曾奕明　林輝煌

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封堵器在老年人頑固性氣胸中的應用

曾奕明林輝煌

氣胸是臨床常見病,從病因上可以分為自發(fā)性氣胸及外傷性氣胸(包括醫(yī)源性氣胸)2大類。而自發(fā)性氣胸又可分為2類:(1)原發(fā)性自發(fā)性氣胸(primary spontaneous pneumothorax, PSP),指發(fā)生于沒有肺部基礎病變者。但隨著胸腔鏡的普及應用,發(fā)現(xiàn)此類患者最常見的病因是胸膜下皰破裂。(2)繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(secondary spontaneous pneumothorax, SSP),指繼發(fā)于原有肺部基礎病變者。

自發(fā)性氣胸的發(fā)病率各國報道不一,美國Minnesota 州Olmsted 縣1950-1974的回顧性調查[1]表明年齡調整后，男性PSP年發(fā)病率為7.4/100,000,女性為1.2/1 00,000。PSP好發(fā)于青少年,其發(fā)病有一定的家族傾向,吸煙、瘦長體型也是危險因素。SSP的年發(fā)病率男性為6.3/100,000,女性為2.0/100,000/年。SSP好發(fā)于老年人,最常見的病因是慢性阻塞性肺疾病(COPD),其他常見病因還包括哮喘、肺結核、急性肺炎等。英格蘭的一項關于氣胸的流行病學調查顯示氣胸總發(fā)病率為16.8/10萬,其中男性發(fā)病率為24/10萬,女性為9.8/10萬,需要住院的男性患者發(fā)病率為16.6/10萬,女性為5.8/10萬,在男性住院病人中,其發(fā)病的高峰年齡主要集中在20～24歲和80～84歲2個年齡組,而在女性氣胸患者中,30～34歲和70～74歲2個年齡組則為發(fā)病高峰年齡[2]。而日本的一項根據 1966～1980年間700例自發(fā)性氣胸的統(tǒng)計表明,>60歲者有122例,占17.4%,由此可見老年性氣胸的患者不在少數(shù)。目前尚沒有關于國人自發(fā)性氣胸發(fā)病率的流行病學調查。

頑固性氣胸又稱為難治性氣胸(intractable pneumothorax, 或difficult pneumothorax)是臨床上的一個棘手的問題,它不但增加了費用、延長住院日,有時還造成患者胸腔化膿性感染、甚至死亡等。

難治性氣胸的定義及其在自發(fā)性氣胸中的發(fā)生率仍值得探討,首先難治性氣胸沒有明確定義,問題的關鍵在于持續(xù)漏氣的時間。Chee等[3]于1998年發(fā)表的臨床研究結果被英國胸科學會(BTS)及西班牙肺臟病與胸外科學會(SEPAR)的自發(fā)性氣胸處理指南引用,他們發(fā)現(xiàn)PSP在引流14 d后，100%的患者瘺口均愈合,而79%的SSP在引流14 d后瘺口愈合,>14 d則愈合緩慢、甚至長期持續(xù)漏氣,建議對引流14 d后仍持續(xù)漏氣的患者實施外科手術,故可將引流14 d后仍持續(xù)漏氣定義為難治性氣胸。但2010年“BTS自發(fā)性氣胸處理指南”[4]推薦將PSP引流5～7 d后仍持續(xù)漏氣作為是否進行外科干預治療的時間點,認為延長引流時間對患者無益。現(xiàn)有的研究結果也支持BTS指南[5]。SEPAR則未明確外科手術干預時機。根據上述資料,筆者認為可將難治性氣胸定義為“自發(fā)性氣胸經肋間引流7 d后仍持續(xù)漏氣”。因時間定義不確定,難治性氣胸占自發(fā)性氣胸比例尚不確定。根據現(xiàn)有的研究結果,如將難治性氣胸定義為持續(xù)漏氣>14 d,則該研究中PSP患者均未合并難治性氣胸,但臨床實踐中存在PSP患者持續(xù)漏氣>2周甚至數(shù)月的情況,而SSP中難治性氣胸的比例為21%。如將難治性氣胸時間折點調整為持續(xù)漏氣>7 d,則PSP中難治性氣胸的比例為25%，而SSP中的比例為39%。因此難治性氣胸在臨床并不少見,而在SSP中難治性氣胸發(fā)生率明顯高于PSP。

符合以下2個條件者稱為老年性難治性氣胸:(1)年齡>60歲;(2)自發(fā)性氣胸經肋間引流7 d后仍持續(xù)漏氣。老年性難治性氣胸通常具有以下幾個臨床特點:(1)多為SSP,一般多有肺部基礎疾病,以COPD多見。(2)氣胸發(fā)作時以氣促為主要表現(xiàn),而胸痛癥狀則不典型,這與老年人對痛覺的敏感性降低有關,由于存在原發(fā)性疾病,且胸痛不典型,因此老年性氣胸容易被誤診和漏診。(3)肺壓縮程度與其呼吸困難的程度不一致,因此有時即使是少量氣胸也有可能導致呼吸衰竭的發(fā)生。(4)氣胸主要表現(xiàn)為張力性和交通性氣胸,病情發(fā)展快,可在短期內影響生命體征。(5)易于復發(fā),由于肺部存在基礎疾病,且隨著年齡的增長,肺功能損害逐漸加重,復發(fā)的機會增加,復發(fā)的時間間隔縮短。(6)老年患者由于年齡大、心肺功能不全、合并癥多、營養(yǎng)狀態(tài)差等因素無法耐受開胸手術治療,一般不主張開胸手術治療。

1　老年難治性氣胸治療方法

老年難治性氣胸經過常規(guī)的內科治療后胸膜漏氣仍不能停止者可以采用下幾方面措施進行治療。

1.1進一步的內科治療如負壓吸引、胸膜硬化術等。胸腔置管引流的早期不要使用負壓吸引,一旦漏氣>48 h則應考慮負壓吸引,一般以小負壓為佳。藥物(或稱化學)胸膜硬化術是通過胸腔內注入促進胸膜黏連藥物促使臟、壁層胸膜黏連從而使肺破口停止漏氣，縮短治療時間, 減少復發(fā)。采用藥物有高滲葡萄糖、滑石粉懸濁液、白介素-2、自體血等, 輔助注入利多卡因能緩解部分患者胸痛及胸膜反應癥狀,該方法可以減少復發(fā)率,遠期效果滿意,但因其可能引起明顯的胸膜肥厚、甚至患側胸廓塌陷,進而影響肺功能,因此對于存在COPD等基礎疾病的老年患者,使用前應做好溝通解釋工作。

1.2電視輔助胸腔鏡手術(VATS)VATS由于明顯的減輕痛苦、減少活動受限、縮短住院日等優(yōu)勢而受到醫(yī)師及患者的歡迎。隨機對照研究也表明其成功率與開胸手術沒有顯著差異。因此,該技術是治療難治性氣胸的主要選擇之一,并正在逐漸取代開胸手術。由于肺部基礎情況不同,VATS對于PSP的效果要好于SSP。即便其創(chuàng)傷性已較開胸手術大大減小,但不少老年患者由于全身情況差、心肺功能不良仍不能耐受VATS。另外,還有一部分患者由于意愿或經濟原因而未接受VATS。

1.3介入治療包括支氣管腔內介入治療技術、內科胸腔鏡等。支氣管腔內介入治療技術即選擇性支氣管封堵術(selective bronchial occlusion, SBO),是新近幾年來發(fā)展起來的新技術,SBO治療難治性氣胸的基本原理是阻斷引流支氣管從而使破裂口停止漏氣以加速愈合。

雖然仍有極少數(shù)老年難治性氣胸患者無法耐受支氣管鏡操作,但總的來說，SBO對于大多數(shù)此類患者來說是安全的。當然必要的術前準備仍是重要的,主要包括以下幾方面:(1)術前有明顯肺部感染者應先予控制感染;(2)準備高頻噴射通氣呼吸機以避免術中出現(xiàn)嚴重低氧血癥,但這種情況在臨床實踐中并不常見;(3)術中常規(guī)進行監(jiān)護及鼻導管吸氧。(4)術中對于氣道內有分泌物較多者應給予充分清理。SBO包括引流支氣管的探查及選擇性支氣管封堵2大關鍵步驟[6]。

1.3.1引流支氣管的探查:已報道的探查方法包括亞甲藍胸腔內注射、133Xe、氦氣探查、球囊探查及呼氣末二氧化碳測定等方法。球囊探查由于其簡便、有效、經濟及安全等優(yōu)點廣泛應用于臨床。目前國內外的文獻中關于難治性氣胸病例數(shù)較大的臨床研究包括曾奕明等[7]、Yoichi等[8]以及Travaline等[9]的這3項臨床研究,均是采用球囊探查的方法來對引流支氣管進行定位。但是球囊探查的陽性率約為85%,當引流支氣管為多葉段瘺口或存在交通支時,常常導致球囊探查失敗,從而無法順利地進行SBO。但當球囊探查失敗時,就可以采用呼氣末二氧化碳測定來作為補救措施以提高探查的陽性率。Parthasarathi等[10]、Moody等[11]和曾奕明等[12]均報道了應用呼氣末二氧化碳測定來定位支氣管胸膜瘺的瘺口,并且最后均封堵成功。

1.3.2封堵方法:為解決手術后、慢性感染及腫瘤等原因所致的氣管-支氣管瘺,臨床上已探索出多種封堵方法,均可借鑒應用于自發(fā)性氣胸持續(xù)漏氣的支氣管封堵,如前所述,通過封堵使胸膜瘺口漏氣量明顯減少或完全停止，達到使漏氣停止以及促進瘺口愈合的效果。眾多的封堵方法總體上可歸納為封堵劑及封堵器2大類(表1)。

表1　常用封堵劑及封堵器

封堵劑:包括自體血+凝血酶、纖維蛋白原+凝血酶、纖維織物、纖維蛋白復合物及聚乙二醇等。理想的封堵劑應在10～14 d左右自溶吸收(此時胸膜瘺口已愈合),自身血(或纖維蛋白原)+凝血酶所形成的封堵凝塊符合這一要求。自體血是一種較方便、經濟、有效的封堵劑,但也可將臨床上使用的纖維蛋白原配制成溶液+凝血酶作為封堵劑。根據曾奕明等[7]的資料,采用自體血作為封堵劑封堵的成功率為82.4%,其對血氣的影響與常規(guī)支氣管鏡相近。

封堵器:封堵器主要有單向活瓣、支氣管塞、填塞球囊等。由于除球囊以外絕大多數(shù)封堵器所需的醫(yī)療支出明顯高于封堵劑。另外,封堵器往往要對引流支氣管進行測量并向廠方定制,這將需要數(shù)日的等待。因此封堵器主要作為使用封堵劑失敗的病例的另一種選擇。但對于機械通氣合并難治性氣胸選擇包括小球囊在內的某些封堵器可能優(yōu)于封堵劑。

2　SBO封堵器類型

2.1支氣管塞商品化的支氣管塞只有日本Watanabe 支氣管塞(EWS),且未進入中國市場。EWS 是一種軟木塞樣的硅膠材質的支氣管阻塞裝置,可直接放至漏氣支氣管起到封堵氣胸的作用。支氣管塞有大(直徑7 mm) 、中(直徑6 mm) 、小(直徑5 mm) 3個型號以適應不同內徑的亞段支氣管,側面及兩端的小突起可起到輔助固定及方便鉗夾的作用。它的特點是:(1)經硬鏡或插管放置;(2)經支氣管鏡等取出;(3)較舒適;(4)對通氣功能影響較大;(5)無肺減容作用。上海第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院李強等采用市售人體植入用的硅膠材料自制支氣管塞用于治療難治性氣胸取得成功,并累積了一定的經驗。基本操作過程如下:(1)通過探查確定目標支氣管;(2)估測目標支氣管的直徑;(3)選擇或自制恰當大小的支氣管塞。由于支氣管均有較好的彈性或擴張性,因此選擇較大直徑的支氣管塞有利于牢固地將其嵌入支氣管開口;(4)用活檢鉗夾住支氣管塞,將其送達目標支氣管、塞入、固定好，有時可加用纖維蛋白膠以較好地封閉，放置的主要困難在于上葉尖段支氣管;(5)瘺口愈合后可經支氣管鏡將活瓣取出。一般情況下采用鱷魚鉗均可容易地取出活瓣。

Watanabe等[8]于2003年報道了一組使用EWS治療的支氣管胸膜瘺的患者,其中難治性氣胸40例。其結果顯示,平均每位患者需使用4個EWS,39.7%漏氣完全停止,37.9%漏氣減少,57.1%的患者成功撥除胸管。主要并發(fā)癥包括:肺炎3.4%、氣促3.4%、發(fā)熱1.7%。

2.2單向活瓣支氣管單向活瓣原本用于治療肺氣腫,經氣管鏡置入段或亞段支氣管置入單向活瓣,使遠端肺塌陷,在減少空氣進入遠端肺組織的同時不影響氣體呼出,因此可用于頑固性氣胸的封堵。目前用于難治性氣胸的活瓣均為肺減容活瓣支架,如Zephyr EBV、鴨嘴活瓣、IBVTMValve等,有的已進入中國市場。目前也有國產鎳鈦硅酮膜活瓣在臨床試驗中?；静僮鬟^程如下:(1)通過探查確定目標支氣管。(2)測量目標支氣管的直徑:采用專用測量器測量。如果沒有專用測量器也可以采用球囊粗略估測:將球囊緩慢充氣至剛好貼于目標支氣管的管壁上,記錄注入的氣體量,取出球囊導管,將所記錄的氣體量再次注入球囊,最后測量球囊的直徑,所得數(shù)據即為目標支氣管直徑的近似值。(3)根據測得的目標支氣管的直徑選擇適當大小的活瓣?；畎甑闹睆竭^小易移位、甚至咳出;相反,直徑過大則有可能使活瓣口折疊、貼壁不佳,影響封堵效果。(4)通過支氣管鏡及各自專用的輸送系統(tǒng)將活瓣送達目標支氣管后釋放。(5)觀察活瓣開閉情況、引流瓶氣泡是否停止或明顯減少，若仍有氣泡則可以繼續(xù)引流或負壓吸引,不少患者可在幾天后瘺口閉合;(6)瘺口愈合后可經支氣管鏡將活瓣取出。一般情況下采用鼠咬鉗或鱷魚鉗均可容易地取出活瓣。有些COPD患者活瓣的放置可能帶有肺減容的目的,對于這類病例活瓣可繼續(xù)留置觀察。

Travalin等[9]采用支氣管單向活瓣治療難治性氣胸40例,平均年齡為(60±14)歲,其中 21例為繼發(fā)性自發(fā)性氣胸,平均漏氣時間為119 d,因此這些患者均為老年性難治性氣胸,經置入支氣管單向活瓣后,93%的患者漏氣減少或消失,其中48%的患者漏氣完全消失,其不良事件主要有活瓣咳出、移位、肺炎、中度缺氧、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植等。目前來看,作為一種非手術治療方法,支氣管活瓣可應用于對傳統(tǒng)保守治療效果不佳的氣胸患者,尤其是老年性自發(fā)性氣胸病人,但需進一步的前瞻性試驗證明。

2.3球囊導管填塞球囊導管填塞主要用于機械通氣并發(fā)難治性氣胸,可起到保證有效通氣量及促進破裂口愈合的作用。機械通氣合并氣胸在急性呼吸衰竭中提示預后不良,其病死率在50%～67%,機械通氣合并難治性氣胸使用封堵劑對引流支氣管進行封堵不太恰當,這主要是由于封堵劑在必要時很難立刻被取出或清除,如果發(fā)生因封堵劑堵塞肺組織而導致通氣及換氣功能惡化則無法使被封堵的肺葉肺段馬上恢復通氣。而使用球囊導管填塞漏氣支氣管則為這一難題提供了一種解決方法,同時該方法符合隨時撤消封堵的要求,放置過程亦無需中斷機械通氣,這對于存在心肺功能不全的老年患者尤為重要。球囊導管填塞主要技術流程如下:(1)確定目標支氣管:經鼻送入支氣管鏡。如患者正在進行機械通氣,則可將氣管導管球囊稍放氣以便支氣管鏡從旁邊通過。將球囊導管經支氣管鏡工作通道送入,按前述步驟探查目標支氣管。(2)放置導絲:確定目標支氣管后,退出球囊導管,經支氣管鏡工作通道將導絲送入目標支氣管。接著退出支氣管鏡。(3)留置球囊導管進行填塞:再次進鏡,并沿導絲將球囊導管送入目標支氣管,并向球囊中注入水溶性碘造影劑充盈球囊、使之填塞目標支氣管。觀察引流瓶中氣體引流情況。(4)注意事項:球囊導管填塞成功后可行床旁胸片,確定球囊位置以備治療過程中復查時對照。當球囊導管填塞目標支氣管后應當繼續(xù)留下置導絲,并使導絲從導管先端部向目標支氣管遠端伸出3～4 cm,以防止在咳嗽時球囊導管被彈出移位。

1982年Ellis等[13]報道了1例采用球囊導管填塞治療機械通氣并發(fā)難治性氣胸取得成功。機械通氣并發(fā)氣胸使有效通氣量的維持變得困難、使通氣/血流比值變得進一步失調,這是一種高危狀態(tài)。而Ellis的經驗為這一棘手的難題提供了一種值得嘗試的解決途徑?？上У氖沁@一個例報道并沒有引起太多人的關注,盡管在臨床上氣胸仍是機械通氣的一種常見并發(fā)癥,而且常常使醫(yī)生陷入困境,但并沒有更多的有關成功應用本技術的報道。近年來隨著肺減容活瓣及支氣管塞在難治性氣胸的成功應用,采用這2種封堵器治療機械通氣并發(fā)氣胸應該是合理和有效的。

2.4膨脹海綿近年來國內亦有學者采用膨脹海綿來進行難治性氣胸的封堵。膨脹海綿由聚乙烯醛縮醇(PVAc)高分子材料制成,有高度親水性,吸收液體后可迅速膨脹,膨脹系數(shù)約為l:10,增加自重的20倍,使用時可根據支氣管腔情況將膨脹海綿修剪成合適大小。其主要技術流程如下:(1)將預先剪成適當大小的膨脹海綿置入防污染毛刷前端孔道內。(2)送達目標支氣管時,通過毛刷推送至欲填塞的支氣管腔內。(3)取患者自身全血+凝血酶,注入膨脹海綿中,使之迅速膨脹,堵塞支氣管腔內各腔隙,起到固定和封堵的作用。

王新航等[14]采用膨脹海綿聯(lián)合自身全血及凝血酶對1例老年難治性氣胸病人進行封堵并取得了成功,且術后48 h即咳出海綿,復查胸部CT未造成肺不張、呼吸衰竭等不良反應。膨脹海綿質地較柔韌,容易取得,價格便宜,對支氣管黏膜損傷小,并且術后易咳出,是行支氣管封堵的理想材料,對支氣管胸膜漏破口較大的患者具有一定的優(yōu)勢,能夠增加封堵的成功率,并且可能降低術后患者自發(fā)性氣胸的復發(fā)率。這一結果尚有待更大宗病例的臨床觀察和更長時間的隨訪進一步驗證。

老年患者行SBO術后少數(shù)情況下可能出現(xiàn)封堵部位感染或肺不張,偶爾可發(fā)生封堵器或封堵劑脫落阻塞其他非目標支氣管的情況,因此應從以下幾方面加以觀察:(1)加強監(jiān)護,注意通氣及換氣情況;(2)是否發(fā)生封堵肺葉、肺段繼發(fā)感染;(3)是否出現(xiàn)非目標肺葉、肺段肺不張,是否出現(xiàn)全肺不張等;(4)目前尚未發(fā)現(xiàn)因目標肺葉、肺段不張,導致對側肺在原有基礎疾病的基礎上因過度膨脹而發(fā)生氣胸的情況,但理論上不排除此種可能,因此也應予注意。

總之,老年人頑固性氣胸在臨床上并不少見,由于其存在肺部基礎疾病,心肺功能差,因此絕大部分患者無法耐受手術治療。而SBO是一種安全、有效、易于推廣的難治性氣胸的支氣管腔內治療方法,尤其對于老年性頑固性氣胸有廣闊的應用前景。目前,合理使用球囊探查和呼氣末二氧化碳測定這2種方法,對于引流支氣管探查的陽性率有了較大的提高。而封堵劑及封堵器均可應用于難治性氣胸的封堵,臨床上應根據材料的可獲得性、病情的個體差異、患方的意愿及支付能力、醫(yī)師對具體技術的熟練程度等具體情況選擇不同的封堵方法。選用合適的封堵劑及臨床應用可回收封堵器可使大多數(shù)難治性氣胸患者免于接受VATS或其他外科手術治療、減少醫(yī)療費用支出且縮短住院時間。

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2015-11-20)