羅月貝李秋香梁靜慧畢方方張寧楊歡

Bethlem肌病一家系病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

羅月貝*李秋香*梁靜慧*畢方方*張寧*楊歡*

目的本文報(bào)道一常染色體顯性遺傳的Bethlem肌病家系共三代人的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)。方法采集家系成員臨床資料，分析肌肉病理改變及行基因測(cè)序，并從伴關(guān)節(jié)攣縮和關(guān)節(jié)過(guò)松的肌病兩方面討論其鑒別診斷思路。結(jié)果該家系主要臨床表現(xiàn)為肘、腕、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及跟腱攣縮，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松弛，近端肌無(wú)力及皮膚癥狀，肌肉病理表現(xiàn)為非特異性肌營(yíng)養(yǎng)不良改變。結(jié)論本研究總結(jié)Bethlem肌病病診斷要點(diǎn)，達(dá)到提高臨床醫(yī)師對(duì)Bethlem肌病這一罕見病認(rèn)識(shí)的目的。

Bethlem肌病VI型膠原蛋白病COL6A1

VI型膠原蛋白病由分別編碼VI型膠原蛋白α 鏈3個(gè)亞基的COL6A1、COL6A2、COL6A3基因突變所致，臨床表型包括Ullrich型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良，中間型VI型膠原蛋白病和Bethlem肌病，以及肌硬化癥［1］。VI型膠原蛋白病各亞型在我國(guó)僅有個(gè)例報(bào)道，發(fā)病率尚無(wú)結(jié)論［2-4］。本文報(bào)告我院收治的一Bethlem病家系的臨床、肌肉病理表現(xiàn)及遺傳學(xué)特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該病診斷要點(diǎn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)Bethlem肌病這一罕見病的認(rèn)識(shí)。

1臨床資料

1.1患者1（II：4）患者1即先證者，因“肢體無(wú)力20余年”來(lái)我院肌病門診?；颊邽?8歲已婚女性，從事銷售業(yè)。父母非近親結(jié)婚，患者為足月順產(chǎn)第三胎，1歲2個(gè)月會(huì)行走，2歲會(huì)跑步，但跑跳均不如正常同齡人?；颊咦杂浭缕鸺从羞h(yuǎn)端手指無(wú)法完全伸直，但近端手指活動(dòng)度大，可過(guò)度彎曲。10歲左右開始出現(xiàn)蹲起困難，15歲發(fā)現(xiàn)大腿前群肌肉萎縮，20歲后逐漸出現(xiàn)左上肢無(wú)法完全伸直，雙上肢上抬重物費(fèi)力及走路時(shí)雙足無(wú)法完全著地，否認(rèn)夜間呼吸困難等呼吸肌受累表現(xiàn)。

體格檢查：患者一般生命體征平穩(wěn)，雙手掌側(cè)皮膚柔軟細(xì)膩，腹部可見一縱行剖宮產(chǎn)后瘢痕過(guò)度形成（圖1B），雙下肢伸面毛周角化，脊柱輕度側(cè)突，雙側(cè)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、左側(cè)肘關(guān)節(jié)、雙側(cè)跟腱攣縮，雙側(cè)遠(yuǎn)端手指無(wú)法伸直，雙手合十無(wú)法完全并攏（Bethlem征，圖1A）。神經(jīng)科查體：精神、智力發(fā)育正常，中樞和周圍神經(jīng)查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。雙側(cè)股四頭肌、脛前肌及腓腸肌萎縮。肌力檢查：雙側(cè)閉目、鼓腮力稍差，頸曲4+級(jí)，頸伸5級(jí)，雙側(cè)肩外展4+級(jí)，肘伸4-級(jí)，肘曲4級(jí)，左側(cè)腕伸、曲4+級(jí)，右側(cè)腕伸、曲4級(jí)，雙側(cè)髖外展、內(nèi)收、伸4+級(jí)，髖曲4-級(jí)，膝伸、曲4級(jí)，足背曲4-級(jí)，足跖曲4+級(jí)，無(wú)眼外肌、球肌及呼吸肌無(wú)力。四肢肌張力正常。深淺感覺正常，四肢腱反射可引出，病理征陰性，頸軟，腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、大便常規(guī)、肝、腎功能、血清電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜（其中肌酸激酶99U/L）均正常范圍。肌電圖示三角肌、肱二頭肌、拇短展肌、股內(nèi)側(cè)肌運(yùn)動(dòng)單位電位波幅低，時(shí)限窄，多相波增多，呈病理/混合募集相。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查正常。心電圖示正常竇性心律。

1.2患者2（I：2）及患者3（III：2）先證者母親（I：2）就診時(shí)52歲，自訴自幼跑跳尚正常，自30歲起逐漸出現(xiàn)蹲起、上樓、上舉重物費(fèi)力，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，現(xiàn)可獨(dú)立行走，生活可自理。除生育先證者外另有四次生育史，第一胎未滿月時(shí)因“褥瘡”去世，第二胎為死胎，先證者一弟一妹及其后代無(wú)類似肌無(wú)力或關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙癥狀（圖2）。查體示頸曲3級(jí)，頸伸4+級(jí)，雙側(cè)肩外展、肘屈肌力4-/5級(jí)，肘伸4級(jí)，腕伸、腕曲4+級(jí)，髖屈3+級(jí)，髖伸4+級(jí)，膝伸、曲4-級(jí)，足背屈、跖曲4級(jí)，上肢伸面、下肢可見毛周角化。

先證者育二女一子（圖2），均為足月順產(chǎn)，其中長(zhǎng)女及兒子無(wú)類似肌無(wú)力癥狀，8歲的二女兒自出生后即四肢松軟，跑跳均較同齡兒差，3歲后出現(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)無(wú)法完全伸直，否認(rèn)心悸、夜間呼吸困難或短暫活動(dòng)后氣促等癥狀。查體示智力正常，肩胛帶肌、骨盆帶肌肌力4+/5級(jí)，遠(yuǎn)端5/5級(jí)。雙側(cè)腕關(guān)節(jié)輕度攣縮。

1.3肌肉活檢及基因檢測(cè)結(jié)果先證者肱二頭肌活檢肌肉病理：伊紅-蘇木素染色示肌纖維大小中度不等，小纖維多呈圓形，散在壞死及再生肌纖維，結(jié)締組織中度增生，部分肌纖維被脂肪細(xì)胞取代。NADH染色示肌纖維內(nèi)肌原纖維間網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)紊亂，可見分葉及蟲噬纖維，余線粒體酶染色未見異常。糖原及脂滴無(wú)明顯增多。萎縮肌纖維以1型纖維為主。抗dystrophin-N、-R、-C、抗sarco?glycan-α、β、γ、δ、抗dysferlin抗體免疫組織化學(xué)染色示肌細(xì)胞內(nèi)相關(guān)蛋白表達(dá)均正常。患者2、3拒絕行肌肉活檢。

1.4基因檢測(cè)對(duì)先證者行神經(jīng)肌肉病相關(guān)二代測(cè)序示COL6A1基因c.1056+1G＞A雜合突變，La?mande等報(bào)道該突變可致Bethlem肌?。?］?；颊吒改讣白优芙^行基因檢測(cè)。

2討論

VI型膠原纖維普遍存在于肌肉、軟骨、皮膚、肌腱、血管等組織中。VI型膠原蛋白病的病理機(jī)制包括線粒體通透轉(zhuǎn)運(yùn)孔異常開放、自噬缺陷和凋亡激活等［6］。研究發(fā)現(xiàn)不同COL6基因突變對(duì)VI膠原蛋白的合成、組裝、生理功能有不同的影響。既往文獻(xiàn)報(bào)道本例COL6A1c.1056+1G＞A雜合突變可致轉(zhuǎn)錄子的第14號(hào)外顯子被跳躍（圖3）［5］。致病機(jī)制為該突變破壞了定義剪切位點(diǎn)的保守序列，剪切子無(wú)法識(shí)別該位點(diǎn)，從而導(dǎo)致下游外顯子被跳躍，其編碼的VI型膠原蛋白a1鏈三重螺旋區(qū)域內(nèi)的18個(gè)氨基酸缺失。突變蛋白無(wú)法被正確組裝，進(jìn)而阻礙細(xì)胞分泌VI型膠原蛋白至細(xì)胞外基質(zhì)。第14號(hào)外顯子跳躍是Bethlem肌病中的最常見的突變類型［7］。攜帶該突變的患者癥狀較重，且癥狀常在40～50歲期間加速進(jìn)展。

圖1　A示Bethlem征，B示腹部剖腹產(chǎn)后異常瘢痕形成

圖2　家系圖

圖3　先證者肌肉病理A：伊紅-蘇木素染色示結(jié)締組織增生，脂肪組織取代肌細(xì)胞；B：NADH染色是蟲噬纖維；C：酸性磷酸酶染色示除壞死肌纖維內(nèi)酶活性明顯增高外，其余“正?！奔±w維內(nèi)酶活性亦有點(diǎn)狀增高。Bar：50 mm；放大倍數(shù)：200×

在各VI型膠原蛋白病亞型中，Ullrich型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良表型最重。患者表現(xiàn)為生后或嬰兒期出現(xiàn)的軸性和近端關(guān)節(jié)攣縮、肌無(wú)力，以及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)過(guò)松，癥狀進(jìn)行性發(fā)展，疾病后期患者多喪失行走能力，因呼吸肌無(wú)力多需呼吸機(jī)輔助通氣。表型較輕的Bethlem肌病的遺傳方式以常染色體顯性為主，亦有部分患者因攜帶純合或復(fù)合雜合突變發(fā)病?；颊邒雰浩谥脸赡旰蟪霈F(xiàn)緩慢進(jìn)展的近端肌無(wú)力和脊柱側(cè)突等關(guān)節(jié)畸形，可出現(xiàn)選擇性指長(zhǎng)伸肌攣縮所致的“Bethlem征”。與Ullrich型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良不同的是，Bethlem肌病患者呼吸肌基本不受累。中間型VI型膠原蛋白病癥狀嚴(yán)重程度介于Ullrich型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良及Bethlem肌病之間。肌硬化癥為VI型膠原纖維病的一個(gè)特殊亞型，患者關(guān)節(jié)攣縮癥狀明顯重于肌無(wú)力，肌肉呈堅(jiān)硬的木質(zhì)感。除了骨骼肌肉系統(tǒng)，VI型膠原蛋白病患者的癥狀還包括毛周角化和瘢痕異常形成等皮膚受累表現(xiàn)。

Ullrich型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良和Bethlem肌病患者肌酸激酶多正?；蜉p度升高。骨骼肌核磁共振表現(xiàn)特點(diǎn)為除縫匠肌、股薄肌和長(zhǎng)收肌外大腿肌群的彌漫受累，股直肌中央部分因明顯脂肪組織浸潤(rùn)在T2上呈中央高信號(hào)，相較股外側(cè)肌則為周邊脂肪浸潤(rùn)明顯而中央部分肌肉組織相對(duì)保留［8］?；颊呒∪獠±沓Ｒ?guī)染色表現(xiàn)為無(wú)特異性的肌纖維大小不等、輕度肌纖維壞死、再生、結(jié)締組織輕度增生等肌營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。肌肉的VI型膠原蛋白免疫組化染色可以從表達(dá)正常到完全缺失。

Bushby等［9］提出的Bethlem肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括如下幾條：①家族史，常染色體顯性或隱性；②新生兒特點(diǎn)，肌張力低，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松弛，髖脫位，關(guān)節(jié)攣縮，脊柱側(cè)彎；③發(fā)病年齡，兒童至青年；④運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)或輕度運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，可行走，近端或全身肌無(wú)力，緩慢進(jìn)展，肩胛帶肌及下肢肌萎縮；⑤結(jié)締組織受累，早期即可出現(xiàn)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松弛，關(guān)節(jié)攣縮主要累及跟腱、指長(zhǎng)屈肌、肘關(guān)節(jié)及脊柱；⑥皮膚表現(xiàn)，瘢痕過(guò)度增生，瘢痕疙瘩形成，關(guān)節(jié)伸面毛囊角化過(guò)度；⑦其他，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心臟受累表現(xiàn)，40～50歲前呼吸功能正常；⑧實(shí)驗(yàn)室檢查，血肌酸激酶正?；蜉p度升高，肌源性或肌營(yíng)養(yǎng)不良性肌肉病理改變，肌肉膠原蛋白VI染色多正常，而成纖維細(xì)胞膠原蛋白VI染色多異常；⑨肌肉磁共振示受累肌肉周邊信號(hào)增高而中央相對(duì)正常，股直肌可見“中心影”征；⑩基因檢測(cè)示COL6A1、COL6A2、COL6A3突變。

本文報(bào)道祖孫三代受累的一Bethlem肌病家系。其中先證者經(jīng)基因檢測(cè)確診為COL6A1突變相關(guān)的Bethlem肌病，盡管無(wú)法明確母親及女兒基因型，但其臨床表現(xiàn)與患者類似且符合Bethlem肌病表現(xiàn)，故祖孫二人極可能攜帶該致病突變。該家系中先證者母親表型最輕，表現(xiàn)為成年后起病、進(jìn)展緩慢的近端肌無(wú)力，關(guān)節(jié)和皮膚受累癥狀并不明顯；先證者的癥狀幾乎囊括了所有Bethlem肌病的典型臨床表現(xiàn)，包括幼兒期起病的近端肌無(wú)力，肘、腕、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、跟腱和脊柱關(guān)節(jié)攣縮，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，雙手掌側(cè)皮膚柔軟，毛周角化和過(guò)度瘢痕形成；孫女的肌無(wú)力癥狀出生后即出現(xiàn)，伴近端關(guān)節(jié)攣縮。由于既往研究并未發(fā)現(xiàn)COL6相關(guān)基因在傳代過(guò)程中的不穩(wěn)定現(xiàn)象，本家系肌病癥狀在下一代中提前出現(xiàn)并非提示遺傳早現(xiàn)，而是體現(xiàn)了Bethlem肌病的臨床表現(xiàn)在家族內(nèi)的異質(zhì)性［7］。

VI型膠原蛋白病的肌肉病理為非特異性的輕度肌營(yíng)養(yǎng)不良改變，但根據(jù)其關(guān)節(jié)攣縮和關(guān)節(jié)松弛等特征性臨床表現(xiàn)可進(jìn)行鑒別（見表1、2）。

圖4　A示COL6A1c.1056+1G＞A突變，B示COL6A1前體mRNA正常剪切模式，C示突變（箭頭）致14號(hào)外顯子跳躍

表1　伴關(guān)節(jié)攣縮的肌肉疾病鑒別診斷

表2　伴關(guān)節(jié)松弛的疾病相關(guān)鑒別診斷

本文報(bào)道COL6A1相關(guān)Bethlem肌病一家系，主要臨床表現(xiàn)為肘、腕、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及跟腱攣縮，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松弛，近端肌無(wú)力及皮膚癥狀，臨床表現(xiàn)在家族中有一定異質(zhì)性。盡管癥狀與其他遺傳性肌病或結(jié)締組織病有一定相似處，但早期關(guān)節(jié)攣縮、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)松弛、近端型肌病和皮膚癥狀的臨床表現(xiàn)組合高度提示VI型膠原蛋白病診斷。目前尚無(wú)針對(duì)VI型膠原蛋白病的特異性藥物，對(duì)癥治療包括改善肌無(wú)力癥狀、適度功能鍛煉延緩肌無(wú)力和關(guān)節(jié)攣縮進(jìn)展、疾病后期呼吸機(jī)輔助通氣等。

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（責(zé)任編輯：李立）

R746

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.009*

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

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2015-12-30）