潘曉芬，劉玉玲，李小琳，付四毛，周　濤，雷辛衍，羅序峰，林國模，黃東明，楊　賽

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院兒科，廣東 中山 528403)

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49例IgM沉積兒童原發(fā)性腎小球疾病的臨床特征及預(yù)后

潘曉芬，劉玉玲，李小琳，付四毛，周濤，雷辛衍，羅序峰，林國模，黃東明，楊賽

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院兒科，廣東 中山 528403)

[摘要]目的探討IgM沉積兒童原發(fā)性腎小球疾病的臨床特點及預(yù)后。方法回顧分析2009年5月至2015年6月在廣東省中山市博愛醫(yī)院兒腎科住院并行腎穿刺活檢的兒童原發(fā)性腎小球疾病患兒83例的臨床資料，根據(jù)其腎組織病理免疫熒光是否有IgM沉積分為IgM組(49例)和nIgM組(34例)，分別對其臨床表現(xiàn)、病理特點、療效及預(yù)后進行分析。結(jié)果臨床診斷包括單純血尿37例，腎病綜合征30例，急性腎炎綜合征9例，蛋白尿7例。①病理情況：IgM組以系膜增生性腎小球腎炎為主，占59.2%(29例)，顯著高于nIgM組的17.6%(6例)，χ2=14.200，P<0.05；而IgM組輕微病變率28.6%(14例)低于nIgM組的70.6%(24例)χ2=14.280，P<0.05；局灶節(jié)段性腎小球硬化IgM組和nIgM組分別為3例和4例；膜增生性腎小球腎炎IgM組3例、nIgM組未見病例，IgM組基底膜增厚及小動脈管壁病變各4例，nIgM組均未見病例；②對激素治療反應(yīng)：有44例使用糖皮質(zhì)激素，IgM組和nIgM組激素敏感分別為56.0%和73.7%，而耐藥/依賴/頻繁復(fù)發(fā)情況分別為44.0%和26.3%,，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；③預(yù)后：隨訪6個月至6.5年，IgM組和nIgM組緩解率分別占38.8%(19例)和64.7%(22例)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.399，P=0.020)。結(jié)論IgM沉積的原發(fā)性腎小球疾病臨床表現(xiàn)與無IgM沉積病例相似；腎臟病理以系膜增生性腎小球腎炎為主，少部分病例可發(fā)生基底膜增厚和小動脈病變；激素的治療反應(yīng)與無IgM沉積者相似；隨訪發(fā)現(xiàn)血尿蛋白尿緩解率較低，應(yīng)長期跟蹤。

[關(guān)鍵詞]IgM沉積；原發(fā)性腎小球疾??；兒童；臨床特征

腎小球系膜區(qū)IgM沉積由van de Putte等于1974年首次描述[1]，而IgM腎病這一免疫病理診斷首先于1978年由Cohen報告，是指腎小球系膜區(qū)顯著IgM沉積的系膜增殖性腎小球腎炎[2]。此后，系膜區(qū)IgM沉積的兒童腎小球疾病引起關(guān)注，國內(nèi)外報道增加，但它是否為一獨立疾病仍存在爭論。本文結(jié)合臨床特征和診斷、病理改變、治療情況及隨訪結(jié)果回顧性分析伴IgM沉積的兒童原發(fā)性腎小球疾病的特點和預(yù)后，以便對其有一個更深入的認識。

1對象與方法

1.1研究對象

2009年5月至2015年6月廣東省中山市博愛醫(yī)院兒腎科收治了診斷為原發(fā)性腎小球疾病并行腎活檢的患兒83例，根據(jù)其腎組織病理免疫熒光是否有IgM沉積分為IgM組(49例)和nIgM組(34例)；其中男39例，女44例；年齡為8個月至14歲，平均6.5±3.8歲；≤3歲14例(16.9%)，～8歲44例(53.0%)，～14歲25例(30.1%)；臨床診斷單純血尿37例(44.6%)，原發(fā)性腎病綜合征30例(36.1%)，急性腎炎綜合征9例(10.9%)及蛋白尿7例(8.4%)。

1.2方法

匯總?cè)坎±呐R床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，包括：年齡、性別、臨床診斷、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血膽固醇、血免疫5項(IgG、IgM、IgA、補體C3和C4)、血尿素氮、血肌酐。

整理所有病例的腎臟病理報告，包括光鏡描述的系膜細胞及基質(zhì)增生程度、基底膜厚度、腎小球硬化、新月體形成、腎小管萎縮、間質(zhì)病變以及小動脈病變，免疫熒光報告中IgM和其他免疫球蛋白的沉積情況及免疫熒光強度等。

治療：從隨訪記錄中收集激素、其他免疫抑制劑、其他藥物應(yīng)用情況及其療效。

預(yù)后：從隨訪記錄中采集診治過程中蛋白尿、血尿緩解情況。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性腎病綜合征、單純血尿或蛋白尿及急性腎炎綜合征，均參照2001年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。血尿：尿中紅細胞≥3個/高倍視野[3]。

排除病例：繼發(fā)性腎臟疾病，包括狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎、ALport綜合征等患兒。

1.4治療及療效判斷

1.4.1治療方法

臨床表現(xiàn)為單純性血尿、蛋白尿或蛋白尿伴血尿者，給予依那普利、潘生丁及保腎康等對癥治療；腎病綜合征水平蛋白尿者上述治療加免疫抑制劑治療；對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者均按全國兒科統(tǒng)一治療方案給予潑尼松中長程療法，足量足療程正規(guī)治療。

1.4.2療效判斷

腎病綜合征參照2009年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的兒童常見腎臟疾病診治指南[4]，①激素敏感：潑尼松足量治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者；②激素耐藥：潑尼松足量治療4周尿蛋白仍陽性者；③激素依賴：對激素敏感，但連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者；④治愈：停藥3年無復(fù)發(fā)者，血尿、蛋白尿按末次隨訪時情況分為緩解和未緩解。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)情況

IgM組和nIgM組起病年齡、男女性別、實驗室指標(biāo)包括24h尿蛋白、血膽固醇、血白蛋白、血IgM水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05))；IgM組臨床診斷原發(fā)性腎病綜合征、單純血尿和蛋白尿發(fā)生率與nIgM組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；急性腎炎綜合征IgM組6例，nIgM組3例，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

Table 1　Comparison of clinical features and laboratory examination indexes between two ±S)

注：腎病綜合征(NS)、血尿(XN)、-為Fisher確切概率法。2.2病理情況

IgM組以系膜增生性腎小球腎炎為主，發(fā)生率顯著高于nIgM組(P<0.05)；而輕微病變腎小球腎炎發(fā)生率顯著低于nIgM組(P<0.05)；IgM組局灶節(jié)段性腎小球硬化發(fā)生率低于nIgM組(P>0.05)；膜增生性腎小球腎炎、基底膜增厚及小動脈管壁病變在IgM組均有發(fā)生，但在nIgM組未見發(fā)生病例(均P>0.05)，見表2。

參數(shù)IgM組(n=49)nIgM組(n=34)χ2/tPMsPGN29(59.2)6(17.6)14.200<0.001MCN14(28.6)24(70.6)14.280<0.001局灶節(jié)段性腎小球硬化3(6.1)4(11.8)-0.437膜增生性腎小球腎炎3(6.1)0-0.266基底膜增厚4(8.2)0-0.141小動脈管壁病變4(8.2)0-0.141

注：系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)、輕微病變腎小球腎炎(MCN)、-為Fisher確切概率法。

2.3治療情況

有44例患兒使用糖皮質(zhì)激素，其中IgM組25例，nIgM組19例。IgM組激素敏感率56.0%(14例)低于nIgM組73.7%(14例)，而耐藥/依賴/頻繁復(fù)發(fā)率44.0%(11例)則高于nIgM組26.3%(5例)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.459，P=0.227>0.05)；其他免疫抑制劑使用較少未納入統(tǒng)計。

2.4預(yù)后

隨訪6個月至6.5年，IgM組疾病緩解率38.8%(19例)低于nIgM組64.7%(22例),而IgM組未緩解或復(fù)發(fā)率61.2%(30例)則高于nIgM組35.3%(12例)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.399，P=0.020<0.05)；所有病例無腎功能不全。

3討論

3.1 IgM沉積的兒童原發(fā)性腎小球疾病臨床和病理表現(xiàn)分析

本研究共83例兒童原發(fā)性腎小球疾病進行腎活檢中有49例為IgM沉積，占59.0%，與國內(nèi)文獻報道系膜區(qū)有IgM沉積在兒童原發(fā)性腎小球疾病中的檢出率為60.8%[5]。因腎活檢病例有一定選擇性，僅說明檢出率尚難反映出實際發(fā)病率，但可提示IgM沉積在兒童原發(fā)性腎小球疾病中并非少見。雖然其臨床表現(xiàn)多樣化，而本研究病例以單純血尿和原發(fā)性腎病綜合征為主，分別21例和18例，與nIgM組比較并無統(tǒng)計學(xué)差異。有文獻報道IgM沉積的兒童原發(fā)性腎小球疾病24h尿蛋白定量水平和血IgM水平顯著高于對照組[5]，而本研究IgM組與nIgM組比較，其實驗室檢查指標(biāo)均無差異，提示伴有系膜區(qū)IgM沉積的兒童原發(fā)性腎小球疾病臨床表現(xiàn)無特異性。究其原因可能與文獻資料研究對象是以腎病綜合征起病為主有關(guān)，另外是否與系膜區(qū)IgM沉積強度有關(guān)尚待證實。

本研究中IgM組以系膜增生性腎小球腎炎表現(xiàn)為主，占59.2%，余患兒為輕微病變腎小球腎炎(28.6%)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(6.1%)和膜增生性腎小球腎炎(6.1%)；而nIgM組34例中大多為輕微病變腎小球腎炎，占70.6%，系膜增生性腎小球腎炎占17.6%，局灶節(jié)段性腎小球硬化占11.8%。兩組均見腎小球基底膜增厚及小動脈管壁病變各4例。其提示IgM沉積與無IgM沉積的兒童原發(fā)性腎小球疾病的腎臟病理有一定差異，但腎小球硬化和小動脈管壁病變并沒有更嚴重。

3.2 IgM沉積的兒童原發(fā)性腎小球疾病的治療

對單用激素治療IgM腎病的敏感性文獻報道不一，國外報道完全緩解占14%～55%[6]，國內(nèi)報道約為1/3[7-8]。朱碧溱等[5]報道的腎小球系膜區(qū)IgM沉積組與無沉積組兒童原發(fā)性腎小球疾病中，顯示微小病變與局灶節(jié)段性腎小球硬化病理類型對激素治療反應(yīng)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究44例使用激素治療的兩組患兒，激素敏感性無區(qū)別，但由于本組病理均較輕而未進行結(jié)合病理類型的對比。

近年文獻報道多認為有IgM沉積的腎小球疾病預(yù)后不容樂觀，Swartz等[9]總結(jié)了55例系膜區(qū)有IgM沉積的激素依賴或耐藥的腎病患兒，平均隨訪30個月，其中微小病變組腎功能不全發(fā)生率為17%，終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)發(fā)生率為13%，預(yù)后不同于既往經(jīng)典的微小病變；局灶節(jié)段性腎小球硬化組腎功能不全發(fā)生率為46%，ESRD發(fā)生率為31%。國內(nèi)研究報道平均隨訪16個月，兩組患兒在蛋白尿及腎功能方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為可能與隨訪時間較短有關(guān)[6]。本研究中對患兒隨訪6個月至6.5年不等，總體疾病緩解率有差異，IgM組蛋白尿或血尿消失率38.8%明顯低于nIgM組患兒的62.9%，但均無腎功能不全發(fā)生，因此應(yīng)跟蹤隨訪更長時間進行觀察。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：黃燕萍]

[收稿日期]2016-04-08

[作者簡介]潘曉芬(1975-)，女，副主任醫(yī)師，主要走從事腎臟、風(fēng)濕免疫臨床診療工作。

[通訊作者]劉玉玲，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.014

[中圖分類號]R725.5

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0828-03

Clinical features and prognosis of 49 cases of childhood primary glomerulopathy with IgM deposition

PAN Xiao-fen, LIU Yu-ling, LI Xiao-lin, FU Si-mao, ZHOU Tao, LEI Xin-yan,LUO Xu-feng, LIN Guo-mo, HUANG Dong-ming, YANG Sai

(Department of Pediatrics, Affiliated Zhongshan Boai Hospital of Southern Medical University, Guangdong Zhongshan 528403, China)

[Abstract]Objective To explore the clinical features and prognosis of childhood primary glomerulopathy with IgM deposition. Methods The clinical data of 83 children with primary glomerulopathy, who were hospitalized and underwent puncture biopsy in pediatric nephrology of Zhongshan Boai Hospital during May 2009 to June 2015, was analyzed. According to whether there was IgM deposition in renal tissue pathology immunofluorescence test, patients were divided into IgM group (n=49) and non-IgM group (n=34), and their clinical features, pathological characteristics, curative effect and prognosis were analyzed. Results Clinical diagnosis indicated 37 cases of simple hematuria, 30 cases of nephrotic syndrome, 9 cases of acute nephritic syndrome, and 7 cases of proteinuria. In IgM group mesangial proliferative glomerulonephritis was the major lesion and occupied 59.2% (29 cases), which was significantly higher than that (17.6%, 6 cases) in non-IgM group (χ2=14.200, P<0.05). However, rate of minor glomerular abnormalities in IgM group (28.6%,14) was lower than that in non-IgM group (70.6%, 24) (χ2=14.280, P<0.05). In IgM group and non-IgM group there were 3 and 4 cases of focal segmental glomerulosclerosis, and 3 and 0 case of membrano-proliferative glomerulonephritis, respectively. There were 4 cases of basement membrane thickening and 4 cases of small artery wall lesions in IgM group, but no case was found in non-IgM group. Totally 44 cases were provided with corticosteroids, and the sensitive rate to steroid was 56.0% and 73.7% in IgM group and non-IgM group, respectively. However, in drug resistance, dependence or frequently relapse, the rate was 44.0% and 26.3%, respectively, and there was no significant difference between two groups (P>0.05). Follow-up for 6 months to 6.5 years revealed that there were 19 cases of remission (38.8%) in IgM group and 22 cases (62.9%) in non-IgM group, respectively, and the difference between two groups was significant (χ2=5.339,P=0.020). Conclusion The clinical features of primary glomerulopathy with IgM deposition are similar to those without deposition. Mesangial proliferative glomerulonephritis is the majority in renal pathology, and a few cases may occur basement membrane thickening and small artery wall lesions. Treatment responses to steroid is similar. Remission rate of hematuria and proteinuria is low, so a long-term tracking is needed.

[Key words]IgM deposition; primary glomerulopathy; childhood；clinical features