楊洋陶濤黃駿李小剛

腦橋外髓鞘溶解癥合并中央型肺癌1例

楊洋*陶濤*黃駿*李小剛*

腦橋外髓鞘溶解癥中央型肺癌中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘

腦橋外髓鞘溶解癥（extrapontine myelinolysis，EPM）是一種少見的中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病，與腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）合稱為滲透性髓鞘溶解綜合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）。ODS多發(fā)生于快速糾正緩慢形成的低鈉血癥的過程，可單獨發(fā)生CPM或EPM，也可二者合并發(fā)生，目前其發(fā)生機制尚不完全明確。該病在臨床中較為少見，重在預防，一旦發(fā)生無特效治療?，F(xiàn)將我院收治的1例患者報道如下。

1資料

患者，男，49歲，因“精神行為異常12 d”入院。15 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，當?shù)蒯t(yī)院就診建議行胃鏡檢查并予以口服藥治療，癥狀緩解。12 d前出現(xiàn)情緒興奮，言語增多，活動增多，不能安靜休息，當晚突發(fā)意識障礙，雙眼凝視，牙關緊閉，口吐白沫，雙上肢屈曲強直，持續(xù)約1～2 min，緩解后精神欠佳，吐詞清晰，言語仍較多，當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)血鈉：104 mmol/L，予以鎮(zhèn)靜補鈉治療。約30 h后血鈉為：124.2 mmol/L，持續(xù)補鈉治療。病程中患者出現(xiàn)不言語，四肢活動減少。3 d前患者出現(xiàn)四肢肌張力增高，頻繁強哭遂就診于我院。入院查體：神清，不言語，雙瞳等大形圓，光敏，眼球居中不活動，有強哭，持續(xù)性張口，不能正常閉合，咀嚼和吞咽運動減弱，不能伸舌，四肢不活動，肌張力明顯增高，右側肢體震顫，睡眠時消失，腱反射（++），雙側病理征（-）。入院輔查：血鈉：119.6 mmol/ L，血氯：87.5 mmol/L；甲功全套：游離三碘甲狀腺原氨酸1.53 pg/mL，游離甲狀腺素：0.35 ng/dL，促甲狀腺素：44.874 mIU/L。皮質醇8點、16點、24點分別為：5.05；5.85；1.88μg/dL。腦脊液檢查：葡萄糖2.36 mmol/L，蛋白濃度：0.751 g/L，氯：107.0 mmol/L，細胞數(shù)：6×106/L；干擾素釋放試驗（-）；胸片：考慮右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉肺不張；胸部增強CT：雙側胸腔少量積液，肺部惡性腫瘤；腦電圖無明顯異常。頭顱MR示：雙側基底節(jié)區(qū)見對稱性異常信號?？紤]診斷：腦橋外髓鞘溶解癥，中央型肺癌，甲狀腺功能減低。囑患者限水，予以抗感染，脫水，補鈉，地塞米松抗炎，美多巴及替扎尼定緩解肌張力，左甲狀腺素鈉替代治療。入院12 d后患者開始言語，聲音低沉，吐詞欠清，可按指令張口、伸舌、活動四肢，四肢肌張力較前減低，血清鈉維持在正常水平。15 d后，患者精神明顯好轉，對答切題，可自行行走，四肢肌張力正常。入院19 d后，患者再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，血鈉：114.0 mmol/L，繼續(xù)緩慢補鈉及相關對癥支持治療，5 d后血鈉：123.0 mmol/L，患者神經系統(tǒng)癥狀明顯緩解，拒絕進一步治療自動出院。

該患者頭顱MR表現(xiàn)如下：

圖1　患者入院時頭顱MRI影像A.T1像雙側基底節(jié)區(qū)對稱低信號影（紅色箭頭），B.T2像雙側基底節(jié)區(qū)對稱高信號影（紅色箭頭）

2討論

自1959年Adams等［1］首次命名了腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）之后，不少學者認為髓鞘溶解同樣可發(fā)生在有髓纖維比較集中的其他部位（如大腦白質，基底節(jié)，丘腦，下丘腦和小腦），于是提出了腦橋外髓鞘溶解癥（EPM），二者合稱為滲透性脫髓鞘綜合征（ODS）［2］。EPM多發(fā)生于快速糾正緩慢形成的低鈉血癥的過程，尤其是伴有酒精中毒晚期、器官移植（尤其多見于肝移植）、長期營養(yǎng)不良、惡液質、糖尿病酮癥酸中毒、肺部疾患、慢性腎功能衰竭、化療、腺垂體功能減退及使用垂體后葉素治療的患者［3-4］。

目前ODS發(fā)生機制尚不完全明確。比較緩慢形成的低鈉血癥是發(fā)生中樞髓鞘溶解的關鍵?？赡艿臋C制為：①低血鈉促使水沿滲透壓梯度進入腦細胞形成腦水腫，而腦細胞通過產生一些有機小分子如肌醇等進行適應性保護，從而抵消腦細胞內外的滲透壓失衡。快速糾正血鈉過程中，腦細胞外滲透壓驟增，上述平衡被打破，引發(fā)腦細胞急速脫水、皺縮，少突膠質細胞對這種滲透壓的改變更為敏感，因而導致髓鞘脫失、溶解［5］。②血管內皮細胞脫水、皺縮，導致BBB的破壞，使循環(huán)免疫復合物等進入中樞神經系統(tǒng)，介導或惡化少突膠質細胞損傷引起脫髓鞘。有學者認為，如果快速糾正快速形成的低鈉血癥，則不會發(fā)生中樞髓鞘溶解［6］。

典型的EPM病變部位主要累及基底節(jié)區(qū)、小腦白質、大腦皮質深部及附近白質，故其主要臨床表現(xiàn)為精神行為異常及各種運動障礙，如譫妄、躁動、強哭強笑、運動不能緘默癥和木僵癥、帕金森綜合癥及肌張力障礙等。頭顱磁共振（MRI）的典型表現(xiàn)是診斷EPM的關鍵，主要表現(xiàn)為雙側基底節(jié)區(qū)、下丘腦或小腦等部位出現(xiàn)對稱性長T1長T2信號（如圖1），而CPM主要表現(xiàn)為腦橋基底部特征性的“蝙蝠翅”或“三叉戟”樣長T1長T2信號［7］。但影像學表現(xiàn)一般滯后臨床表現(xiàn)10 d左右，故早期影像學正常又高度懷疑該疾病時應高度警惕該疾病的可能。

低鈉血癥常繼發(fā)于消化系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、垂體前葉病變、惡性腫瘤（尤其是肺部腫瘤）等，小細胞肺癌是最易合并抗利尿激素分泌異位綜合征（SIADH）而致低鈉血癥的肺部惡性腫瘤［8］，部分肺癌患者甚至以低鈉血癥為首發(fā)癥狀［9］。該患者既往無頭部手術及腺垂體功能減退的病史，無明顯誘因出現(xiàn)頑固性低鈉血癥，且補鈉困難，考慮其低鈉血癥與中央型肺癌有關?；诨颊卟∏榧凹覍僖庖?，原發(fā)的肺部腫瘤未進一步診治。

EPM是一種較為罕見的疾病，該病重在預防，一旦發(fā)生無特效治療方法。臨床中遇到低鈉血癥時，應積極尋找病因，常規(guī)完善胸部CT檢查、追問頭部手術史，女性患者應特別警惕產后大出血及內分泌疾病史，積極治療原發(fā)??；改善低鈉血癥，切忌快速糾正血鈉，建議補鈉每24 h不超過8mmol/L［10］，嚴格限制液體量，酌情予以利尿劑輔助治療并密切監(jiān)測血鈉值，防止髓鞘溶解的發(fā)生；糾正血鈉過程中應嚴密觀察患者神經系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及體征，一旦出現(xiàn)EPM或CPM典型臨床表現(xiàn)，及時完善頭顱MRI尋找相關證據(jù)，早期予以激素、高壓氧、免疫球蛋白等治療［11］，可改善其預后。

［1］ADAMS RD，VICTOR M，MANCALL EL.Central pontine myelin?olysis：a hithertor undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients［J］.Arch Neurol Psychiatry，1959，81：154-156.

［2］GOCHT A，COLMANT HJ.Central pontine and extrapontine my?elinolysis：a report of 58 cases［J］.Clin Neuropath，1987，6：262-270.

［3］JHA AA，BEHERA V，JAIRAM A，et al.Osmotic demyelination syndrome in a normonatremic patient of chronic kidney disease ［J］.

Indian Journal of Critical Care Medicine，2014，18（9）：609-611.

［4］ZHUANG L，XU Z，LI Y，et al.Extrapontine myelinolysis associ?ated with pituitrin：case report and literature review［J］.BMC Neu?rol，2014，14：189.

［5］張懷彬，張錦，崔志堂.腦橋外髓鞘溶解癥的臨床特點和MRI表現(xiàn)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29（23）：2860-2861.

［6］ALDER S，VERBALIS JG，WILLIAMS D.Effect of rapid correc?tion of hyponatremia on the blood-brain barrie of rats［J］.Brain Res，1995，679（1）：135-43.

［7］胡琦，張存泰，劉建，等.腦橋外髓鞘溶解癥的影像學特征［J］.華中科技大學學報（醫(yī)學版），2013，42（2）：203-206.

［8］申姍姍，張青立.以抗利尿激素分泌不當綜合征表現(xiàn)的肺部疾病68例分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（14）：2168-2169.

［9］李東華，方向明，溫慶澤.以低鈉血癥性腦病為首發(fā)癥狀的小細胞肺癌1例報告［J］.吉林醫(yī)學，2014，35（11）：2495.

［10］PEARCE JM.Central pontine myelinolysis［J］.Eur Neurol，2008，61（1）：59-62.

［11］TAKASHI M，YOSHIHISA S，SEIKO T，et al.Mechnanisms and Therapy of Osmotic Demyelination［J］.The American Journal of Medicine，2006，119（7A）：s69-s73.

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.015

*西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經內科（瀘州646000）

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2015-03-25）

A（責任編輯：李立）