趙曉葉　郎靜芳　郝麗霞　賈勝欣

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·護理研究·

護理干預(yù)對乳腺癌患者調(diào)強放射治療肩、肘關(guān)節(jié)功能、皮膚損傷和生活質(zhì)量的影響

趙曉葉郎靜芳郝麗霞賈勝欣

目的觀察護理干預(yù)對乳腺癌患者調(diào)強放射治療中肩、肘關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、皮膚損傷的影響。方法統(tǒng)計2008年7月至2013年12月收治的96例Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌患者,分為觀察組46例和對照組50例，2組均采用保乳術(shù)后行調(diào)強放療，觀察組采用針對性護理措施，對照組采用常規(guī)護理方法，然后觀察2組肩、肘關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、皮膚損傷的影響。結(jié)果2組治療后肩、肘關(guān)節(jié)功能評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后觀察組肩、肘關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組干預(yù)后軀體、社會功能，物質(zhì)社會評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后軀體、心理、社會功能，物質(zhì)社會評分均高于治療前和對照組(P<0.05)。觀察組皮膚反應(yīng)發(fā)生率為47.8%，對照組為30%，兩者皮膚反應(yīng)的總發(fā)生率存在顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論調(diào)強放療照射面積大，放療劑量也較大，患者多存在肩、肘關(guān)節(jié)功能受限，生活質(zhì)量下降及皮膚反應(yīng)發(fā)生率較常規(guī)放療高，應(yīng)加強患者放療前預(yù)防與心理宣教，注重放療后加強鍛煉和改善飲食來提高皮膚抵抗力，才能順利減少調(diào)強放療過程中不良反應(yīng)發(fā)生。

乳腺癌患者；調(diào)強放療；皮膚反應(yīng)；護理措施

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一,在女性中其發(fā)病率僅次于宮頸癌，我國乳腺癌發(fā)病率不斷升高，成為威脅女性健康的主要疾病之一[1]。生活質(zhì)量的提高使女性對手術(shù)切除乳腺癌的要求逐漸提高，因此Ⅰ期及Ⅱ期保乳術(shù)得到患者的廣泛認可[2]。早期乳腺癌保乳術(shù)后，患者需要進行放療減少術(shù)后復(fù)發(fā)，從而提高患者生存率[3]。常規(guī)放療具有破壞正常組織、并發(fā)癥多的缺點，隨著放療技術(shù)的進步，調(diào)強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)和三維適形放療(three dimension conformal radiation therapy， 3DCRT)在保乳治療鏈中得到合理應(yīng)用[4]。IMRT是3DCRT的一種，前者要求在各處輻射野與靶區(qū)外形一致的條件下，針對靶區(qū)三維形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對束強度進行調(diào)節(jié)，單個輻射野內(nèi)劑量分布是不均勻的但是整個靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布比3DCRT更均勻。從而在減少或不增加正常組織損傷的前提下提高腫瘤病灶靶區(qū)的照射劑量, 更好地保護靶區(qū)周圍的正常組織，提高局控率和患者生活質(zhì)量，缺點即是腫瘤病灶靶區(qū)高劑量照射使得靶區(qū)皮膚反應(yīng)較常規(guī)放療更加嚴重[5]。放療部位皮膚的保護能提高放療的可行性和耐受性，加強對患者局部組織的保護，及時接受完整的放療可減少遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[6]。我科對乳腺癌患者保乳術(shù)后進行調(diào)強放射治療，觀察其皮膚反應(yīng)的發(fā)生，采取相應(yīng)的護理措施，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料統(tǒng)計河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2008年7月至2013年12月期間收治的女性乳腺癌患者96例，年齡29～74歲，平均年齡(54±10)歲；按國際抗癌協(xié)會UICC的TNM分期，Ⅰ期32例(33.3%)，Ⅱ期64例(66.7%)；腫瘤位于右側(cè)乳房40例(41.7%)，位于左側(cè)乳房56例(58.3%)；腫瘤直徑1～3 cm，平均(2.4±1.0)cm；腫塊邊緣與乳頭的最小距離3.1～6.0 cm，平均(4.3±1.1)cm；術(shù)后病理結(jié)果為單純?nèi)榘?5例(46.9%)，中低分化腺癌13例(13.5%)，高分化管狀腺癌14例(14.6%)，浸潤性導(dǎo)管癌24例(25.0%)?；颊唠S機分為觀察組(n=46)例和對照組(n=50)。觀察組年齡30～72歲，平均年齡(53±8)歲；TNM分期：Ⅰ期15例(32.6%)，Ⅱ期31例(67.4%)；腫瘤位于右側(cè)乳房19例(41.3%)，位于左側(cè)乳房27例(58.7%)；腫瘤直徑1.0～3.0 cm，平均(2.3±0.9)cm；腫塊邊緣與乳頭的最小距離3.2～5.9 cm，平均(4.2±1.0)cm；術(shù)后病理結(jié)果為單純?nèi)榘?2例(47.8%)，中低分化腺癌6例(13.0%)，高分化管狀腺癌7例(15.2%)，浸潤性導(dǎo)管癌11例(23.9%)。對照組年齡29～74歲，平均年齡(54±11)歲；TNM分期：Ⅰ期17例(34.0%)，Ⅱ期33例(66.0%)；腫瘤位于右側(cè)乳房21例(42.0%)，位于左側(cè)乳房29例(58.0%)；腫瘤直徑1～3 cm，平均(2.5±1.0)cm；腫塊邊緣與乳頭的最小距離3.1～6.0 cm，平均(4.3±1.2)cm；術(shù)后病理結(jié)果為單純?nèi)榘?3例(46.0%)，中低分化腺癌7例(14.0%)，高分化管狀腺癌7例(14.0%)，浸潤性導(dǎo)管癌13例(26.0%)。2組患者年齡、TNM分期、腫瘤位置、距乳頭距離、術(shù)后病理分型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2放療方法所有患者于保乳術(shù)后3 個月內(nèi)均采用美國瓦里安VARIAN23EX 直線加速器(含60對多葉光柵)行三維適形調(diào)強放射治療。調(diào)強放療的基本步驟[7]為：(1)固定患者:暴露靶區(qū)；(2)獲得和傳輸CT 模擬定位影像：患者固定好后，利用激光燈確定患者空間位置, 并用記號筆標(biāo)記，放置標(biāo)記物標(biāo)記掃描范圍及切口位置；(3)3D2TPS 逆向放療: 重建輸入3D2TPS 工作站的乳腺癌患者的CT 模擬定位數(shù)字影像, 重建冠狀面、軸狀面、矢狀面及任意切面的器官以及組織;(4)確定全乳調(diào)強放療的靶區(qū)體積和敏感器官：CTV為全乳臨床靶區(qū)，GTV為術(shù)中留置金屬標(biāo)記點部位, GTV外擴0. 5 cm 為PTV1, 放置不透放射線金屬環(huán)區(qū)域為PTV,其內(nèi)界為皮下0.5 cm(避免由于物理性原因引起皮膚受照射劑量過高)，外界為胸大肌前緣；(5)選擇放療劑量和放射線：選用6 MV 2X 射線進行同步加速調(diào)強放療，GTV 60 Gy/27次，CTV 50 Gy/27 次,5次/周。定義肺、心臟、甲狀腺、肱骨頭及乳頭為敏感器官；(6)優(yōu)化、驗證、實施治療計劃：評價乳腺靶區(qū)劑量分布和周圍正常組織照射劑量和體積在瓦里安Eclipse 治療計劃系統(tǒng)上，根據(jù)劑量體積直方圖(DVH)評估靶區(qū)劑量分布和正常組織受照射劑量；實施治療計劃前核對患者的體位與治療計劃的一致性，標(biāo)記點是否與激光燈重合，膠片驗證照射野、劑量是否準(zhǔn)確。

1.3護理方法

1.3.1對照組：采用常規(guī)護理措施。

1.3.2觀察組

1.3.2.1放療前心理護理：調(diào)強放療由于需要加大照射面積，且增加靶區(qū)放療劑量，患者和親屬對其可靠性尚存疑慮，很多患者對于疾病本身就存在極大的不安和焦慮，一旦出現(xiàn)皮膚組織反映，會認為是病情的發(fā)展變化，認為情況加重，陷入到恐懼和焦慮的心理問題當(dāng)中[8]。所以護理人員要向患者解釋清楚放療中出現(xiàn)皮膚反應(yīng)的機制和原因[9]，且醫(yī)生會隨時觀察放療過程中出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)并且及時采取護理措施。

1.3.2.2皮膚反應(yīng)的預(yù)防:對于調(diào)強放療過程中出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)，首先應(yīng)著重預(yù)防，耐心、細致地向患者進行群體式放療知識講解和演示，放療過程中密切觀察局部皮膚情況，采取嚴格有效的保護和護理措施，認真傾聽患者的主訴，及時解決存在的問題，并講解調(diào)強放療不同于常規(guī)放療，在治療疾病的同時對正常組織的損傷較小但對靶區(qū)的加大照射劑量使得皮膚反應(yīng)較常規(guī)放療嚴重。囑咐患者嚴格執(zhí)行放療計劃以及預(yù)防措施。照射野標(biāo)記要保持清晰，如有模糊不清，須由原醫(yī)生重新描畫，不可隨意涂改。保持照射野皮膚清潔、干燥，尤其是腋部、乳房與胸壁的皺褶處。放射治療期間避免一切理化因素刺激皮膚；照射野禁用粗、硬毛巾及肥皂擦洗，可用軟毛巾輕輕擦洗、拭干；減少局部皮膚的摩擦、潮濕；禁止涂碘酊、油膏等刺激性藥物。

1.3.2.3放療期間皮膚反應(yīng)處理：Ⅰ、Ⅱ級皮膚反應(yīng)在常規(guī)放療中也較容易出現(xiàn)，出現(xiàn)時不需要停止放射治療，放療結(jié)束后2 周，癥狀可自行消失。但為防止其惡化，需采取相應(yīng)的護理措施。皮膚瘙癢時，分散其注意力，可用溫水軟毛巾擦洗局部皮膚，用手輕輕拍打, 涂消毒干燥的滑石粉或者無刺激性軟膏，禁止涂酒精、刺激性油膏或用手抓撕局部皮膚，以免刺激皮膚加重皮膚反應(yīng)。出現(xiàn)濕性皮炎時暴露皮膚損傷區(qū), 進行局部清洗并在醫(yī)生指導(dǎo)下用抗炎藥，使其干燥愈合, 促進皮膚修復(fù)。對較大水皰用無菌注射器針頭刺破水皰，吸凈皰液后再涂藥液。用藥后要暴露創(chuàng)面, 保持干燥, 禁止用敷料覆蓋, 防止創(chuàng)面二次損傷。

1.3.2.4放療后護理:指導(dǎo)患者繼續(xù)保護照射野皮膚4 周。叮囑患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保證放射皮膚部位的干燥性和清潔性。告誡患者保證充足休息時間，盡量穿著柔軟的棉質(zhì)衣物，食用富含蛋白質(zhì)、維生素等的清淡飲食[10]，避免粗糙、辛辣食物，忌油膩，少量多餐以增強皮膚抵抗力。為防止放射治療后出現(xiàn)皮膚纖維化，囑咐患者適當(dāng)進行肢體功能鍛煉, 包括爬墻運動、上舉運動、擴胸運動等。保持樂觀開朗的情緒，積極保護并護理好照射野皮膚，定期來院復(fù)查。如遇特殊情況及時就診，及早治療。

1.4觀察指標(biāo)(1)肩關(guān)節(jié)功能評分：評價患者肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度和肌力等，0～35分。評分與肩關(guān)節(jié)功能成正比；(2)肘關(guān)節(jié)功能評分：評價患者肘關(guān)節(jié)功能，0～100分，評分越高功能恢復(fù)越好；(3)生活質(zhì)量評價，采用“生活質(zhì)量核心量表”進行評價，量表分為軀體、心理、社會功能和物質(zhì)生活，共計30個條目。

1.5皮膚反應(yīng)評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟(UICC)急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)，評定放射性皮膚損傷程度[8]：零級為無變化；I級又稱干性皮炎，水皰形成、輕度紅斑、脫毛、干性皮損、出汗減少、皮膚癢; Ⅱ級又稱濕性皮炎，為明顯紅斑狀濕性皮損、中性水腫；Ⅲ級為融合性濕性皮損，凹陷性水腫; Ⅳ級為皮膚壞死、出現(xiàn)潰瘍。

2　結(jié)果

2.12組肩、肘關(guān)節(jié)功能評分比較2組治療后肩、肘關(guān)節(jié)功能評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后觀察組肩、肘關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組肩、肘關(guān)節(jié)功能評分比較　分，±s

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.22組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較對照組干預(yù)后軀體、社會功能，物質(zhì)社會評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后軀體、心理、社會功能，物質(zhì)社會評分均高于治療前和對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較　分，±s

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.32組患者皮膚反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組10 例出現(xiàn)Ⅰ級皮膚反應(yīng)，對照組出現(xiàn)8例，表現(xiàn)為皮膚發(fā)干、紅斑、色素沉著等現(xiàn)象。觀察組8例出現(xiàn)Ⅱ級皮膚反應(yīng)，對照組出現(xiàn)5例，表現(xiàn)為明顯紅斑，斑為濕性皮損，中性水腫。Ⅰ、Ⅱ級皮膚反應(yīng)不需要特殊治療癥狀可自行消失。觀察組4例出現(xiàn)融合性濕性皮損，凹陷性水腫等現(xiàn)象的Ⅲ級皮膚反應(yīng)，Ⅲ級皮膚反應(yīng)采用暴露療法。1例出現(xiàn)潰瘍的Ⅳ級皮膚反應(yīng)，經(jīng)手術(shù)植皮治療后治愈。而對照組中均無出新Ⅲ、Ⅳ級較為嚴重的皮膚反應(yīng)。觀察組皮膚反應(yīng)發(fā)生率為47.8%，對照組為30%，兩者皮膚反應(yīng)的總發(fā)生率存在顯著性差異(P<0.05)。經(jīng)過護理與治療患者均順利渡過皮膚反應(yīng)期。見表3。

表3　2組患者發(fā)生皮膚反應(yīng)情況比較　例

2.4隨訪經(jīng)過1年的隨訪及皮膚護理指導(dǎo)，患者受損皮膚逐漸恢復(fù)正常皮膚功能。

3　討論

適行放射治療就是照射的形狀適合被照射病變(靶區(qū))的形狀。調(diào)強放射治療就是在照射過程中，各個方向的射野內(nèi)各點的輸出劑量率，可根據(jù)靶區(qū)的形狀、厚度和密度自動調(diào)節(jié)，使靶區(qū)內(nèi)各點的計量分布均勻，滿足治療上的要求。把適行照射(形狀適行)和調(diào)強照射(劑量適形)兩者結(jié)合，稱之為調(diào)強適形放療。放射線具有殺傷細胞的能力，在進行放療時，不僅殺傷腫瘤細胞，還會使正常的組織受到破壞，若血管和微循環(huán)進一步損傷，即可形成不同程度的皮膚反應(yīng)及損傷[11]。

乳腺癌手術(shù)及放射療法均對肩、肘關(guān)節(jié)有一定影響，多表現(xiàn)為患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限，肌力下降等，同時影響患者的生活質(zhì)量，本研究采用護理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組肩、肘關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組干預(yù)后軀體、心理、社會功能，物質(zhì)社會評分均高于治療前和對照組(P<0.05)。說明恰當(dāng)?shù)淖o理措施能夠改善患者的肩肘、關(guān)節(jié)功能，同時提高患者生活質(zhì)量。

筆者也發(fā)現(xiàn)患者在接受調(diào)強適行放射治療過程，局部靶區(qū)皮膚出現(xiàn)大面積放射性濕性皮炎的比例升高，調(diào)強放療過程中皮膚損傷的出現(xiàn)與皮膚對放射線的耐受量及所用放射源、射野面積及部位有關(guān)，同時也受環(huán)境、生物、理化因素的影響[12]。早期乳腺癌隨著照射次數(shù)以及照射劑量的增加, 逐漸出現(xiàn)膚色變黑、變深、脫屑, 重者表現(xiàn)為照射野區(qū)皮膚有濕疹、水泡，甚至糜爛、破潰，尤其是皮膚皺褶及潮濕處照射更易發(fā)生[13]。Ⅰ、Ⅱ級皮膚反應(yīng)的患者不需要停止放射治療，放療結(jié)束2周后，癥狀可自行消失，但必須采取保護性措施, 嚴密觀察局部皮膚反應(yīng)情況，以防皮膚反應(yīng)的程度加深[14]。對于出現(xiàn)Ⅲ級以及Ⅳ級皮膚反應(yīng)患者，應(yīng)該立即停止調(diào)強放射治療，并且及時采取相應(yīng)的措施進行治療，幫助患者順利度過皮膚反應(yīng)期。本次研究中在觀察組4例發(fā)生Ⅲ級皮膚反應(yīng)，1例發(fā)生Ⅳ級皮膚反應(yīng)。但是對照組中卻無發(fā)生Ⅲ、Ⅳ級皮膚反應(yīng)。分析其原因是隨著調(diào)強放療的進行,照射面積加大,放療劑量也加大。4例患者立即終止了放射治療。Ⅲ級采用暴露療法，停止放療后出現(xiàn)水皰，待水皰稍微吸收后，保持局部皮膚清潔、干燥，局部使用抗炎藥物和比亞芬涂擦，愈合期局部外噴貝復(fù)劑，1 周后滲液明顯減少。觀察組1例患者在放療7個月后右腋下皮膚出現(xiàn)了直徑為0.6 cm的潰瘍,經(jīng)手術(shù)植皮治療后治愈。分析該患者出現(xiàn)Ⅳ級皮膚反應(yīng)的原因，首先驗證患者的治療計劃,發(fā)現(xiàn)其劑量無過熱點,因此考慮可能的原因是由于乳腺的特殊結(jié)構(gòu),在調(diào)強放療過程中為了保持全乳靶區(qū)外形的平滑度、連續(xù)性，在皮下3 mm 處設(shè)計為CTV前界，致使建成區(qū)偏小，皮膚劑量偏高使得嚴重皮膚反應(yīng)的發(fā)生。

近年來我國乳腺癌發(fā)病率呈急速上升，在部分大中城市其發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位，隨著乳腺癌生物學(xué)的發(fā)展，其治療模式從以往單純手術(shù)治療改變?yōu)槎鄬W(xué)科合理化的綜合治療，而術(shù)后放射治療則是綜合治療的重要組成部分之一[15,16]。調(diào)強放療是近年來才發(fā)展起來的一項先進的精確放療技術(shù),其靶區(qū)內(nèi)劑量強度可調(diào)，更好地保護靶區(qū)周圍的正常組織，增加腫瘤的照射劑量，提高局控率和生活質(zhì)量[17]。

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050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科(趙曉葉、郝麗霞)，臨床技能訓(xùn)練室(賈勝欣)；河北省人民醫(yī)院老年科一病區(qū)(郎靜芳)

賈勝欣，050011石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院臨床技能訓(xùn)練室；

E-mail：jiashengxin@126.com

R 473.73

A

1002-7386(2016)16-2533-04

2016-02-27)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.042