張 祎 李 麗 黃 賀 劉 慧 唐龍英

上海市長寧區(qū)婦幼保健院(200051)

·流產(chǎn)后避孕·

流產(chǎn)后關(guān)愛服務在不同人工流產(chǎn)人群中實施效果分析

張 祎 李 麗 黃 賀 劉 慧 唐龍英

上海市長寧區(qū)婦幼保健院(200051)

流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)是一種標準化的服務流程，通過一對一咨詢和集體宣教，向前來接受人工流產(chǎn)手術(shù)的女性宣傳避孕知識，及時落實有效的避孕方法，以避免重復流產(chǎn)的發(fā)生[1]。本院自2013年6月開設(shè)PAC門診，有專職的醫(yī)護人員，對所有來院要求人工流產(chǎn)的育齡婦女提供一對一咨詢、集體宣教、落實避孕措施、電話預約隨訪服務。由于自愿要求人工流產(chǎn)婦女的年齡、婚姻狀況、生育的要求不同，人工流產(chǎn)術(shù)后即時落實避孕措施的實施及續(xù)用的延續(xù)性亦受到一定的影響。本文通過對不同生育要求女性的流產(chǎn)后關(guān)愛實施情況調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)PAC實施中存在的問題和影響因素，為進一步提高PAC服務質(zhì)量和效果提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年1～6月來本院門診因非意愿妊娠自愿要求人工流產(chǎn)的育齡女性2002例為研究對象，其中未婚未育，術(shù)后近1年內(nèi)無生育要求者1001例，已婚已育無再次生育要求者1001例。

1.2 研究方法

研究對象均在常規(guī)人工流產(chǎn)服務的基礎(chǔ)上進行PAC服務，服務包括對流產(chǎn)對象在人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的三次避孕宣教并指導其術(shù)后即時落實有效的避孕措施，使其正確認識選用各類避孕方法可能出現(xiàn)的副反應，并堅持使用該避孕方法，術(shù)后隨訪半年，由接診醫(yī)生進行資料的收集。

1.3 隨訪

分別在流產(chǎn)后第1、3、6月隨訪，包括門診及電話或短信隨訪，內(nèi)容包括醫(yī)患依從性、本次流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生、流產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)時間、流產(chǎn)后性生活恢復時間、避孕措施使用情況、流產(chǎn)后半年內(nèi)重復流產(chǎn)情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況及流產(chǎn)前避孕方法選用情況

2002例人工流產(chǎn)的育齡女性均接受PAC服務，年齡32±15.0歲 (17～ 47歲)。兩組人群有過≥1次流產(chǎn)經(jīng)歷的1123例，占56.1%。兩組人群既往避孕方法選用均以避孕套為主(1741例，占87.0%)，口服避孕藥(COC)和宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)較少，見表1。兩組人群此次意外妊娠未采取避孕措施的占73.9%。

表1 兩組人群一般情況及流產(chǎn)前避孕情況[例(%)]

*緊急避孕藥、體外射精、安全期等

2.2 兩組人群流產(chǎn)后恢復情況

兩組人群流產(chǎn)后轉(zhuǎn)經(jīng)時間、恢復性生活時間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.63，P>0. 05；t=1.54，P>0. 05 )，兩組人群大多數(shù)在轉(zhuǎn)經(jīng)后恢復性生活，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.35，P>0. 05)。見表2。

表2 兩組人群流產(chǎn)后恢復情況

2.3 兩組人群流產(chǎn)后關(guān)愛的隨訪情況

從兩組人群流產(chǎn)后1、3、6個月隨訪情況看，失訪率都是在術(shù)后1個月最高，后逐漸降低，兩組人群術(shù)后1個月失訪率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.52，P>0.05 )，但術(shù)后3、6個月失訪率比較已婚已育人群失訪較多，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.51，P<0.01；χ2=8.30，P<0.01)。見表3。

從流產(chǎn)后落實高效避孕措施的使用上看，隨訪人群中人工流產(chǎn)術(shù)后即時落實的避孕方法都能堅持使用到術(shù)后1個月，但在后續(xù)3個月、6個月隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組人群對COC的續(xù)用性較差，隨著時間的延長，使用COC的人群呈明顯下降趨勢，已婚已育人群更傾向于接受IUD，但避孕套在兩組人群中的使用率仍占很大比例。隨訪6個月，兩組人群意外妊娠情況發(fā)現(xiàn)，未婚未育者重復流產(chǎn)率0.7%(6例)，已婚已育者重復流產(chǎn)率1.1%(9例)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.66，P>0.05 )，意外妊娠的發(fā)生都是由于避孕套使用失敗導致。見表4。

表3 兩組人群術(shù)后隨訪情況[例(%)]

*P<0.01

表4 兩組人群術(shù)后不同隨訪時間避孕方法落實情況[例(%)]

*意外妊娠原因為避孕套失敗△由COC改用避孕套失敗 3例，由COC改用緊急避孕藥失敗1例，另避孕套失敗1例

3 討論

目前我國人工流產(chǎn)狀況令人堪憂，總體呈現(xiàn)著“數(shù)量大”、“年輕化”、“重復流產(chǎn)率高”等特點[2]。國內(nèi)文獻數(shù)據(jù)顯示，重復人工流產(chǎn)率為55.9%，其中≥3 次比例為13.5%[3]。本研究中流產(chǎn)史在≥1次占56.1%，其中≥3 次比例為9.7%。在既往避孕方法選擇上，未婚未育和已婚已育兩組人群均選擇以避孕套為主，本次意外妊娠中未采取避孕措施者占73.9%，可見多數(shù)人群對避孕不重視及對正確避孕知識的缺乏。

提高流產(chǎn)后女性有效避孕率、降低重復流產(chǎn)率對計劃生育服務具有重要的意義[1]。本院開設(shè)PAC門診后，對流產(chǎn)女性進行一對一咨詢、集體宣教、門診或電話預約隨訪服務，提供專業(yè)咨詢，以提高服務對象對不同避孕方法避孕效果的知曉率，對隨訪中出現(xiàn)問題及時干預和處理。本研究中，94%人群在轉(zhuǎn)經(jīng)后恢復性生活，6個月內(nèi)未婚未育者重復人工流產(chǎn)率0.7%，已婚已育者重復人工流產(chǎn)率1.1%。有調(diào)查顯示：約有 22. 7% 婦女在人工流產(chǎn)術(shù)后2 ～4 周恢復性生活，52%年輕流產(chǎn)女性表示術(shù)后不能杜絕性行為[4]；流產(chǎn)后37.8%的女性在術(shù)后1個月內(nèi)恢復性生活，21%的未避孕女性在月經(jīng)恢復前再次妊娠[5]。

在未婚未育者和已婚已育者兩組人群的隨訪中發(fā)現(xiàn)，失訪率都是在術(shù)后1個月最高，后逐漸降低，這可能與隨訪隨時間推移醫(yī)患信任關(guān)系增加有關(guān)。提示在PAC服務過程中，要重視流產(chǎn)后第1個月，對流產(chǎn)者加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后避孕宣教及術(shù)前家屬的集體宣教，實施PAC服務由相對固定的醫(yī)務人員完成、態(tài)度友好可親以及提供流產(chǎn)者后續(xù)便捷的服務等有助于增加婦女對醫(yī)生的信任進而提高服務對象的依從性。術(shù)后3、6個月的隨訪，已婚已育人群失訪者相對未婚未育者增多，提示隨著時間的延長，已婚已育者對隨訪的依從性下降，可能與這部分人群因無再生育要求故對流產(chǎn)的危害性重視不夠有關(guān)。

在流產(chǎn)后避孕措施的使用上看，術(shù)后1個月隨訪到的兩組人群均落實了避孕措施，COC在術(shù)后一個月內(nèi)使用的較多，這可能與我們在PAC服務宣教中重點強調(diào)術(shù)后即時口服避孕藥的重要性有關(guān)：如告知流產(chǎn)者術(shù)后即時口服避孕藥可以減少流產(chǎn)后出血、預防宮腔黏連、促進子宮內(nèi)膜修復等作用，而這些益處比僅告知COC的避孕作用效果好，符合流產(chǎn)婦女的切身需求。但在后續(xù)3個月及之后隨訪中發(fā)現(xiàn)兩組人群對COC的續(xù)用性較差，隨著時間的延長，使用COC的人群呈明顯下降趨勢。分析原因可能是兩組人群對短效口服避孕藥的認識不足，擔心藥物副反應或不能堅持每天服藥而停藥等。孫濤等[6]對850名婦女流產(chǎn)后口服避孕藥的隨訪中也提出口服避孕藥作為一種高效、安全的避孕方法，盡管非常適合絕大多數(shù)的婦女在流產(chǎn)后立即開始使用，但是由于對其不良反應的擔心使得目前堅持使用口服避孕藥的婦女比例較低。因此提示我們在后續(xù)的PAC服務中，應注意強調(diào)COC的安全性。已婚已育人群因長期避孕的需求較未婚未育者更能接受IUD，因醫(yī)護人員對IUD的安全性未能達成一致共識，很少給年輕女性介紹IUD，故未育女性流產(chǎn)后IUD使用率遠遠低于經(jīng)產(chǎn)婦[7]，在本研究中亦證實這一點。建議定期逐級對醫(yī)護人員進行相應的避孕知識培訓提高認識。而避孕套因使用方便，容易獲得，無副作用，易于接受，在兩組人群流產(chǎn)后的隨訪中，避孕套的使用仍占很大比例，在流產(chǎn)后隨訪中兩組人群意外妊娠的發(fā)生除一例為緊急避孕藥失敗外其余均由避孕套使用失敗導致。陳小菊等[8]研究重復人工流產(chǎn)與意外妊娠之間的關(guān)系提出：意外妊娠與沒有周全的避孕計劃、流產(chǎn)后不能持續(xù)正確的避孕及對人工流產(chǎn)的危害性認識不足有關(guān)。因此流產(chǎn)后女性在選擇避孕方法時應盡量選擇COC、IUD等長效、高效、可逆的避孕方法，PAC服務中應加強對此的宣教。在后續(xù)的工作中，如何使PAC服務更有效以提高育齡婦女采取避孕節(jié)育措施的主動性、積極性和使用率這將是我們持續(xù)探索的方向。

[1] 中華醫(yī)學會計劃生育學分會．人工流產(chǎn)后計劃生育服務指南[J]．中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(4):21.

[2] 吳尚純.中國人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀與對策建議[J].中國醫(yī)學科學院學報，2010,32(5):479-482.

[3] 程利南.中國人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀與思考[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012,28(9)：641-642.

[4] 程利南.人工流產(chǎn)后的避孕指導與服務[J].中國計劃生育學雜志,2008， 2:126128.

[5] 吳尚純.流產(chǎn)與流產(chǎn)后避孕指導[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,24(3):8-9.

[6] 孫濤等.流產(chǎn)后關(guān)愛服務對流產(chǎn)后婦女口服避孕藥使用狀況的影響[J]北京醫(yī)學，2014,36(11):913-916.

[7] Roberts H,Silva M,Xu S.Post abortion contraception and its effect on repeat abortion in Auckland,New Zealand[J].Contraception,2010,82(3):260-265.

[8] 陳小菊.重復人工流產(chǎn)現(xiàn)象的調(diào)查研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2011,38(6):3199-3202.

[責任編輯：王麗娜]

2015-06-15

2016-01-31