史穎金鑫李強(qiáng)王德超蘇立凱

布氏桿菌病致脊髓壓迫癥1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

史穎*金鑫*李強(qiáng)*王德超*蘇立凱*

布氏桿菌病脊髓炎脊髓壓迫癥

布氏桿菌病是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患病，病菌可通過皮膚、粘膜、眼結(jié)膜、消化道、呼吸道等不同途徑感染，典型者表現(xiàn)為慢性長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大，其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥約占1.7%～10%［1］。由于本病在非牧區(qū)發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者因單純的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，易被臨床醫(yī)生忽視或誤診。本文報(bào)告1例少見的布氏桿菌性脊柱炎致急性脊髓壓迫癥患者，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法進(jìn)行探討，以期提高神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病的診治水平。

1臨床資料

1.1發(fā)病情況患者女性，51歲，河北省高陽縣人，農(nóng)民，主因“頸部不適15 d，加重伴四肢麻木無力10 h”入院?；颊哂诎l(fā)病15 d前無明顯誘因出現(xiàn)頸部不適感，表現(xiàn)為頸部發(fā)緊、頸部活動(dòng)受限，無頭痛，無惡心嘔吐，無言語不清，無肢體麻木無力，大小便正常。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予局部針灸及外用藥物治療，癥狀無改善。入院10 h前突然出現(xiàn)四肢麻木無力，雙下肢不能站立及行走，雙上肢可抬舉但不能握拳，伴小便失禁。既往史及個(gè)人史：高血壓病史2年，血壓控制在正常范圍?；颊呒抑酗曫B(yǎng)有豬、狗。鄰村曾有診斷布病患者數(shù)名。發(fā)病前患者健康狀況良好，無發(fā)熱、腹瀉、感冒等前驅(qū)感染史，否認(rèn)結(jié)核病史及接觸史，否認(rèn)飼養(yǎng)、宰殺牛羊及生吃牛羊肉、奶等密切接觸史。

1.2體格檢查入院時(shí)患者體溫正常，進(jìn)食可，無嗆咳，無發(fā)憋氣短等不適。查體：意識(shí)清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體未見異常。雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌腱反射對(duì)稱性減弱，雙下肢肌腱反射對(duì)稱性活躍，雙側(cè)Hoffmann征陰性，雙側(cè)Babinski征陽性。胸4脊髓平面以下痛覺減退。深感覺未見異常。頸部稍抵抗，頜胸2橫指。肝脾肋下未觸及。

1.3輔助檢查入院后查頭顱+頸椎CT：顱腦CT未見異常。C3/4椎間盤輕度突出。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.72× 109/L（正常參考值4～10×109/L），中性粒細(xì)胞百分比83.1%（正常參考值50～70%）。電解質(zhì)鈉124.53mmol/L（正常參考值135～145 mmol/L），氯89.65 mmol/L（正常參考值95～105 mmol/L）?？崭寡?.52 mmol/L（正常參考值3.9～6.1 mmol/L）。丙肝抗體陽性。肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶52.52 U/L（正常參考值0～40 U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶56.6U/L（正常參考值0～40 U/L），血沉35 mm/h（正常參考值0～20 mm/h）。CRP 22.24 mg/L（正常參考值≤10 mg/L）。全脊髓核磁平掃：平C5～6椎體節(jié)段硬膜外及C3～7椎體頸髓內(nèi)異常信號(hào)。C5、6、T11、L4椎體異常信號(hào)。全脊髓增強(qiáng)核磁：C5、6、T11、L4椎體異常信號(hào)，C5～6椎體節(jié)段水平硬膜外異常信號(hào)，感染性病變可能性大。查結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。痰找抗酸桿菌陰性。疾控中心送檢血清虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT）陽性，滴度1：400（++++）。腫瘤標(biāo)記物未見異常。肺部CT未見異常。

圖1　全脊髓平掃+增強(qiáng)MRI：MRI平掃矢狀位（A、B）C5、C6、T11、L4椎體可見點(diǎn)、片狀高信號(hào)，平C5～6椎體節(jié)段硬膜外可見條狀等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，平C3～7椎體頸髓內(nèi)可見條狀稍長(zhǎng)T2信號(hào)，脊髓明顯受壓（圖A箭頭所示）。MRI增強(qiáng)矢狀位（C、D）C5、C6、T11、L4椎體內(nèi)可見點(diǎn)、片狀高信號(hào)，平C6椎體節(jié)段硬膜外可見條狀明顯強(qiáng)化信號(hào)，C3～7椎體水平脊髓明顯受壓，其內(nèi)無強(qiáng)化影（圖C箭頭所示）

1.4治療及隨訪入院后診斷為脊髓疾病待查，給予脫水減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫、活血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等綜合治療。入院第2天體溫上升，最高至39.5℃，給予賴氨匹林退熱治療，體溫逐漸降至正常，入院后結(jié)合全脊髓核磁及化驗(yàn)檢查考慮診斷布氏桿菌性脊柱炎導(dǎo)致脊髓壓迫癥。給予利福平0.45g靜脈注射每天1次、多西環(huán)素100 mg口服靜脈注射每天2次，阿米卡星0.4 g靜脈注射每天1次。治療1周后病情逐漸好轉(zhuǎn)，出院時(shí)患者四肢肌力基本恢復(fù)，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。出院2個(gè)月后電話隨訪患者恢復(fù)良好，無發(fā)熱，無頸部活動(dòng)不適感，肢體活動(dòng)基本無受限。

2討論

布氏桿菌病在我國(guó)多發(fā)于東北及西北牧區(qū)，通?；颊哂忻芮械呐Ｑ蚪佑|史，但目前已有在豬、狗中檢測(cè)到布氏桿菌感染的報(bào)道［2］。其臨床表現(xiàn)多種多樣，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱（包括低熱）、乏力、多汗、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、肝脾淋巴結(jié)睪丸腫大，少數(shù)患者可以出現(xiàn)充血性皮疹和黃疸，慢性期可有骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害。目前對(duì)布氏桿菌性脊柱炎診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于布氏桿菌病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，因此對(duì)人布氏桿菌病的診斷，應(yīng)是綜合性的。當(dāng)患者以單純神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診。虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT）是目前確診布病最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，效價(jià)≥1：160為陽性。布氏桿菌病臨床漏診、誤診率極高，本例患者主要表現(xiàn)為急性脊髓損害，雖無典型的臨床癥狀，無牛羊密切接觸史，但家中飼養(yǎng)有豬、狗，鄰村有診斷布病患者，結(jié)合入院后發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞增高、血沉、CRP增高，肝功能異常，脊髓影像學(xué)特點(diǎn)考慮感染性病變可能性大，臨床上應(yīng)想到布氏桿菌病的可能，懷疑布病后及時(shí)行血清學(xué)化驗(yàn)確診，早期積極藥物治療，避免了脊髓受壓引起不可逆性損害。

布氏桿菌性脊柱炎是一種非常少見的脊柱炎，常侵犯椎體、椎間盤，單個(gè)或相鄰椎體病變多見，骨質(zhì)破環(huán)主要位于椎體前中部，椎弓根、椎板、棘突等后部結(jié)構(gòu)常不受累，腰椎受累多見，以L4發(fā)病率最高，骨質(zhì)破壞小而多發(fā)［3］。椎體破壞常表現(xiàn)為邊緣骨質(zhì)破壞與增生硬化交替出現(xiàn)，椎間盤破壞較輕，極少發(fā)生椎旁膿腫。臨床上脊柱炎存在以上影像學(xué)特點(diǎn)時(shí)，應(yīng)懷疑布氏桿菌性脊柱炎。本例患者存在多個(gè)椎體同時(shí)受累，影像學(xué)特點(diǎn)支持，但同時(shí)發(fā)生了椎管內(nèi)硬膜外膿腫，較為罕見。影像學(xué)表現(xiàn)主要與結(jié)核性脊柱炎相鑒別，結(jié)核性脊柱炎往往伴有消瘦、乏力、盜汗、低熱等慢性全身性結(jié)核中毒癥狀，多合并其它部位結(jié)核病灶，好發(fā)部位為胸腰段，椎體破壞常較嚴(yán)重，表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重時(shí)可見“滿天星”散在死骨現(xiàn)象，椎旁膿腫形成，膿腫常有鈣化灶，PPD試驗(yàn)一般為陽性或強(qiáng)陽性，必要時(shí)可行病原體檢查與布病鑒別。

對(duì)布氏桿菌病治療原則是長(zhǎng)期、規(guī)律、聯(lián)合抗感染治療。抗菌藥物作用機(jī)制主要分為兩類，抑菌藥（磺胺類、四環(huán)素類、氨基糖苷類）及殺菌藥（喹諾酮類、利福霉素類），部分藥物不良反應(yīng)大，且長(zhǎng)期應(yīng)用容易產(chǎn)生耐藥性導(dǎo)致治療失敗。目前臨床上多以多西環(huán)素（100mg口服2/日持續(xù)6周）和利福平（450～900 mg/d持續(xù)6周）為基礎(chǔ)用藥治療，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖苷類、喹諾酮類及磺胺類藥物治療［4］。對(duì)于布氏桿菌性脊柱炎的患者，需注意較長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)。藥物治療無效的患者可采取手術(shù)治療，目前公認(rèn)的手術(shù)治療指征包括［5］：經(jīng)藥物治療1個(gè)療程，癥狀不見好轉(zhuǎn)且具有如下表現(xiàn)：①椎旁膿腫或腰大肌膿腫；②椎間盤破壞嚴(yán)重；③脊柱不穩(wěn)定；④脊髓或神經(jīng)根受壓；⑤伴其他細(xì)菌混合感染。結(jié)合本例，在臨床上遇到類似以脊柱炎伴急性脊髓受壓為主要表現(xiàn)的患者時(shí)，應(yīng)排除布病脊柱炎導(dǎo)致椎管內(nèi)硬膜外膿腫可能，如能在發(fā)病早期采取規(guī)范藥物保守治療，同樣可以取得滿意療效。

［1］喬英.呼和浩特地區(qū)布氏桿菌病370例臨床分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2015，47（10），1219-1220.

［2］HASANOGLU I，GUVEN T，MARAS Y，et al.Brucellosis as an aetiology of septic arthritis［J］.Veterinary Microbiol，2013，22（10）：16-35.

［3］楊會(huì)峰，項(xiàng)良碧，于海龍，等.脊柱結(jié)核與布氏桿菌性脊柱炎的MRI表現(xiàn)研究［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24（1）：4-6.

［4］鄒洋，馮曼玲，王非，等.布氏桿菌病藥物治療現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7B）：7337-7335.

［5］WEISSMAN S，PARKER RD，SIDDIQUI W，et al.Vertebral os?teomyelitis：retrospective review of 11 years of experience［J］. Scand J Infect Dis，2014，46（3）：193-199.

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.016

*河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（保定071000）

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R516（

2016-01-09）

A（責(zé)任編輯：李立）