馬卉　譚強　侯萍　牛靜

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血流儲備分數(shù)測定用于冠狀動脈介入術(shù)中的護理配合

馬卉譚強侯萍牛靜

目的探討血流儲備分數(shù)測定應用于冠狀動脈介入術(shù)中的護理配合。方法對入選的40例患者采用循證護理配合血流儲備分數(shù)測定后進行PCI治療，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)，觀察患者的不良反應及需進行PCI人數(shù)。結(jié)果入選的40例患者共51支冠脈血管，其中29支冠脈血管病變靜態(tài)FFR≥75%，應用ATP后仍然有16支血管FFR≥75%，所以未行PCI治療，22支病變血管靜態(tài)FFR<75%，行PCI治療，接受PCI治療血管共35支，27例患者，在注射ATP過程中，有2例患者出現(xiàn)一過性低血壓，2例患者出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀(停藥后自行緩解)，5例患者出現(xiàn)一過性面色潮紅、腸胃不適等癥狀，總不良反應發(fā)生9例，經(jīng)積極對癥處理后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論血流儲備分數(shù)測定可以有效的降低主觀血管不良事件的發(fā)生，更加直觀準確的評估患者心肌缺血程度與冠脈供血狀況，護理人員不僅要密切觀察患者心電圖和生命體征變化，還要有預見性，提醒醫(yī)師術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時配合手術(shù)的順利進行。

循證護理；血流儲備分數(shù)；冠狀動脈介入術(shù)

冠狀動脈介入術(shù)，又稱經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導管技術(shù)疏通狹窄或打通閉塞的冠狀動脈，從而使心肌細胞血流灌注得到改善的方法[1]。冠狀動脈造影(CAG)為傳統(tǒng)意義上診斷冠狀動脈狹窄的金標準，但近期部分研究表明，采用介入治療時通過導絲測得FFR判斷心肌缺血的準確性更高，血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是指血管在狹窄病變時所能獲得的最大血流量與正常狀態(tài)下血管所能獲得的最大血流量的比值，即充血狀態(tài)下病變遠端的壓力與主動脈內(nèi)壓的比值[2]。由FFR指導PCI的進行，并在PCI過程中采用循證護理配合，可以明顯減少主要的血管事件[3]。我院近期開展循證護理配合血流儲備分數(shù)測定在冠狀動脈介入術(shù)中的應用，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取于2014年1月至2015年1月在我院心血管內(nèi)科收治的冠心病患者40例，其中男31例，女9例;患者均行CAG+FFR測定，共51支血管;年齡44～72歲，平均年齡(60±8)歲；所有患者無圍手術(shù)期心肌梗死。

1.2方法入選患者均先行CAG，對病變狹窄程度進行影像學評價，CAG提示臨界病變冠狀動脈狹窄呈度在50%～70%的患者行FFR測定，根據(jù)FFR應用標準及排除ATP應用禁忌證的患者，再經(jīng)過FFR測定指導是否決定進行PCI治療，術(shù)中準備FFR儀器并連接好各壓力導線，同時按要求配置好ATP溶液配合醫(yī)生術(shù)中使用。在手術(shù)的護理過程中，采取循證護理模式。

1.3護理

1.3.1術(shù)前護理：①環(huán)境準備：手術(shù)室24 h不間斷使用空氣凈化消毒機保持空氣清潔。②藥物準備：需要備好三磷酸腺苷(ATP)，搶救藥物阿托品1支1 mg，多巴胺1支20 mg，硝酸甘油10 mg，利多卡因100 mg,嗎啡，欣維寧以及肝素0.9%氯化鈉溶液等藥物。③物品與器械準備：CAG提示冠狀動脈狹窄50%～70%的病變作FFR測定，根據(jù)患者病變部位的不同，選擇型號、形狀、大小適宜的指引導管，提供專用測壓導絲，護士配合手術(shù)醫(yī)師連接二路測壓系統(tǒng)，應用在專用的動脈壓力檢測儀上，采用體外調(diào)零與定標[4]。④患者準備：告知患者及家屬作FFR測定的過程和必要性，取得患者及家屬合作，同時給予患者做好心理護理，向患者講述手術(shù)過程中藥物可能出現(xiàn)的反應以及副作用，消除其緊張心理，并及時向醫(yī)師反饋患者的情況。

1.3.2術(shù)中護理：①肝素的應用：FFR操作開始時給予肝素3 000～4 000 U，若患者需要進行PCI則應繼續(xù)給予足量的肝素量進行補充。②當測壓導絲到達病變遠端是，即開始注射三磷酸腺苷(ATP)，達到最大血管擴張，測量FFR。③術(shù)中觀察：手術(shù)過程中嚴密監(jiān)測患者心電、有創(chuàng)血壓等變化，觀察患者的面色、神志等反應，如發(fā)現(xiàn)異常，即刻進行處置，在手術(shù)過程中，護士應密切觀察生命體征和心電變化，備好搶救藥物并保證靜脈輸液通暢[5]。

1.3.3術(shù)后護理：手術(shù)結(jié)束后拔除橈動脈鞘管，注意觀察患者是否發(fā)生迷走神經(jīng)反射，橈動脈穿刺處加壓包扎，壓力大小以血管穿刺處無滲血且不明顯影響手部供血為宜，同時觀察手指的顏色和溫度，囑患者做握拳動作，以促進靜脈血液回流。如果患者需靜脈肝素化，護士應嚴格遵照醫(yī)囑使用抗凝藥物的時間與劑量，并嚴密觀察患者有無出血征象[6]。

1.4循證護理

1.4.1循證問題：PCI后容易發(fā)生的常見并發(fā)癥和造成并發(fā)癥的相關(guān)因素，以及采取的干預措施。

1.4.2循證支持：通過檢索文獻和相關(guān)資料，對搜集的文獻作篩選，并且結(jié)合臨床基礎護理，總結(jié)出28篇文獻，找出并發(fā)癥根本原因，總結(jié)出了最有效的預防并發(fā)癥的辦法和護理措施[7]。在介入治療手術(shù)中，常規(guī)使用的是局部麻醉，因此患者意識清楚，但同時患者難免會出現(xiàn)緊張的情緒，為了緩解患者緊張情緒，醫(yī)護人員在穿刺過程中可利用適當?shù)淖o理技巧如談話，在不影響穿刺效果的情況下，多與患者交談，詢問患者有無不適感，告知患者在穿刺中，針管進入鞘管時會出現(xiàn)脹痛感，通過鞘管給予硝酸甘油后會出現(xiàn)灼熱感。當患者出現(xiàn)冠狀動脈痙攣時，若通過靜脈推注硝酸甘油痙攣狀況仍無好轉(zhuǎn)，應立即停止，避免引起橈動脈的閉塞，需要重新進行穿刺。手術(shù)后嚴密觀察患者穿刺處皮膚，由于術(shù)中使用肝素，患者穿刺處皮膚容易產(chǎn)生血腫，如果發(fā)生橈動脈穿刺部位血腫，可以用血壓計袖帶充氣，加壓至200 mm Hg后松開止血綁帶重新壓迫止血，用彈力紗布加壓包扎，必要時可以使用冰敷。迷走神經(jīng)反射可以發(fā)生在拔出鞘管和壓迫止血的時候發(fā)生，患者表現(xiàn)為胸悶、惡心嘔吐、血壓降低、心率緩慢、脈搏細速、臉色蒼白等癥狀，遵醫(yī)囑可給予補液、阿托品和多巴胺等擴容升壓藥。心包填塞的發(fā)生率為0.1%～0.3%，但確是心臟介入治療最為嚴重的并發(fā)癥，當心包積血達到150 ml就可以導致急性循環(huán)衰竭，心跳驟停，患者表現(xiàn)為心音遙遠、血壓進行性下降，應立即行床旁彩超檢查，確定為心包填塞者立即進行心包穿刺，同時給予抗凝藥物，必要時應用魚精蛋白對抗肝素。為防止患者出現(xiàn)造影劑腎病，對于心功能良好者，囑其多飲水，24 h飲水量>1 500 ml，同時密切觀察患者尿量變化，做好出入量統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)師進行處理。

2　結(jié)果

2.1血流儲備分數(shù)測定結(jié)果入選的40例患者共51支冠脈血管，其中29支冠脈血管病變靜態(tài)FFR≥75%，使用ATP后，仍有16支血管FFR≥75%，所以未行PCI治療，22支病變血管靜態(tài)FFR<75%，行PCI治療，接受PCI治療血管共35支，27例患者。見表1。

表1　血流儲備分數(shù)測定結(jié)果　支(%)

2.2治療前后血清hs-CRP水平對比治療后hs-CRP水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

組別hs-CRP治療前8.35±2.77治療后29.39±4.19t值9.118P值<0.05

2.3不良反應在注射ATP過程中，有出現(xiàn)一過性低血壓2例，出現(xiàn)胸痛2例、胸悶等癥狀(停藥后自行緩解)，出現(xiàn)一過性面色潮紅、腸胃不適等癥狀5例，總不良反應發(fā)生9例，經(jīng)積極對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

表3　注射ATP治療的不良反應　例(%)

3　討論

冠狀動脈介入術(shù)近幾年的發(fā)展突飛猛進，冠狀動脈造影(CAG)一直作為診斷冠心病的金標準，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是公認的治療冠心病最為安全有效的方法[8]，并促進了冠心病介入治療發(fā)展邁進入了一個新階段。血流儲備分數(shù)(FFR)通過一種簡單的導絲技術(shù)，能夠有效測量冠狀動脈狹窄與完全正常時的最大供血量之比，進而準確判斷了心肌細胞的血供情況[9]，F(xiàn)FR 的測定方法采用為經(jīng)橈動脈或股動脈置入6F 的指引導管至冠狀動脈口，向冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油使血管擴張,經(jīng)指引導管送入壓力導絲至冠張動脈入口，校正指引導管的壓力和指引導絲的壓力一致，然后將壓力導絲送至狹窄病變遠端，使得壓力導絲在血管腔中央，不能接觸血管壁，然后注入血管擴張血管藥物三磷酸腺苷(ATP)誘導最大充血反應，保證血管達到最大的充血狀態(tài)，通過導絲測定冠狀動脈狹窄遠端的壓力,指引導管測定冠狀動脈近端的壓力,兩者比值即為血流儲備分數(shù)；其計算公式為FFR=最大充血狀態(tài)下狹窄冠狀動脈遠端的壓力(Pd)/最大充血狀態(tài)下狹窄冠狀動脈開口處的壓力(Pa)，正常比值為1.0，若存在狹窄病變比值小于1.0，F(xiàn)FR<0.75。目前FFR指導PCI手術(shù)已經(jīng)越來越被臨床手術(shù)醫(yī)師所接受，且FFR不受血壓、心率等主觀因素影響，更能直觀的反映出血管狹窄及心肌缺血的嚴重程度[10]。且有FFR指導PCI可以明顯減少主觀血管不良事件的發(fā)生[11]。準確的測量患者的FFR需要在保證患者的安全及規(guī)范的操作下進行，因此，護士認真細致的手術(shù)準備和默契的術(shù)中配合，以及嚴密的術(shù)中檢測，積極有效的搶救措施在術(shù)中起著重要的作用。

循證護理(evidence-based nursing，EBN)是在循證醫(yī)學的影響下產(chǎn)生和發(fā)展的，在過去的幾十年里護理學科發(fā)生了巨大的變化，從以開展患者為中心的整體護理到應用批判性思維尋求最佳護理行為，以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務理念等[12]。與常規(guī)護理模式比較而言，循證護理具有更高的科學性和有效性，有助于護理人員轉(zhuǎn)向全新的護理思維模式，為患者提供全面合理有效的臨床護理，對于改善緊張的護患關(guān)系具有十分顯著的意義[13]。在介入手術(shù)中應用循證護理，要及時接診患者，去除穿刺側(cè)手及腕部的飾品和手表，保持靜脈液路通暢，術(shù)中密切觀察患者生命體征變化以及心電變化，及早發(fā)現(xiàn)低血壓、心律失常及ST-T段的改變，盡可能避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，如有變化及時提醒手術(shù)醫(yī)師處置[14,15]。 術(shù)后嚴密監(jiān)護，并囑患者適當飲水，觀察患者尿量，以加速造影劑的代謝，減少腎損害。注意穿刺處有無血腫及出血，觀察遠端動脈搏動情況，結(jié)合手部皮膚顏色和溫度調(diào)整止血綁帶的壓力，必要時行血管超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)異常并通知值班醫(yī)生。對于術(shù)后口服抗血小板藥物的患者，服藥期間注意觀察用藥反應，有無皮下或牙齦出血等。同時做好心理護理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對精神過度緊張者，還可用適當?shù)逆?zhèn)靜劑。做好生理護理，滿足患者的需要，為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境。飲食應以清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食，囑咐患者進食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負擔。本研究顯示入選的40例患者共51支冠脈血管中，其中29支冠脈血管病變靜態(tài)FFR≥75%，使用ATP后，仍有16支血管FFR≥75%，所以未行PCI治療，22支病變血管靜態(tài)FFR<75%，行PCI治療，接受PCI治療血管共35支，27例患者，在注射ATP過程中，有2例患者出現(xiàn)一過性低血壓，2例患者出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀(停藥后自行緩解)，5例患者出現(xiàn)一過性面色潮紅、腸胃不適等癥狀，總不良反應發(fā)生9例，經(jīng)積極對癥處理后均好轉(zhuǎn)，循證護理配合血流儲備分數(shù)測定可以有效的降低主觀血管不良事件的發(fā)生，更加直觀準確的評估患者心肌缺血程度與冠脈供血狀況。

綜上所述，血流儲備分數(shù)測定的準確性需要在保證患者安全的基礎上進行，術(shù)中配合循證護理能夠及時有效的發(fā)現(xiàn)心率失常、血壓降低和心電圖的改變，進而快速發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，并及時提醒手術(shù)醫(yī)師做出相應處置，保證手術(shù)順利進行，完善的護理措施和護理配合對于我院開展FFR的測定有重要的臨床意義。

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066000河北省秦皇島市第一醫(yī)院導管室(馬卉、侯萍、牛靜)，心內(nèi)四科(譚強)

R 473.6

A

1002-7386(2016)16-2547-03

2016-02-04)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.046