陳雁鳴 馮 穎 李長(zhǎng)東 陳素文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖調(diào)節(jié)/計(jì)劃生育科(100006)

·流產(chǎn)后避孕·

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠術(shù)后避孕方式的臨床效果觀察

陳雁鳴 馮 穎 李長(zhǎng)東*陳素文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖調(diào)節(jié)/計(jì)劃生育科(100006)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是一種十分危險(xiǎn)的異位妊娠[1]。近10年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高及超聲診斷水平的提高，CSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。目前臨床發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP相對(duì)安全有效[3]。筆者隨訪了近10年來本院收治的180例CSP患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)有11例治愈后1～6年再次發(fā)生CSP,36例再次意外妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)，提示CSP患者治愈后如何避孕非常重要，但國內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道較少，也無明確的避孕指南，故回顧性分析CSP患者清宮術(shù)后采用復(fù)方短效口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(IUS,曼月樂)及安全套和安全期避孕的臨床資料，探討CSP患者術(shù)后避孕的安全性及可靠性。

1 資料和方法

1.1 觀察對(duì)象

回顧分析2012年5月～2013年10月本院收治的CSP患者116例病歷資料，均行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療成功，年齡18～40歲，術(shù)后自愿選擇口服避孕藥(避孕藥組)、放置IUS(曼月樂組)及避孕套或安全期(對(duì)照組)避孕，隨訪記錄完整。

1.2 避孕方法

1.2.1 避孕藥組 術(shù)后第1天開始口服復(fù)方短效避孕藥(每片含屈螺酮30mg，炔雌醇30μg)，每天1片，連續(xù)21d為1周期，停藥7d后再次服用開始下一周期。曼月樂組：宮腔鏡清宮術(shù)后即刻放置IUS。對(duì)照組：術(shù)后僅采用避孕套或安全期避孕。

1.2.2 觀察內(nèi)容 比較3組隨訪情況，包括B超檢查、意外妊娠情況、月經(jīng)量改變(少于正常月經(jīng)量的50%以上為量少、同正常月經(jīng)量為正常、多于正常月經(jīng)量為量多)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組對(duì)象一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 3組對(duì)象一般情況比較±s)

2.2 避孕效果

12個(gè)月的隨訪資料顯示：避孕藥組避孕有效率99.1%(33/34)，1例因漏服而意外妊娠 ；曼月樂組避孕有效率100.0%(39/39)；對(duì)照組避孕有效率90.7%(39/43)，4例再次意外妊娠，其中1例為再發(fā)CSP，另3例為宮內(nèi)妊娠)。避孕藥組及曼月樂組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

2.3 隨訪情況

放置曼月樂組術(shù)后1、3個(gè)月B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)IUS移位，1例(2.6%)月經(jīng)淋漓不凈，經(jīng)口服止血藥2周后血止，3例(7.7%)3個(gè)月后閉經(jīng)，30例(76.9%)月經(jīng)量明顯減少，12例(30.8%)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生點(diǎn)滴出血，出血時(shí)間5～10d；6個(gè)月后點(diǎn)滴出血的發(fā)生率明顯減少，僅有2例(5.1%)仍有少量點(diǎn)滴出血，出血時(shí)間2～4d。避孕藥組無異常出血情況。3組術(shù)后均無月經(jīng)量增多病例，術(shù)后3、6、12個(gè)月避孕藥組和曼月樂組經(jīng)量減少比率均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)后月經(jīng)量減少情況比較[例(%)]

*P< 0.05

2.4 副作用

3組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副作用，體重增加、下腹痛、乳脹、面部痤瘡的發(fā)生率兩組均較低。曼月樂和避孕藥組各有1例體重增加>5kg(P<0.05)。B超監(jiān)測(cè)剖宮產(chǎn)瘢痕，3組均未出現(xiàn)切口破裂及損傷。3組在性生活方面均無不適主訴。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者，孕囊著床處肌層菲薄，清宮難度大，容易導(dǎo)致子宮穿孔或大出血等并發(fā)癥[2，3]。目前國內(nèi)外公認(rèn)采取子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)是較好的治療方法，減少了大出血及切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)畢竟是一種有創(chuàng)治療且費(fèi)用昂貴，有手術(shù)失敗、發(fā)生并發(fā)癥及不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道其不良反應(yīng)發(fā)生率為8.0%～51.7%[6]，子宮動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥包括子宮大面積壞死、術(shù)后疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局部壞死，卵巢功能早衰和閉經(jīng)[5-6]。所以應(yīng)該積極做好CSP患者的避孕指導(dǎo)工作，避免再次非意愿妊娠。

本資料中CSP患者術(shù)后采用的復(fù)方短效口服避孕藥和IUS在我國應(yīng)用較廣且避孕效果可靠。短效口服避孕藥為雌孕激素復(fù)方制劑，在各類避孕藥中應(yīng)用最早、最多、最廣泛。其避孕機(jī)理：抑制排卵；影響子宮內(nèi)膜正常發(fā)育；改變宮頸黏液的理化性狀；影響孕卵在輸卵管的運(yùn)行；抑制精子獲能和受精能力[7]。本資料顯示，口服避孕藥組無不規(guī)則出血發(fā)生，避孕效果牢靠，副作用少。缺點(diǎn)是需要每日服用，漏服會(huì)增加意外妊娠的幾率。

曼月樂是一種含有孕激素的IUS，其支架縱臂管內(nèi)含52mg的左炔諾孕酮(LNG)，每日向?qū)m內(nèi)釋放20μg，直接作用于宮腔，比其他節(jié)育器具有更好地避孕效果，與女性絕育的避孕效果相似[8]。曼月樂是目前每日釋放激素量最低的避孕藥具，對(duì)卵巢功能影響小，出現(xiàn)的月經(jīng)量減少和閉經(jīng)主要是LNG對(duì)子宮內(nèi)膜的直接抑制作用，而不是對(duì)卵巢排卵功能的抑制，因此IUS既能有效避孕，又顯著減少月經(jīng)量，副作用小，可逆，不影響將來的生育能力[5，8]。

CSP患者經(jīng)歷了子宮動(dòng)脈栓塞和宮腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷，對(duì)避孕有積極的要求，為了保護(hù)CSP患者的生育能力，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組建議2年后再次妊娠[5]?？墒怯薪?0%的患者會(huì)在術(shù)后1～2個(gè)月經(jīng)周期恢復(fù)排卵[9]，如不及時(shí)避孕，可能再次發(fā)生CSP，給治療帶來極大的困難。所以，針對(duì)CSP術(shù)后患者，落實(shí)安全、可靠，可逆的避孕措施至關(guān)重要。

本研究結(jié)果提示，CSP術(shù)后服用復(fù)方短效口服避孕藥和放置曼月樂均具有較滿意的避孕效果，采取安全期/避孕套的效果不滿意。曼月樂組月經(jīng)量減少的比率較高，與盛潔等[8]報(bào)道的普通婦女的發(fā)生率一致?？诜?fù)方短效避孕藥組無異常出血情況，但必須堅(jiān)持每天服藥。體重增加、下腹脹痛、乳脹，面部痤瘡等副作用發(fā)生3組均較低。

綜上所述，CSP患者在流產(chǎn)術(shù)后采用復(fù)方短效口服避孕藥或IUS是安全、可靠且可逆的避孕措施。

[1] Bij de Vaate AJ, Brolmann HA, van der Voet LF, et al. Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation between a niche and postmenstrual spotting[J]. Ultrasound ObstetGynecol, 2011, 37(1): 93-99.

[2] 金力，范光升，郎景和，等，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷與治療[J]. 生殖與避孕，2005,25(10)：630-635.

[3] 丁霞，石鋼，楊太珠，等，剖宮產(chǎn)術(shù)切口妊娠的臨床診治分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006,22(5)：306-308.

[4] Ofili-Yebovi D, Ben-Nagi J, Sawyer E, et al. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors[J]. Ultrasound ObstetGynecol ,2008 ,31(1): 72-77.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92(25)：1731-1733.

[6] Liang F, He J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of CSP [J]. ActaObstetGynecol Scand,2010,89:1592-1594.

[7] 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003： 988-990.

[8] 盛潔，盧丹，張建平,等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的臨床觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006,41:467-470.

[9] 程利南.人工流產(chǎn)后避孕指導(dǎo)與服務(wù)[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2008,16(2):126-128.

[責(zé)任編輯：張 璐]

北京市科委首都市民健康項(xiàng)目培育“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠適宜診療技術(shù)及對(duì)后續(xù)生育功能影響的研究”(Z131100006813034)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)計(jì)劃(2013-3-029)；北京市“十百千”衛(wèi)生人才項(xiàng)目

2015-09-01

2016-02-10

*通訊作者: lcdlily@126.com