過保護傘網(wǎng)眼進入顱內(nèi)血管阻塞所致，給予溶栓，抗凝，補液后未遺留明顯后遺癥；2例（6.7%）在術(shù)后3d和23d時出現(xiàn)治療側(cè)TIA；未發(fā)生腦過度灌注綜合征、心肌梗死及死亡并發(fā)癥。隨訪至少1年，術(shù)前患者NIHSS評分為4.00（3.00，6.00）分，術(shù)后1月NIHSS評分為3.00（2.00，4.25）分，術(shù)后1年NIHSS評分為1.00（0.50，2.00）分，采用Friedman M秩和檢驗（χ2=53.073，P＜0.001），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)前到術(shù)后1月再到術(shù)后1年患者神經(jīng)功能恢復(fù)越來越好。見圖1。

3討論

目前頸動脈支架置入術(shù)（Carotid Artery Stent?ing，CAS）已成為一種有效的頸動脈狹窄治療手段，該手術(shù)具有微創(chuàng)、阻斷血流時間短等優(yōu)點［5］。頸動脈狹窄較嚴(yán)重時，需行球囊預(yù)擴張或支架置入后的后擴張，此時，斑塊脫落可引起腦栓塞，也是正因為如此，現(xiàn)階段CAS研究熱點是如何將術(shù)中栓塞等并發(fā)癥降將至最低以及頸動脈粥樣斑塊成分分析，比如一些在介入操作過程中產(chǎn)生的栓子碎屑采用特殊的栓子保護裝置（embolic protec?tion devices，EPD）來捕獲和清除［6］。一項研究報道了對1990～2002年間26項觀察性研究進行數(shù)據(jù)合并分析后的CAS結(jié)果，包括近3500例CAS操作。這項分析表明，在不使用EPD的情況下，CAS的30 d卒中或死亡的發(fā)生率為5.5%，而使用EPD時僅為1.8%。另外，不使用EPD時的嚴(yán)重卒中（1.1%vs.0.3%）和小卒中（3.7%vs.0.55%）風(fēng)險更高［7］。本組中30例患者均使用保護裝置，術(shù)后6h內(nèi)有1例腦梗死，術(shù)后3d和23d發(fā)生2例TIA，隨訪1年未發(fā)生新的腦梗死和TIA發(fā)作，同以往文獻報道類似［8］。

粥樣硬化斑塊是一個動脈內(nèi)層的局灶性病變，內(nèi)部是脂質(zhì)核心，外部包覆一層纖維帽，表面覆蓋有內(nèi)皮細(xì)胞。根據(jù)形態(tài)，病變可分為“穩(wěn)定”和“易損”兩類。穩(wěn)定斑塊包括一個小脂質(zhì)核心及大量的平滑肌細(xì)胞和膠原，這種均質(zhì)的纖維結(jié)構(gòu)避免斑塊破裂。易損斑塊或不穩(wěn)定斑塊具有較薄的纖維帽和大量軟質(zhì)細(xì)胞外脂質(zhì)及少量平滑肌細(xì)胞，因此更容易導(dǎo)致血栓性并發(fā)癥或快速斑塊擴展。本研究的30例血管內(nèi)支架成形術(shù)的患者術(shù)前均通過頭頸部CTA的檢查來確定斑塊的性質(zhì)，根據(jù)CTA上斑塊的密度，將斑塊分為，軟斑、硬斑以及混合斑。頸動脈粥樣硬化斑塊成分分析是目前研究的熱點，通過對斑塊成分分析，決定治療的方法和采用的保護裝置以及支架種類［3］。本研究30例患者均成功將保護傘放置到位，支架均置入成功，回收的30個保護傘通過肉眼觀察有18個傘中有組織碎片，而且可以看出，軟斑的顱外頸動脈狹窄的患者支架成形術(shù)后，其保護傘中組織碎片檢出率最高，達到90%?；旌习叽沃?，檢出率為58%，硬斑最低為25%。通過本研究可以得出，硬斑、軟斑以及混合斑這三種不同類型的顱外頸動脈狹窄患者其保護傘中組織碎片檢出率不同，軟斑的顱外頸動脈狹窄患者脫落碎片的檢出率最高，這就提示軟斑很容易脫落，這在臨床上對于操作方式的選擇具有重要意義。在血管內(nèi)支架成形術(shù)過程中，在保護傘未放入前盡量避免擴張，以防栓子的脫落。

圖1　A，患者3D-CTA MIP成像顯示（右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段）混合斑；B，造影示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段高度狹窄，頸外動脈未見顯影；C，顱內(nèi)造影未見同側(cè)大腦前動脈顯影；D，術(shù)中首先使用5mm×30mm球囊預(yù)擴，再放入Spider-RX保護傘，然后置入8mm× 40mm自膨式支架；E，即刻造影狹窄段管徑恢復(fù)到正常，未后擴，同時可看見頸外動脈顯影；F，顱內(nèi)造影可見大腦前動脈顯影；G，回收的保護傘中可見脫落的斑塊

表1　不同類型斑塊患者保護傘中組織碎片檢出情況

操作過程中斑塊脫落致腦栓塞是CAS的最常見并發(fā)癥。VAN-HEESEWIJK等［9］分析72例未使用保護傘行CAS患者術(shù)前、術(shù)后臨床表現(xiàn)，以及MRI變化，術(shù)后MRI顯示有11例患者出現(xiàn)了新的腦缺血灶，有5例患者表現(xiàn)出了新的臨床癥狀，其中TIA2例，微梗塞1例，腦梗死2例。由此證明斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞與CAS術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥關(guān)系密切。目前腦保護裝置主要包括以下3種：遠端儲留球囊、遠端過濾裝置（保護傘）及近端儲留導(dǎo)管。然而腦保護裝置也存在一些弊端，如術(shù)中在使用腦保護裝置的過程中，由于血管過于迂曲、附壁血栓以及動脈粥樣斑塊不牢固，過濾傘在通過狹窄處時有可能造成血栓或斑塊脫落，從而引起脫落的斑塊不能完全被濾過，而進入腦內(nèi)；再者濾網(wǎng)孔徑較大，一些小的碎片由于其小于濾網(wǎng)孔徑，所以還能通過濾網(wǎng)，目前還不清楚微栓子對腦組織的危害究竟有多大［10］。本組術(shù)中1例（3.3%）腦梗死，考慮與小的斑塊脫落通過保護傘網(wǎng)眼進入顱內(nèi)血管阻塞所致，給予溶栓，抗凝，補液后未遺留明顯后遺癥；1例（3.3%）遠端腦血管痙攣，考慮與操作過程中遠端保護裝置移動所致，回收保護裝置后癥狀消失；但未出現(xiàn)與保護裝置相關(guān)的血管內(nèi)膜損傷及夾層等并發(fā)癥；取出的保護傘肉眼可看到大片堵滿濾網(wǎng)眼的碎片，正是這些碎片使血流中斷，由此可見，CAS術(shù)中腦保護裝置的運用，讓患者有效避免了腦梗死事件的發(fā)生。而腦CAS術(shù)中腦保護裝置（CPD）的使用在很大程度上減少了缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。本研究的30例患者均成功將保護傘放置到位，支架均置入成功，回收的30個保護傘通過肉眼觀察有18個傘中有組織碎片，有1例出現(xiàn)腦梗死表現(xiàn)，給予尿激酶治療后癥狀緩解，未遺留后遺癥，考慮與操作粗暴或斑塊本身易碎有關(guān)。本研究中其他患者術(shù)后癥狀和體征未加重，故通過術(shù)中保護傘的應(yīng)用在很大程度上預(yù)防了腦梗死等缺血性腦血管事件的發(fā)生。

本研究術(shù)后30 d內(nèi)不良事件的發(fā)生率為13.3%，術(shù)中1例（3.3%）遠端腦血管痙攣，考慮與操作過程中遠端保護裝置移動所致，回收保護裝置后癥狀消失；1例（3.3%）腦梗死，考慮與小的斑塊脫落通過保護傘網(wǎng)眼進入顱內(nèi)血管阻塞所致，給予溶栓，抗凝，補液后未遺留明顯后遺癥；2例（6.7%）在術(shù)后3d和23d時出現(xiàn)治療側(cè)TIA；未發(fā)生腦過度灌注綜合征、心肌梗死及死亡并發(fā)癥。和文獻報道［11］對比本研究結(jié)果略優(yōu)，但不能排除因小的樣本量導(dǎo)致Ⅱ類錯誤的發(fā)生。隨訪術(shù)后1年暫未發(fā)現(xiàn)不良事件，但要得出最終的結(jié)論，需要更加長期的隨訪數(shù)據(jù)。對30例患者術(shù)前和術(shù)后NIHSS評分進行比較，術(shù)前患者NIHSS評分為4.00 （3.00，6.00）分，術(shù)后1月NIHSS評分為3.00（2.00，4.25）分，術(shù)后1年NIHSS評分為1.00（0.50，2.00）分，說明術(shù)前到術(shù)后1月再到術(shù)后1年患者神經(jīng)功能恢復(fù)越來越好。

通過術(shù)前斑塊性質(zhì)的研究有助于術(shù)前、術(shù)中選擇合適的策略和治療方案。腦保護裝置下頸動脈支架置入術(shù)安全、有效，雖然腦保護裝置能有效降低CAS的并發(fā)癥，提高治療效果，但并不能完全防止并發(fā)癥的發(fā)生，并且腦保護裝置費用昂貴，操作復(fù)雜。相信，隨著科學(xué)的不斷進步，特別是用于醫(yī)學(xué)的材料學(xué)以及影像技術(shù)的發(fā)展，這一難題必將解決。

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（責(zé)任編輯：甘章平）

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.007

☆國家十二五科技支撐計劃項目課題（編號：2011BAI08B04）*新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（烏魯木齊830054）△河南省安陽地區(qū)醫(yī)院

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2015-11-16）