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鼻內(nèi)鏡下42例下鼻甲黏骨膜下部分骨質(zhì)切除療效觀察

丁小軍1鄧建華1谷李欣1李亞薇1馬馨睿1王潔1

目的 探討慢性肥厚性鼻炎的較好的治療方法。方法 利用鼻內(nèi)鏡輔助對(duì)42例慢性肥厚性鼻炎進(jìn)行了黏骨膜下部分骨質(zhì)切除，術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分，對(duì)手術(shù)前后的觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 術(shù)后療效評(píng)估按時(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性鼻-鼻竇炎診療指南進(jìn)行，在42例患者中，術(shù)后隨訪6月，28例患者完全控制，10例部分控制，4例未控制，總有效率達(dá)90.5%。所有患者術(shù)后下鼻甲黏膜均保持完好，未發(fā)生萎縮性鼻炎。結(jié)論 下鼻甲黏骨膜下部分骨質(zhì)切除術(shù)可以有效降低下鼻甲容積，增加鼻腔通氣面積，并能較好的保持鼻腔正常生理功能。

慢性肥厚性鼻炎；鼻內(nèi)鏡；黏膜下部分骨質(zhì)切除

1江蘇昆山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（215300）

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻咽喉科門診常見(jiàn)病及多發(fā)病，治療方法可以采用藥物治療及手術(shù)治療，部分患者在長(zhǎng)期應(yīng)用血管收縮劑進(jìn)行治療后導(dǎo)致藥物性鼻炎，鼻塞癥狀反而加重。部分患者長(zhǎng)期不治療導(dǎo)致下鼻甲骨質(zhì)增厚，在使用鼻用激素治療后效果欠佳。下鼻甲手術(shù)治療的常見(jiàn)方法有：下鼻甲部分切除術(shù)，下鼻甲微波凝固術(shù)，下鼻甲等離子消融術(shù)，下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)及下鼻甲黏骨膜下部分骨質(zhì)切除術(shù)。自2010年1月至今，我們選擇了42例合并有慢性肥厚性鼻炎患者進(jìn)行了下鼻甲黏骨膜下部分骨質(zhì)切除術(shù)，療效確切，報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料

本研究自2010年1月至今，選擇42例合并有慢性肥厚性鼻炎患者，其中男性24例，女性18例，年齡21～45歲，伴鼻中隔偏曲患者34例，伴中鼻甲泡性樣變患者18例，伴鼻息肉患者20例。鼻中隔偏曲患者作鼻中隔黏膜下成形術(shù)，伴有鼻息肉者作息肉切除及鼻竇開(kāi)放術(shù)，中鼻甲泡性樣變者作中鼻甲成形術(shù)。合并下鼻甲肥厚者作下鼻甲黏膜下部分骨質(zhì)切除術(shù)。

2慢性肥厚性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》［1］及中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性鼻-鼻竇炎診療指南［2］。查體見(jiàn)：下鼻甲黏膜增生、肥厚，呈暗紅色或淡紫紅色，下鼻甲腫大，堵塞鼻腔，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀或桑椹狀，觸診有硬實(shí)感，不易出現(xiàn)凹陷，對(duì)1%麻黃素的收縮反應(yīng)差。CT檢查可見(jiàn)下鼻甲骨增生肥大。

3手術(shù)方法及術(shù)后局部處理

鼻內(nèi)鏡下自下鼻甲前緣向后下，沿下鼻甲游離緣向后切開(kāi)黏膜，深達(dá)下鼻甲骨質(zhì)表面，后界至下鼻甲骨質(zhì)后端，楔形切開(kāi)并去除少量下鼻甲游離緣黏膜以利于術(shù)后下鼻甲黏膜復(fù)位后的對(duì)合。用帶吸引的剝離子沿下鼻甲骨質(zhì)表面漸剝離內(nèi)側(cè)及外側(cè)黏骨膜，咬骨鉗咬除肥厚下鼻甲骨質(zhì)，復(fù)位下鼻甲黏膜并骨折外移下鼻甲，在下鼻道內(nèi)放置明膠海綿以支撐下鼻甲，對(duì)位下鼻甲黏膜，在總鼻道填塞明膠海綿壓迫下鼻甲，術(shù)后48小時(shí)拔除總鼻道內(nèi)部分明膠海綿，保留下鼻道內(nèi)及與總鼻道下方壓迫下鼻甲的部分明膠海綿，鼻腔給予羥甲唑啉噴鼻減輕腫脹，油劑滴鼻保持鼻腔濕潤(rùn)，五天給予生理鹽水行鼻腔沖洗。

4療效評(píng)定方法

分別在術(shù)前及術(shù)后6月作臨床檢查及對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）及鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)分。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年昆明慢性鼻-鼻竇炎診斷與治療指南［2］，療效評(píng)定分為：病情完全控制、部分控制及未控制三類，病情完全控制：VAS得分為0分，總評(píng)分減少3分以上為部分控制，癥狀無(wú)改善或無(wú)明顯改善，評(píng)分與治療前無(wú)顯著差異為未控制。

5病情評(píng)估

主觀及客觀病情兩類分別進(jìn)行：主觀病情評(píng)估采用視覺(jué)模擬量表（VAS），按照VAS評(píng)分將病情分為：輕度0～3；中度＞3～7；重度＞7～10，若VAS＞5則表示患者的生活質(zhì)量受到影響。客觀病情的評(píng)估采用鼻內(nèi)鏡下檢查鼻中隔偏曲情況及中、下鼻甲肥大情況，按照中、下鼻甲與鼻中隔間距大于或小于3mm來(lái)判定鼻甲肥大程度［3］，大于3mm，鼻甲形態(tài)、黏膜色澤正常為無(wú)肥大（0分）；小于3mm，黏膜表面不甚光滑色澤暗紅色為輕度肥大（1分）；鼻腔黏膜充血腫脹，鼻中隔與下鼻甲仍接觸為重度肥大（2分）。

6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入Excel電子表格，數(shù)據(jù)表達(dá)采用xˉ ±s，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用t檢驗(yàn)，以P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

42例患者中主觀感受：部分控制者18例，部分控制者20例，癥狀無(wú)明顯改善者4例。鼻內(nèi)鏡檢查總鼻道間隙大于3mm者29例，小于3mm者13例，無(wú)一例患者發(fā)生鼻腔粘連，無(wú)一例患者發(fā)生鼻腔黏膜萎縮，所有患者黏膜光滑，無(wú)明顯滲出及膿性分泌物。具體療效評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表。

表1　手術(shù)前后主、客觀評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

討論

慢性肥厚性鼻炎是一種常見(jiàn)疾病，因?yàn)楸乔换虮歉]長(zhǎng)期慢性炎癥的刺激導(dǎo)致下鼻甲黏膜組織肥厚及下鼻甲骨質(zhì)增生，也可繼發(fā)于變應(yīng)性鼻炎或鼻中隔偏曲而致對(duì)側(cè)下鼻甲代償性肥大。慢性肥厚性鼻炎的治療一直是臨床有爭(zhēng)議的話題，治療方式多樣。近10年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的下鼻甲的手術(shù)方式有［4-7］：下鼻甲骨折外移術(shù)、下鼻甲微波燒灼術(shù)、下鼻甲激光手術(shù)、等離子消融術(shù)、黏膜下切除手術(shù)和下鼻甲部分切除術(shù)等等。理想的下鼻甲手術(shù)是既去除肥厚的下鼻甲黏膜下組織，又完整地保留鼻甲表面的黏膜，從而保護(hù)下鼻甲黏膜功能，還可按照符合下鼻甲功能的需要進(jìn)行塑形處理，盡可能地保留鼻黏膜和腺體功能，以減少對(duì)鼻黏膜纖毛系統(tǒng)的清除功能的影響。鼻甲黏膜血管特點(diǎn)是內(nèi)皮基膜不連續(xù)，小動(dòng)脈壁缺乏彈力膜，毛細(xì)血管與小靜脈之間形成海綿狀血管竇，充血或腫脹引起鼻阻力改變，剝離或切斷鼻甲骨向黏膜層分支的小動(dòng)脈及神經(jīng)纖維，可減輕下鼻甲充血及腫脹［8，9］。

本次研究中主要選擇的手術(shù)方式為黏膜下部分骨質(zhì)切除并骨折外移術(shù)，手術(shù)中切口采用沿下鼻甲游離緣自前向后的縱形切口，有別于傳統(tǒng)文獻(xiàn)中下鼻甲黏膜下部分切除的前端垂直切口：垂直切口行手術(shù)操作均在一袋狀結(jié)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行，出血易致視野不清，且易致下鼻甲黏膜撕裂，而且在去除肥厚骨質(zhì)時(shí)，自下鼻甲前端較小的切口取出時(shí)不易取出，容易撕裂黏膜。而縱形切口在鼻內(nèi)鏡輔助下使用帶吸引剝離子剝離下鼻甲黏骨膜變得容易，且視野清晰，可以精確控制咬骨鉗僅去除肥厚骨質(zhì)，盡量保留正常下鼻甲骨質(zhì)，利于術(shù)后下鼻甲形態(tài)的塑造。傳統(tǒng)的填塞是以凡士林紗條進(jìn)行填塞，48小時(shí)后必須全部取出，而本組手術(shù)患者采用明膠海綿行填塞，可以分別放置于下鼻道及總鼻道內(nèi)，可以有效的固定下鼻甲黏膜并塑造下鼻甲的形態(tài)，使下鼻甲黏膜切開(kāi)處可以較快的愈合并保留正常功能，從而在保留正常鼻腔功能的情況下改善鼻腔通氣狀態(tài)，取得較好的治療效果。

1孔維佳，周梁，許庚，等.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：265-266.

2中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)鼻科組.慢性鼻-鼻竇炎診斷與治療指南.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志［J］.2013（2）:92-94.

3Velasco LC，Arima LM，Tiago RS，etal.Assessment of symptom improvement following nasal septoplasty with or without turbinectomy［J］.Braz J Otorhinolaryngol.2011（5）: 577-583.

4韓德民.鼻腔擴(kuò)容技術(shù)的臨床意義.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志［J］.2011（2）:89-90.

5趙愛(ài)梅，李小虎.微波凝固鼻甲致萎縮性鼻炎2例.臨床耳鼻咽喉科雜志［J］.2006，20（1）：40-41.

6黃忠華，李春華.低溫等離子體鼻甲減容術(shù)療效分析.臨床耳鼻咽喉科雜志［J］.2004，18（8）:494-495.

7田惜光.鼻內(nèi)鏡下鼻甲黏膜下切除術(shù).中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科［J］.2007，14（7）:416.

8韓德民．下鼻甲的結(jié)構(gòu)、功能與癥狀［J］．耳鼻咽喉一頭頸外科，2003，10（4）:195-196．

9許庚，楊欽泰，徐睿，等.對(duì)下鼻甲手術(shù)的評(píng)價(jià).耳鼻咽喉-頭頸外科［J］.2003（10）:l97-l98.

（收稿:2015-06-20）

鄧建華，主任醫(yī)師.Email:djh87060@Tom.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.019