王軼淳，孫明軍

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·個(gè)案報(bào)告·

胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤后胃癌三例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王軼淳，孫明軍

胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，其診斷依靠內(nèi)鏡檢查及活檢組織病理學(xué)檢查。目前認(rèn)為胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌感染有密切關(guān)系。而胃癌發(fā)生與幽門螺桿菌感染也有一定的相關(guān)性。但是胃MALT淋巴瘤和胃癌發(fā)生之間的關(guān)系及其可能機(jī)制，目前尚不清楚，有研究認(rèn)為可能與胃MALT淋巴瘤的殘存以及復(fù)發(fā)有關(guān)。本文就3例胃MALT淋巴瘤后胃癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期提醒臨床醫(yī)生，既要高度重視內(nèi)鏡檢查的過程，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下病變的不同表現(xiàn)并進(jìn)行活檢，又要提高針對(duì)胃MALT淋巴瘤治療后的定期密切隨訪觀察的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷及治療。

胃腫瘤；淋巴瘤，B細(xì)胞，邊緣區(qū)；胃鏡檢查

王軼淳，孫明軍.胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤后胃癌三例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(23)：2854-2857.[www.chinagp.net]

WANG Y C，SUN M J.Gastric carcinoma after gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma：three cases report and literatures review[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2854-2857.

幽門螺桿菌與多種疾病密切相關(guān)，尤其是其與胃癌及胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤發(fā)生之間的關(guān)系以及有關(guān)的預(yù)防和治療越來越受到重視。本文就中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2008年10月—2011年9月收治的胃MALT淋巴瘤后胃癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)診斷及治療，減少誤診及漏診。

1　病例簡介

患者1，女，64歲，因上腹部不適伴惡心、嘔吐，于2008年10月在本院門診就診，遂化驗(yàn)血、尿淀粉酶、肝功能及腎功能，均正常，血紅蛋白89 g/L，腹部超聲檢查未見確切異常，并行胃鏡檢查。鏡下于胃體及胃竇見多發(fā)大小不等的淺潰瘍，形狀不規(guī)則，表面覆不均質(zhì)白苔(見圖1A，本文彩圖詳見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)，鉗取活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查(見圖2A)，并行免疫組織化學(xué)檢查，采用SP法，結(jié)果顯示，Bcl-2(+)(見圖3A)、CD20(+)(見圖3B)、CD10(+)、Pax5(+)、上皮CK(+)、CD3(-)，診斷為“胃MALT淋巴瘤”。經(jīng)13C-呼氣試驗(yàn)檢測提示幽門螺桿菌感染，給予根除幽門螺桿菌治療，具體方案為：埃索美拉唑鎂(阿斯利康制藥有限公司)20 mg/次、克拉霉素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)0.5 g/次、枸櫞酸鉍鉀(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)0.2 g/次、阿莫西林(聯(lián)邦制藥)1.0 g/次，均2次/d，口服14 d。停藥1個(gè)月后13C-呼氣試驗(yàn)結(jié)果為幽門螺桿菌陰性；3個(gè)月后復(fù)查胃鏡，胃體及胃竇黏膜見多處瘢痕；6個(gè)月后復(fù)查胃鏡，鏡下未見明顯異常；之后未再復(fù)查。期間患者曾因腹脹偶爾自服多潘立酮。5年后患者再次出現(xiàn)乏力、惡心，行胃鏡檢查，于胃竇前壁見一1.5 cm×1.2 cm潰瘍，底不平，覆污穢苔，周邊黏膜堤樣隆起(見圖1B)，病理診斷為高分化腺癌(見圖2B)，遂行胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)，術(shù)后每6個(gè)月復(fù)查1次胃鏡，尚未發(fā)現(xiàn)異常，目前仍在隨訪中。

患者2，男，51歲，因反酸、噯氣、惡心、嘔吐，于2011年1月在本院門診就診，化驗(yàn)血、尿淀粉酶、肝功能及腎功能，均正常，血紅蛋白86 g/L，腹部超聲檢查提示胃壁增厚，行胃鏡檢查，鏡下見胃體及胃竇黏膜充血水腫，局部皺襞粗大、結(jié)節(jié)狀，表面可見多個(gè)不規(guī)則淺潰瘍(見圖1C)，鉗取活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，病理圖見圖2C，免疫組織化學(xué)檢查采用SP法，結(jié)果顯示，Bcl-2(+)(見圖3C)、CD20(+)(見圖3D)、CD10(+)、Pax5(+)、Ki-67(+)、CD3(-)，診斷為“胃MALT淋巴瘤”。13C-呼氣試驗(yàn)檢測提示幽門螺桿菌感染，給予根除幽門螺桿菌治療，具體方案為：埃索美拉唑鎂(阿斯利康制藥有限公司)20 mg/次、克拉霉素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)0.5 g/次、枸櫞酸鉍鉀(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)0.2 g/次、左氧氟沙星(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))0.2 g/次，均2次/d，口服14 d。停藥1個(gè)月后13C-呼氣試驗(yàn)結(jié)果為幽門螺桿菌陰性；3個(gè)月后復(fù)查胃鏡，見胃體及胃竇黏膜略充血、水腫，局部可見糜爛，病理檢查診斷為“胃MALT淋巴瘤”，行放療；6個(gè)月后復(fù)查胃鏡，鏡下未見明顯異常，之后未再復(fù)查也未進(jìn)行任何治療。3年后因黑便及體質(zhì)量下降就診，胃鏡檢查見胃體黏膜皺襞粗大，中段大彎側(cè)見一不規(guī)則潰瘍，1.8 cm×2.0 cm，底不平，覆污穢苔，周圍黏膜不規(guī)則隆起(見圖1D)，病理診斷為低分化腺癌(見圖2D)，行胃全切、食管-空腸吻合術(shù)，術(shù)后每6個(gè)月復(fù)查1次胃鏡及腹部增強(qiáng)CT，未發(fā)現(xiàn)異常，目前仍在隨訪中。

患者3，男，69歲，因上腹脹、食欲不振伴惡心，于2011年9月在本院門診就診，化驗(yàn)血、尿淀粉酶、肝功能及腎功能均正常，血紅蛋白79 g/L，腹部超聲檢查未見明顯異常，并行胃鏡檢查，鏡下見胃體及胃竇黏膜充血，表面見多處大小不等的淺潰瘍及片狀糜爛(見圖1E)，鉗取活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查(見圖2E)，并行免疫組織化學(xué)檢查，采用SP法，結(jié)果顯示，Bcl-2(+)(見圖3E)、CD20(+)(見圖3F)、CD10(+)、Pax5(+)、Ki-67(+)、CD3(-)，診斷為“胃MALT淋巴瘤”。13C-呼氣試驗(yàn)檢測提示幽門螺桿菌感染，給予根除幽門螺桿菌治療，具體方案為：埃索美拉唑鎂(阿斯利康制藥有限公司)20 mg/次、克拉霉素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)0.5 g/次、枸櫞酸鉍鉀(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)0.2 g/次、左氧氟沙星(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))0.2 g/次，均2次/d，口服14 d。停藥1個(gè)月后13C-呼氣試驗(yàn)結(jié)果為幽門螺桿菌陰性；1年后復(fù)查胃鏡，鏡下未見明顯異常。期間未行任何診治。3年后因乏力就診于本院門診，胃鏡檢查示胃竇后壁見一1.2 cm×1.0 cm潰瘍，底不平，覆污穢苔，周邊黏膜不規(guī)整(見圖1F)，病理診斷為高分化腺癌(見圖2F)，遂行胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)，術(shù)后每6個(gè)月復(fù)查1次胃鏡及腹部增強(qiáng)CT，未發(fā)現(xiàn)異常，目前仍在隨訪中。

注：A為胃MALT淋巴瘤(患者1)，B為胃高分化腺癌(患者1)，C為胃MALT淋巴瘤(患者2)，D為胃低分化腺癌(患者2)，E為胃MALT淋巴瘤(患者3)，F(xiàn)為胃高分化腺癌(患者3)

圖1胃MALT淋巴瘤和胃癌胃鏡檢查圖

Figure 1Gastroscopy figure of gastric MALT lymphoma and gastric cancer

注：A為胃MALT淋巴瘤(患者1)，B為胃高分化腺癌(患者1)，C為胃MALT淋巴瘤(患者2)，D為胃低分化腺癌(患者2)，E為胃MALT淋巴瘤(患者3)，F(xiàn)為胃高分化腺癌(患者3)

圖2胃MALT淋巴瘤和胃癌病理圖(蘇木素-伊紅染色，×200)

Figure 2Pathology figure of gastric MALT lymphoma and gastric cancer

注：A為Bcl-2(+)(患者1)，B為CD20(+)(患者1)，C為Bcl-2(+)(患者2)，D為CD20(+)(患者2)，E為Bcl-2(+)(患者3)，F(xiàn)為CD20(+)(患者3)

圖3胃MALT淋巴瘤免疫組化圖(免疫組織化學(xué)檢查，×200)

Figure 3Immunohistochemical figure of gastric MALT lymphoma

2　討論

胃MALT淋巴瘤的起病比較隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，可以表現(xiàn)為上腹不適、上腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、黑便、食欲不振以及體質(zhì)量下降等[1-2]，內(nèi)鏡下的表現(xiàn)可以分為潰瘍型、隆起型、浸潤型，臨床上常見三者并存并以其中某一型為主，鏡下可見黏膜粗糙、水腫、糜爛、潰瘍形成以及胃壁彌漫性增厚等多種表現(xiàn)[2-4]，有時(shí)不易與糜爛性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等相鑒別。其診斷依靠內(nèi)鏡檢查及活檢組織病理學(xué)檢查(顯微鏡下可見淋巴細(xì)胞浸潤并破壞鄰近的胃腺體，腺上皮被破壞，瘤細(xì)胞呈邊緣細(xì)胞樣，不規(guī)則)以及免疫組織化學(xué)檢查等。

目前認(rèn)為胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌感染有密切關(guān)系。胃黏膜感染幽門螺桿菌后，幽門螺桿菌毒素和菌體產(chǎn)物刺激胃黏膜中T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子刺激B細(xì)胞增殖，形成淋巴小結(jié)，這可能是幽門螺桿菌誘致胃MALT淋巴瘤發(fā)生的機(jī)制[5]。胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌感染也有一定的相關(guān)性，世界衛(wèi)生組織已將幽門螺桿菌感染列入胃癌的第一級(jí)致病因子，其可能通過信號(hào)傳導(dǎo)、基因突變、細(xì)胞凋亡以及致癌代謝物等產(chǎn)生致病作用[5]。

胃MALT淋巴瘤以及胃癌的發(fā)生均與幽門螺桿菌感染有密切的關(guān)系。而胃MALT淋巴瘤與胃癌既有同時(shí)發(fā)生的報(bào)道[6]，也有相繼發(fā)生的報(bào)道[7-8]。本文3例患者在初次就診時(shí)均經(jīng)內(nèi)鏡及病理檢查明確診斷為胃MALT淋巴瘤，2例經(jīng)根除幽門螺桿菌治療、1例經(jīng)根除幽門螺桿菌治療及放療后，病灶消退。但是經(jīng)過3～5年后，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)疑似胃癌病灶，并經(jīng)病理檢查確診為胃癌而行手術(shù)切除治療。但是胃MALT淋巴瘤和胃癌發(fā)生之間的關(guān)系及其可能機(jī)制，目前尚不清楚。

胃黏膜活檢是診斷胃MALT淋巴瘤的主要手段。為了提高診斷的準(zhǔn)確率，在臨床工作中，既要高度重視內(nèi)鏡檢查的過程，細(xì)致觀察每一個(gè)部位，可以并用染色、放大以及窄帶成像(NBI)內(nèi)鏡或者智能色素增強(qiáng)系統(tǒng)(FICE)，仔細(xì)觀察識(shí)別內(nèi)鏡下病變的不同表現(xiàn)并進(jìn)行多點(diǎn)活檢，必要時(shí)需要多次或者深取活檢以提高活檢組織的診斷率，并加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)生與病理醫(yī)生之間的溝通，認(rèn)真進(jìn)行隨訪觀察。

根除幽門螺桿菌療法可以作為早期低度惡性胃MALT淋巴瘤的第一線治療，治療后大多數(shù)患者可以達(dá)到臨床及組織學(xué)上腫瘤消退[9]，但WEBER等[10]報(bào)道的1例淋巴瘤結(jié)節(jié)直徑>10 cm的胃MALT淋巴瘤患者，在根除幽門螺桿菌后，臨床完全緩解且內(nèi)鏡下及組織學(xué)上均提示淋巴瘤消退，但是免疫組織化學(xué)染色提示漿細(xì)胞持續(xù)存在于胃內(nèi)另一處表面看似正常的部位，故提出應(yīng)該定期檢查有無殘存的淋巴瘤，也有學(xué)者報(bào)道重新感染幽門螺桿菌后出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)[11-12]，而且COPIE-BERGMAN等[7]提出胃MALT淋巴瘤的殘留是胃癌發(fā)展的另一危險(xiǎn)因子。因此必須提高針對(duì)胃MALT淋巴瘤治療后的定期密切隨訪觀察的認(rèn)識(shí)，不僅應(yīng)該注意有無胃MALT淋巴瘤的殘存以及復(fù)發(fā)，更要注意有無胃癌的發(fā)生，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)病變，達(dá)到早期診斷、及時(shí)治療的目的。

作者貢獻(xiàn)：王軼淳進(jìn)行病例資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；孫明軍進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

·全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

Gastric Carcinoma After Gastric Mucosa-associated Lymphoid Tissue Lymphoma：Three Cases Report and Literatures Review

WANGYi-chun，SUNMing-jun.

DepartmentofEndoscopy，theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001，China

WANGYi-chun，DepartmentofEndoscopy，theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China；E-mail：susanwyichun@yahoo.com

Gastric mucosa-associated lymphoid tissue(MALT)lymphoma has hidden onset and non-specific clinical manifestations，and its diagnosis depends on endoscopy,biopsy and histopathological examination.Gastric MALT lymphoma is currently considered to be closely correlated with helicobacter pylori infection，and gastric carcinoma also has certain correlation with helicobacter pylori infection.However，the correlation between gastric MALT lymphoma and gastric carcinoma and the possible mechanism are not clear yet，and some studies found that it may be related with the remnant and relapse of gastric MALT lymphoma.The paper made an analysis on the clinical data of three patients with gastric carcinoma after gastric MALT lymphoma，and suggest that clinical doctors should not only put great importance on the process of endoscopy in order to precisely find different manifestations of lesions and conduct biopsy，but also improve the understanding of regular close follow-up observation after treatment for gastric MALT lymphoma in order to make timely diagnosis and treatment.

Stomach neoplasms；Lymphoma，B-cell，marginal zone；Gastroscopy

110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡科

王軼淳，110001遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡科；E-mail：susanwyichun@yahoo.com

R 551.2R 735.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.025

2015-10-23；

2016-02-03)