劉涓　石翠霞　謝瑞娟　陳璐　鄧赟　高莉梅　田紅英　李艷玲

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慢性心臟痛患者自我管理教育的隨機對照研究

劉涓石翠霞謝瑞娟陳璐鄧赟高莉梅田紅英李艷玲

目的評估一項低成本、為期6周的慢性心絞痛自我管理方案(CASMP)對患者HRQL、自我效能及自我管理技能的影響。方法130例患者按對照匹配原則分為干預(yù)組(n=66)和對照組(n=64)，干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施為期6周的慢性心絞痛自我管理方案，對照組給予常規(guī)護理，2組患者干預(yù)前后分別應(yīng)用生活質(zhì)量評定量表(SF-36)、西雅圖心絞痛問卷(SAQ)、自我效能量表(SES)、自我控制目錄(SCS)對其進行評估。結(jié)果干預(yù)后干預(yù)組較對照組身體功能、總體健康、HRQL、心絞痛發(fā)作頻率、自我效能有明顯改善(P<0.05)。CASMP對心絞痛自我管理技能無影響(P>0.05)。結(jié)論CASMP有利于改善患者身體功能、總體健康、心絞痛癥狀，提高自我效能和生活質(zhì)量，經(jīng)效果評價具有可行性。

慢性穩(wěn)定型心絞痛；自我管理；隨機對照試驗；生活質(zhì)量

心臟痛源于慢性穩(wěn)定型心絞痛(chronic stable angina，CSA)，由此導(dǎo)致一些臨床問題如一般健康狀況差、角色功能受損、活動受限、自我護理能力降低等廣泛存在，嚴(yán)重影響患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQL)。心理教育干預(yù)是一種利用信息和認(rèn)知行為策略協(xié)助患者實現(xiàn)疾病自我管理知識和行為變化的有效手段[1]，且心理教育增強CSA自我管理的有效性尚未確定。本研究目的是評估慢性心絞痛自我管理方案(the chronic angina self-management program，CASMP)對患者HRQL、自我效能、心絞痛自我管理技能的可行性和有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2015年3月，在某市三所綜合醫(yī)院的心臟科門診招募130例CSA患者作為研究對象。本研究為隨機對照試驗。完成人口基線測量后，研究對象被隨機分配到干預(yù)組(n=66)和對照組(n=64)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為冠狀動脈癌??；②CSA病史至少6個月；③年齡≥60歲；④知情同意，自愿參加。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往6個月內(nèi)，發(fā)作心肌梗死或接受冠狀動脈旁路移植術(shù)；②認(rèn)知障礙；③溝通障礙。

1.3干預(yù)方法

表1　2組社會人口學(xué)特征及相關(guān)臨床特點　n=130,例(%)

1.3.1對照組：給予常規(guī)護理：高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食，少量多餐；避免寒冷刺激；禁煙酒，不飲濃茶、咖啡，多吃蔬菜、水果；保持大便通暢；建立良好的生活方式。

1.3.2干預(yù)組：干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施為期6周的慢性心絞痛自我管理方案(CASMP)。CASMP的內(nèi)容和流程均以Bandura的自我效能理論為基礎(chǔ)，強調(diào)自我效能對于改善個體健康相關(guān)行為和情感狀態(tài)很關(guān)鍵。本研究中，由注冊護士將干預(yù)組成員分為6個小組(每組10～12例患者)，允許每位患者由一名家人或朋友陪同，每位患者手中一本詳細講述的CASMP工作簿，確保標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)的順利實施。整個方案實施過程中，研究對象互相幫助、鼓勵，共同解決問題，達到各自自我管理目標(biāo)。見表2。

表2　CASMP計劃概述

1.4觀察指標(biāo)2組患者干預(yù)前后分別應(yīng)用生活質(zhì)量評定量表(SF-36)、西雅圖心絞痛問卷(SAQ)、自我效能量表(SES)、自我控制目錄(SCS)對其進行評估。

1.4.1SF-36[2]：是在1988年 Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表的基礎(chǔ)上，由美國波士頓健康研究發(fā)展而來。1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室翻譯了中文版的SF-36。用于評估健康相關(guān)生活質(zhì)量。分為8個維度：生理功能(PF)，由生理問題引起的角色限制(RP)，社會功能(SF)，身體疼痛(BP)，精神健康(MH)，由情緒問題引起的角色限制(RE)，活力(VT)，總體健康感知(GH)。將SF-36各分量表條目評分累加，再除以分?jǐn)?shù)范圍，原始得分轉(zhuǎn)化為0～100的評分范圍，得分越高，HRQL越好。本研究預(yù)試驗測得內(nèi)部一致性信度的Cronbach’a系數(shù)為0.79，信度可信。

1.4.2SAQ：SF-36對心絞痛細微變化不敏感，需要應(yīng)用第二項測量工具-SAQ評估HRQL。SAQ用于測量CAD患者HRQL，包括19個條目，量化5個臨床相關(guān)領(lǐng)域：軀體受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定性(AS)、心絞痛發(fā)作頻率(AF)、治療滿意度(TS)、疾病感知(DS)。條目總分為100分，評分越高，患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好。國外應(yīng)用表明，此量表具有良好的信度、效度和反應(yīng)度[3]。該量表1996年被引進中國。

1.4.3SES：應(yīng)用Lorig的自我效能量表(SES)修正版，包括11個條目，曾經(jīng)用于評估患者應(yīng)對慢性關(guān)節(jié)炎疼痛及相關(guān)癥狀的感知能力[4]。11個條目得分相加再除以條目數(shù)得出感知自我效能總分，評分范圍10(非常確定)～100(非常不確定)，得分越高，自我效能水平越高。研究表明，SES具有良好的重測信度和結(jié)構(gòu)效度[5]。以往有關(guān)慢性疼痛的心理教育試驗顯示自我效能與疼痛、功能障礙呈負相關(guān)，與角色功能和生活滿意度呈顯著正相關(guān)，內(nèi)部一致性0.90[5]。

1.4.4SCS[6]：管理疼痛技能由Rosenbaum的自我控制目錄測量，共36個條目，采用6級評分(-3～+3), 旨在評估個體在壓力狀況下，采取一系列認(rèn)知和行為技巧的趨向。包括：①使用認(rèn)知和積極自我陳述應(yīng)對不利情況；②應(yīng)用問題解決策略；③延遲當(dāng)下的滿足；④面對挑戰(zhàn)堅持自我信念。11個條目反向計分，所有條目得分相加為量表總分，范圍-108～+108，得分越高表明管理疼痛技能越強。研究證明量表具有良好的重測信度、內(nèi)部一致性[6]。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，組別基線人口學(xué)特征及干預(yù)前數(shù)據(jù)應(yīng)用χ2檢驗分析，組別干預(yù)后數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗，根據(jù)干預(yù)前后數(shù)據(jù)變化，確定CASMP對HRQL、自我效能、管理癥狀技能有無影響。ANOVA顯示：干預(yù)組和對照組得分變化有顯著差異。由于涉及多個分量表，為減少1型錯誤，SF-36和SAQ相關(guān)數(shù)據(jù)進行ANOVA前，進行多變量方差分析(MANOVA)，相對于協(xié)方差分析(ANCOVA)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者SF-36干預(yù)前后MANOVA 和ANOVA結(jié)果比較干預(yù)組在PF和GH方面較對照組均有明顯改善(P<0.05)。見表3。

SF-36(0～100分)干預(yù)組組間得分變化(n=66)△(T2-T1)對照組組間得分變化(n=64)△(C2-C1)2組組別得分差異(T△-C△)MANOVAF值P值A(chǔ)NOVAF值P值生理健康領(lǐng)域 PF5.4±9.3-0.7±9.35.9±9.34.390.00311.750.001 RP4.8±12.73.2±9.61.61±1.21.470.88 BP4.5±8.62.1±9.12.3±8.91.680.81 GH2.3±7.71.6±6.44.3±7.110.940.001心理健康領(lǐng)域 RE4.9±12.23.6±12.11.2±12.30.471.391.490.87 SF2.2±10.80.1±9.62.1±10.20.291.58 VT2.3±8.50.3±7.31.9±8.01.780.71 MH1.6±7.80.9±7.60.6±8.10.151.89

注：T：干預(yù)組；C：對照組；T1：干預(yù)組干預(yù)前；T2：干預(yù)組干預(yù)后；C2：對照組干預(yù)前；C1：對照組干預(yù)后;T△：干預(yù)組干預(yù)效果變化情況；C△：對照組干預(yù)效果變化情況

2.22組SAQ干預(yù)前后MANOVA 和ANOVA結(jié)果比較干預(yù)組在AF、AS方面明顯提高；干預(yù)前后，干預(yù)組在AF、AS方面的變化值明顯好于對照組(P<0.05)。見表4。

SF-36(0～100分)干預(yù)組組間得分變化(n=66)△(T2-T1)對照組組間得分變化(n=64)△(C2-C1)2組組別得分差異(T△-C△)MANOVAF值P值A(chǔ)NOVAF值P值 AF11.5±23.62.2±18.39.2±21.33.230.0095.570.02 AS18.0±35.12.9±24.515.1±30.07.370.001 DP9.9±23.43.3±19.16.6±21.42.800.69 PL7.2±16.41.5±15.25.6±15.83.540.55 DS9.6±24.74.8±18.74.8±21.81.420.91

注：T：干預(yù)組；C：對照組；T1：干預(yù)組干預(yù)前；T2：干預(yù)組干預(yù)后；C2：對照組干預(yù)前；C1：對照組干預(yù)后;T△：干預(yù)組干預(yù)效果變化情況；C△：對照組干預(yù)效果變化情況

2.32組SES和SCS干預(yù)前后ANOVA結(jié)果比較干預(yù)組在自我效能(SES)方面明顯提高；干預(yù)前后，干預(yù)組在自我效能方面的變化值明顯好于對照組(P<0.05)。見表5。

變量干預(yù)組組間得分變化(n=66)△(T2-T1)對照組組間得分變化(n=64)△(C2-C1)2組組別得分差異(T△-C△)ANOVAF值P值SES(10～100)8.4±17.50.3±14.38.5±16.28.450.004SCS(0～100)24.1±6.61.6±19.15.7±23.11.630.84

注：T：干預(yù)組；C：對照組；T1：干預(yù)組干預(yù)前；T2：干預(yù)組干預(yù)后；C2：對照組干預(yù)前；C1：對照組干預(yù)后;T△：干預(yù)組干預(yù)效果變化情況；C△：對照組干預(yù)效果變化情況

3　討論

隨著心絞痛和冠心病(coronary artery disease，CAD)帶來日益增長的全球負擔(dān)，許多國家的非政府組織都亟待發(fā)展二級預(yù)防策略[7],開展其發(fā)病監(jiān)測，掌握其不同地區(qū)和人群的發(fā)病特征，開展具有針對性的冠心病防治工作是綜合防治的內(nèi)容之一[8]?？刂菩慕g痛既可以對心血管事件進行二級預(yù)防,又可以減少對患者健康狀態(tài)的負面影響[9],目前二級預(yù)防模式主要針對急性心臟事件后或冠脈搭橋患者，對于一些慢性癥狀者尚未涉及。因此迫切需求二級預(yù)防模式將CSA作為一個多層面的缺血性和持續(xù)性的疼痛問題加以解決，協(xié)助CSA患者學(xué)習(xí)疼痛自我管理策略。

本研究通過基線調(diào)查問卷獲得研究對象社會人口學(xué)信息及心絞痛相關(guān)臨床特征，應(yīng)用Braden的慢性病循證自助模型指導(dǎo)研究結(jié)果。與對照組相比，干預(yù)組HRQL和自我效能有顯著改善。HRQL改善包括SF-36中總體健康和身體功能，SAQ心絞痛穩(wěn)定程度和發(fā)作頻率。文獻回顧發(fā)現(xiàn),4項心理教育試驗研究報告了接受干預(yù)后，患者心臟疼痛持續(xù)時間、頻率及嚴(yán)重程度的明顯改善，其中2項報告了身體功能(運動耐力和一般功能障礙)的明顯好轉(zhuǎn)[10]。盡管本研究結(jié)果與以上結(jié)論一致，但由于研究設(shè)計、干預(yù)、結(jié)果測量時間及測量工具的不同，應(yīng)謹(jǐn)慎做出比較。未來心絞痛心理教育的隨機對照試驗(RCT)應(yīng)使用更可靠的方法和標(biāo)準(zhǔn)的測量措施評估HRQL，做出更直接的比較。

LeFort等[11]發(fā)現(xiàn)CPSMP試驗是惟一已知的應(yīng)用SF-36評估心理教育對持續(xù)性疼痛影響的研究。LeFort等[11]的干預(yù)項目較本研究項目對于HRQL的改善范圍廣泛，可能由于兩樣本的疼痛性質(zhì)及自我管理側(cè)重點不同。LeFort等[11]研究中每一名研究對象平均6.7處軀體疼痛，因此較本研究對象疼痛自我管理的目標(biāo)更廣泛，最終改善了生理健康和心理健康。本研究對象更關(guān)注降低心臟痛恐懼，提高身體能力。根據(jù)試驗數(shù)據(jù)，本研究項目針對CSA患者共有的錯誤信念即久坐行為將心臟疼痛和人身安全風(fēng)險降到最低[12]實施干預(yù)。因此，絕大多數(shù)干預(yù)組成員恐懼身體活動，認(rèn)為疼痛是導(dǎo)致功能失調(diào)、整體健康狀況不佳、疲勞、肥胖的的重要因素。但加強身體活動是患者實現(xiàn)自我管理的優(yōu)先任務(wù)，這就解釋了干預(yù)組僅僅SF-36的身體功能和總體健康顯著改善。

以往研究確定SAQ量表中最低10分的變化具有臨床意義[3]。本研究干預(yù)組AS 和AF平均得分變化分別為(18.0±35.0)、(11.4±23.7)，表明有臨床意義。Spertus等[3,13]報告了干預(yù)策略(抗心絞痛藥物治療、局部麻醉、運動康復(fù)、教育課程、個別輔導(dǎo))導(dǎo)致的類似研究結(jié)論。本研究中心絞痛穩(wěn)定程度和發(fā)作頻率的短期改善可能源于標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)模式的自我效能提高的性質(zhì)。干預(yù)組自我效能的改善與LeFort等[11]的CPSMP試驗和Lorig等[4]的針對關(guān)節(jié)炎患者心理教育試驗一致。Bandura的自我效能理論認(rèn)為未涵蓋自我效能的干預(yù)方案在改善健康行為力度方面不及直接目標(biāo)為提高自我效能的干預(yù)方案。CASMP是一標(biāo)準(zhǔn)化心理教育計劃，為期6周，2 h/周的課程。其目標(biāo)是通過增強心絞痛患者自我管理能力，改善HRQL。CASMP是Lorig等[14]慢性病自我管理項目(CDSMP,1999 Stanford University)的改編版本。2004年，McGillion等[12]進行初步研究，確定CSA患者具體疼痛問題和自我管理學(xué)習(xí)需求。此研究結(jié)果以CDSMP為基礎(chǔ)，直接適用于CSA。

已知CASMP綜合策略能夠提高自我效能，包括技能的掌握、重建健康行為和自我對話。為了最大限度討論、解決小組問題，CASMP鼓勵個體嘗試各種認(rèn)知-行為自我管理技術(shù)，促進相互支持。與疼痛相關(guān)的重點內(nèi)容包括放松和壓力管理，減少體能消耗，癥狀監(jiān)測和管理技術(shù)、藥物應(yīng)用、尋求緊急救助、飲食、心臟疼痛的情緒反應(yīng)。

干預(yù)后，SAQ中軀體受限程度、治療滿意度及疾病感知，SCS測量的疾病管理技能改善不明顯。未來有必要對CSA患者長期評估，探討SF-36某些領(lǐng)域是否有顯著改善。此外，SAQ-PL分量表涵蓋較多活動項目，用于評估CAD患者軀體受限程度，9個條目中的6個條目評估增加心肌需氧量的活動，包括攀巖或爬樓梯、園藝、吸塵或攜帶東西、快走、提舉或搬重物、參加劇烈活動。研究表明多數(shù)CSA患者由于對疼痛的恐懼避免中度體力活動[12]。Spetrus等[3]和Moore等[13]發(fā)現(xiàn)慢性心絞痛患者SAQ-PL無顯著改善，數(shù)據(jù)表明，CSA患者從事步行或家務(wù)等身體活動對SAQ-PL是否有影響值得進一步研究。

總之，證據(jù)支持CSA對HRQL的不利影響，CASMP能夠有效改善患者身體功能、總體健康、心絞痛穩(wěn)定性和發(fā)作頻率、管理心絞痛的自我效能。針對慢性心臟痛患者開展具有個體化的自我管理教育，以提高心臟康復(fù)的效能，增加患者對慢性病治療和自我管理的滿意度[15]。未來需要進一步探討自我管理課程對身患具體疾病患者HRQL以及自我管理技能的功效。隨后的長期評價也可觀測CSA患者HRQL和自我效能短期改善的可持續(xù)性。

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071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(劉涓、石翠霞、謝瑞娟、陳璐、鄧赟)，護理部(高莉梅、田紅英)，結(jié)核科(李艷玲)

李艷玲,071000河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)核科;

E-mail：xsliyanling@163.com

R 473.5

A

1002-7386(2016)16-2543-04

2016-01-11)

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.16.045