何占彪王睿君王宏偉

伽瑪?shù)吨委煱d癇為首發(fā)癥狀的顱內(nèi)海綿狀血管瘤療效的影響因素

何占彪*王睿君*王宏偉*

目的評估以癲癇為首發(fā)癥狀的顱內(nèi)海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委煰熜Ъ坝绊懐熜У囊蛩?。方法回顧性分?008年1月～2013年1月伽瑪?shù)吨委煹囊园d癇為首發(fā)癥狀的顱內(nèi)單發(fā)海綿狀血管瘤36例的臨床資料。依據(jù)改良Engle分級標(biāo)準(zhǔn)評估治療后癲癇控制效果，并分析病灶體積、邊緣劑量、病灶部位對療效的影響。結(jié)果隨訪36～72個月，癲癇總控制率為80.6%，其中Engel分級Ⅰ級13例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例，Ⅳ級7例；多因素分析顯示顳葉病灶療效較差（OR=0.083，95%CI：0.012～0.558，P＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥包括放射性腦水腫4例（9.5%），治療后癥狀性病灶出血4例，無死亡病例。結(jié)論伽瑪?shù)秾σ园d癇發(fā)作為主要癥狀的顱內(nèi)海綿狀血管瘤有效，不同邊緣劑量及體積與預(yù)后無顯著相關(guān)性，顳葉病灶有效率低。

癲癇海綿狀血管瘤伽瑪?shù)?/p>

顱內(nèi)海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma，CM）主要臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能障礙，文獻(xiàn)報道其引起的癲癇癥狀率約在37%～79%［1］。顯微外科手術(shù)一直是被認(rèn)為是其治療的首選方法，但相對于病灶位于功能區(qū)、腦深部、多發(fā)病灶的患者開顱手術(shù)的風(fēng)險仍然不可忽視，如何選擇合適的治療方案使患者獲得最佳效益風(fēng)險比，爭議仍長期存在。本文通過回顧性分析2008 年1月至2013年1月我院頭部伽瑪?shù)吨行闹委煹囊园d癇為主要癥狀的顱內(nèi)單發(fā)海綿狀血管瘤36例的臨床資料，評價其療效來進(jìn)一步為患者提供更好地治療選擇?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)幕上單發(fā)海綿狀血管瘤；②通過腦電圖檢查由多學(xué)科專家（神經(jīng)內(nèi)外科、影像科）共同診斷癲癇由海綿狀血管瘤誘發(fā)；③經(jīng)正規(guī)藥物治療至少半年以上，癲癇癥狀未改善或加重者；④由影像學(xué)專家、神經(jīng)內(nèi)外科專家共同評定病灶位于功能區(qū)如中央前后回（運動區(qū)、感覺區(qū)、語言區(qū)等）；⑤有嚴(yán)重高血壓、冠心病、肝腎功能異常等開顱手術(shù)禁忌證者；⑥對開顱手術(shù)忌憚不愿行開顱手術(shù)者；⑦病灶體積大小≤5cm3。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷、腦炎、其他腦血管病、占位病變不能明確癲癇的發(fā)病原因者；②有癲癇家族遺傳史者。本組患者為2008年1月至2013年1月我院頭部伽瑪?shù)吨行闹委煵@得隨訪以癲癇為首發(fā)癥狀的顱內(nèi)單發(fā)海綿狀血管瘤36例，其中男20例，女16例，年齡18～54歲，平均（30±1）歲。癲癇發(fā)作情況：癲癇部分性發(fā)作25例，繼發(fā)全面性發(fā)作11例。病程1～3年，治療前患者均有藥物治療史，用藥時間最短為6個月。本組患者為藥物治療失敗的患者，藥物治療失敗指患者規(guī)律口服抗癲癇藥物半年及半年以上，癲癇癥狀未改善或加重者，且均為因病灶位于功能區(qū)或有開顱手術(shù)禁忌證或不愿行開顱手術(shù)者。

1.2影像學(xué)資料所有患者治療前行腦MRI及腦電圖檢查，其中12例有CT檢查結(jié)果，3例行DSA檢查且未發(fā)現(xiàn)伴有動脈瘤或動靜脈畸形。12例有CT檢查結(jié)果者為急診入院患者，CT表現(xiàn)為圓形或類圓形不均勻高密度，3例患者因病灶較大行DSA檢查排除腦動靜脈畸形，其他33例患者拒絕行DSA檢查。顱腦MRI提示：患者病灶均為幕上病灶，其中額葉12例，顳葉10例，頂葉10例，枕葉4例，病灶大小約1.0cm3～5.0cm3。MR表現(xiàn)：T1WI病灶的中心呈高信號，T2WI呈等、高信號10例，T1和T2病灶中心呈網(wǎng)狀混雜，周圍有低信號環(huán)22例，T1WI及T2WI均呈等或低信號4例。

1.4治療方法患者在2%利多卡因局麻下安裝Leksell～G型定位頭架，框架的基環(huán)與AC～PC線平行，盡量使病灶位于定位框架中心。MR檢查，層厚3mm，取T1、T2軸位及冠狀位片，將數(shù)據(jù)傳輸至計算機(jī)工作站，用TPS軟件進(jìn)行治療規(guī)劃。應(yīng)用4mm、8mm、14mm準(zhǔn)直器。采用50%～60%等劑量線覆蓋病灶，根據(jù)病灶大小、部位、周邊危及器官受量情況給予邊緣劑量12～15Gy。

1.5隨訪及癲癇控制療效評定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后每隔6個月通過電話及門診隨訪，最短隨訪36個月，最長72個月。依據(jù)改良Engle分級標(biāo)準(zhǔn)來評估癲癇癥狀的緩解情況，明確癲癇控制率。改良Engle分級（I-IV）標(biāo)準(zhǔn)［2］：Engle I，沒有癲癇發(fā)作或僅有前兆發(fā)作；Engle II，僅出現(xiàn)影響功能較小的發(fā)作；En?gle III，癲癇發(fā)作得到明顯改善；Engle IV，癲癇發(fā)作無變化或改善不明顯。

1.6統(tǒng)計分析將不同劑量、不同部位、不同體積進(jìn)行分組比較進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，評估不同劑量及部位、大小對預(yù)后的影響，應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行分析，采用兩樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。當(dāng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義后，為了剔除混雜因素的影響，將全部變量納入多因素分析，采用非條件Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1伽瑪?shù)吨委熀蟀d癇的控制情況本組患者36例治療前均規(guī)律服用抗癲癇藥物半年以上無效或療效不佳者，伽瑪?shù)吨委熀缶^續(xù)服用抗癲癇藥物半年以上。平均隨訪時間48.2個月，恢復(fù)達(dá)En?gle I級13例，Engle II級10例，Engle III級6例，En?gle IV級7例，總體改善率（Engle I，II，III級病例數(shù)之和與癲癇病例總數(shù)的比值）為80.6%，其中1例女性患者因懷孕后癲癇發(fā)作加重，再次隨訪時患者家屬拒絕配合，我們把其歸為Ⅳ級。Engle I，II，III級定義為有效，IV級為無效。見表1。

2.1.1不同體積病灶的癲癇控制情況本組病例中病灶≤3cm3者24例，＞3cm3者12例，結(jié)果提示：≤3cm3者癲癇控制率為83.3%，＞3cm3癲癇控制率為75%。統(tǒng)計分析提示：病灶≤3cm3組與＞3cm3組癲癇癥狀改善率無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.355P=0.664）。

2.1.2不同部位病灶癲癇控制情況該36例患者中病灶分布情況為額葉12例，顳葉10例，頂葉10例，枕葉4例，結(jié)果表明：額葉病灶控制率為91.7%，顳葉病灶控制率為50%，頂葉病灶控制率為90%，枕葉病灶控制率為100%。對各部位病灶組的癲癇癥狀改善率進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示顳葉病灶的癲癇改善率最低，枕葉的最高，由于枕葉病灶無效病例為0，統(tǒng)計分析無意義。因此將額葉、頂葉、枕葉病例合計統(tǒng)計與顳葉病灶比較，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.253P=0.010）。

2.1.3不同邊緣劑量對癲癇的控制情況本組病例中治療時給予邊緣劑量12.0～14.0Gy者26例，＞14.0Gy者10例，治療結(jié)果提示：邊緣劑量12～14Gy者總體改善率為80.8%，＞14.0Gy者總體改善率為80%，統(tǒng)計分析：邊緣劑量12.0～14.0Gy組與＞14.0Gy組癲癇癥狀改善率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.003P=1.000）。

2.1.4影響療效多因素分析為了剔除混雜因素的影響，將全部變量納入多因素分析，采用非條件Logistic回歸分析，結(jié)果提示：只有顳葉病灶在統(tǒng)計學(xué)上有意義。見表2。

2.2伽瑪?shù)吨委熀蟛l(fā)癥的發(fā)生情況本組放射性腦水腫發(fā)生4例（9.5%），其中3例發(fā)生在治療后半年內(nèi)，1例發(fā)生在治療后12個月，治療后癥狀性病灶出血4例，腦水腫及出血患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，無死亡病例。

3討論

幕上海綿狀血管瘤最常見的臨床表現(xiàn)為癲癇，發(fā)生概率要高于動靜脈畸形和腦膠質(zhì)瘤［1、2］。其治療方法有藥物治療、顯微外科手術(shù)、立體定向放射外科（伽瑪?shù)叮?。近年來國?nèi)外報道伽瑪?shù)吨委熌XCM引起癲癇的文獻(xiàn)越來越多，其治療療效得到支持，研究表明治療效率為66.7%～100%［3-5］，其療效明顯高于單純藥物治療，文獻(xiàn)報道單純藥物治療有效率約14%～49%［6］，與手術(shù)切除對CM引起的癲癇控制率基本相當(dāng)，文獻(xiàn)報道手術(shù)有效率約為在70%～100%［7、8］。本組患者36例，經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀笃骄S訪48.2個月，癲癇總控制率為80.6%，與文獻(xiàn)報道的基本一致，雖然本組樣本量少，但結(jié)果亦提示伽瑪?shù)秾＞d狀血管瘤引起的癲癇控制良好。本組患者中1例女性患者因懷孕后癲癇發(fā)作加重，再次隨訪時患者家屬拒絕配合，我們把其歸為Ⅳ級，那么有可能懷孕是導(dǎo)致癲癇加重的誘因，有文獻(xiàn)顯示女性懷孕是引起病灶再出血的一個主要危險因素，再出血即可引起癲癇發(fā)作，但需要大宗病例分析得出準(zhǔn)確結(jié)論予以佐證［9］。

影響伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)海綿狀血管瘤引起癲癇的療效是多因素的，文獻(xiàn)報道病灶大小、病程長短、病變部位、邊緣劑量等可能是影響預(yù)后的因素，但沒有定論。我們對36例病例的病變部位、大小及邊緣劑量進(jìn)行單因素及多因素回歸分析，結(jié)果提示：顳葉病灶較其他部位病灶療效差，病灶體積、邊緣劑量與療效沒有相關(guān)性。

本組病例中顳葉10例，占總例數(shù)的27.8%，治療后顳葉癲癇控制率為50%（5/10），較其他部位比較顳葉病灶有效率低，由于枕葉病灶無效率為0，統(tǒng)計分析無意義，因此將顳葉與其他部位病灶總和行統(tǒng)計分析，單因素分析提示：顳葉與其他部位病灶治療后效果有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.253P= 0.010），多因素分析亦印證這一結(jié)論（χ2=6.557P= 0.010），這與部分文獻(xiàn)報道的相同，分析原因可能與顳葉病灶特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，顳葉病灶引起的癲癇大多為難治性癲癇，因此我們認(rèn)為對于顳葉癲癇患者手術(shù)仍是最佳治療方案。本研究結(jié)果提示顳葉組與其他部位組之間有差異，但本研究的一個潛在局限性是樣本量少，可能在統(tǒng)計分析時存在維度誤差，我們將在未來的研究里開展更大樣本的研究，專注于顳葉病灶與其他部位病灶療效的對比研究。

表1　以癲癇為首發(fā)癥狀的海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熡绊懐熜У膯我蛩胤治觯ɡ?/p>

表2　影響療效的多因素分析

在本組病例中我們將病灶體積分為≤3cm3與3cm3＜病灶≤5cm3組，統(tǒng)計分析病灶大小與治療效果的關(guān)系，結(jié)果提示病灶≤3cm3與3cm3＜病灶≤5cm3無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.355P=0.664），這與部分文獻(xiàn)中報道的并不一致，分析原因我們認(rèn)為本組病例樣本量較小，病例中病灶最大體積未超過5cm3，且在伽瑪?shù)吨委燂B腦其他疾病的研究中顯示病灶大小與腦水腫發(fā)生存在正性關(guān)系，大體積的病灶可能為避免治療后放射性腦水腫的發(fā)生概率而給予較低處方劑量有關(guān)。

伽瑪?shù)吨委熀＞d狀血管瘤處方劑量一般為12～18Gy，文獻(xiàn)報道在處方劑量內(nèi)不同邊緣劑量對療效影響無統(tǒng)計學(xué)意義［3-5］，本組病例中給予病灶邊緣劑量12～15Gy，統(tǒng)計分析不同劑量組之間的癲癇控制情況無統(tǒng)計學(xué)意義，但亦有文獻(xiàn)報道大于14Gy的邊緣劑量腦水腫的發(fā)生率明顯增加［3］，本組患者中4例發(fā)生放射性腦水腫，發(fā)生率為9.5%，發(fā)生時間為術(shù)后6～12個月，均經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)。

本組患者中4例治療后出現(xiàn)癥狀性出血，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，但是否為伽瑪?shù)吨委熛嚓P(guān)性出血我們未做研究，但就海綿狀血管瘤自然病程來講，文獻(xiàn)報道年出血率為1.6～3.1%［10］，因此伽瑪?shù)吨委熌X海綿狀血管瘤是否能引起出血需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于病灶位于功能區(qū)、有手術(shù)禁忌或不愿承受開顱手術(shù)風(fēng)險的患者采用伽瑪?shù)吨委熓强蛇x的。

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（責(zé)任編輯：甘章平）

R742.1

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.008

*內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院頭部伽瑪?shù)吨行模ê艉秃铺?10050）

（E-mail：wanghw_nm@163.com）

2015-12-02）