謝　溟

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電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤的臨床療效分析

謝溟

目的探討電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)在縱膈腫瘤治療中的療效。方法選取92例縱膈腫瘤患者為研究對(duì)象，將采用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的40例患者納入對(duì)照組，采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)的52例患者納入觀(guān)察組。觀(guān)察2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流量、住院之間和住院費(fèi)用的臨床指標(biāo)。對(duì)比2組患者的臨床療效和并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪(fǎng)1年，觀(guān)察2組患者的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，P<0.05。2組患者住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。觀(guān)察組患者的治愈率高于對(duì)照組，P<0.05。觀(guān)察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組，P<0.05。2組患者的1、2、3年生存率和復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。結(jié)論電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤療效顯著，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全可靠，可作為大多數(shù)縱膈腫瘤首選的治療方法。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)；開(kāi)胸手術(shù)；縱膈腫瘤；療效

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.045

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1187～1190)

縱膈位于兩肺之間，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包含較多重要器官和神經(jīng)組織。縱膈腫瘤是外科常見(jiàn)疾病，以神經(jīng)源性腫瘤、胸腺腫瘤和生殖細(xì)胞瘤最為常見(jiàn)?？v膈良性腫瘤一經(jīng)確診，在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，首選手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)緩慢。電視胸腔鏡手術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用在臨床的微創(chuàng)手術(shù)，廣泛應(yīng)用于食管、肺和縱膈腫瘤的治療[1-3]。本研究對(duì)比分析了電視胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)在縱膈腫瘤治療中的療效，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月至2012年6月我院收治的92例縱膈腫瘤患者為研究對(duì)象。將采用常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的40例患者納入對(duì)照組，采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)的52例患者納入觀(guān)察組。對(duì)照組男性23例，女性17例；年齡17～74歲，平均(39.8±7.6)歲；其中腫瘤位于前縱膈15例，中縱膈10例，后縱膈15例；腫瘤直徑平均(4.2±1.5)cm。觀(guān)察組男性31例，女性21例；年齡14～72歲，平均(41.7±6.8)歲；其中前縱膈腫瘤18例，中縱膈腫瘤12例，后縱膈腫瘤22例；腫瘤直徑平均(4.6±1.3)cm。2組患者在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤病理類(lèi)型等一般情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05(表1)，具有可比性。全部患者術(shù)前均經(jīng)X線(xiàn)、胸部CT或MRI檢查確診，臨床常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀。排除：影像學(xué)檢查顯示腫瘤與周?chē)M織界限不明顯、已侵犯周?chē)K器者，腫瘤包膜不完整者，合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。

表1　2組患者的一般情況及術(shù)后病理結(jié)果分析/例

1.2研究方法

常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)：采用靜脈復(fù)合雙腔氣管插管單肺通氣麻醉方式，根據(jù)腫瘤在縱膈的不同位置，選擇健側(cè)臥位或患側(cè)抬高30°～45°的體位。在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與胸椎棘突的中點(diǎn)處做一長(zhǎng)20～30 cm長(zhǎng)切口，經(jīng)肋間常規(guī)切除腫瘤，或者經(jīng)胸骨正中切口，向兩側(cè)推開(kāi)胸膜，暴露腫瘤，從下向上鈍性及銳性游離腫瘤，術(shù)后留置引流管。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)：麻醉方式與體位同對(duì)照組。前縱隔腫瘤選取第5肋間腋后線(xiàn)做觀(guān)察孔，于第3肋間和第5肋間腋前線(xiàn)做操作孔；中縱膈腫瘤取第6、7肋間腋中線(xiàn)做觀(guān)察孔，于第4及第6肋間腋前線(xiàn)和腋后線(xiàn)做操作孔；后縱隔腫瘤于第5、6肋間腋中線(xiàn)做觀(guān)察孔，操作孔根據(jù)腫瘤位置選取。首先通過(guò)觀(guān)察孔，置入30°胸腔鏡探測(cè)腫瘤位置，根據(jù)腫瘤位置，選取主操作孔與輔助操作孔位置。在胸腔鏡下分離胸腔粘連，用電刀或電鉤切開(kāi)腫瘤表面胸膜，沿腫瘤外膜與周?chē)M織的間隙分離腫瘤組織，較大血管鏡下結(jié)扎，較細(xì)的滋養(yǎng)血管用電凝切斷。切除的腫瘤組織置于標(biāo)本袋中取出，體積較大不易通過(guò)操作孔取出的腫瘤組織于標(biāo)本袋中用旋切器將腫瘤分割后取出。

觀(guān)察2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用的臨床指標(biāo)。對(duì)比2組患者的臨床療效和并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪(fǎng)3年，觀(guān)察2組患者的復(fù)發(fā)率和生存率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.12組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；觀(guān)察組住院費(fèi)用(24875.0±5827.5)元，與對(duì)照組住院費(fèi)用(25424.0±5349.2)元之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05(表2)。

表2　2組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比±s)

2.22組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀(guān)察組的治愈率和無(wú)效率分別為30.8%和11.5%，對(duì)照組治愈率和無(wú)效率分別為17.5%和17.5%，觀(guān)察組的治愈率高于對(duì)照組，無(wú)效率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；觀(guān)察組有效率為57.7%與對(duì)照組有效率65.0%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05(表3)。

表3　2組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率對(duì)比(例，%)

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀(guān)察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為13.5%(7/52)，對(duì)照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為70.0%(28/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(表4)。

表4　2組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比(例，%)

2.42組患者生存率和復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀(guān)察組患者1、2、3年生存率為98.1%、90.4%和86.5%，與對(duì)照組100.0%、95.0%、90.0%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；觀(guān)察組患者1、2、3年復(fù)發(fā)率為1.9%、7.7%和15.4%，與對(duì)照組2.5%、7.5%、17.5%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見(jiàn)表5。

表5　2組患者生存率與復(fù)發(fā)率對(duì)比/%

3　討論

縱膈腫瘤類(lèi)型復(fù)雜，各種類(lèi)型的腫瘤隨位置的不同而各異，前縱隔以胸腺瘤比例最高，中縱膈中心包囊腫發(fā)病率較高，后縱膈則以神經(jīng)源性腫瘤最常見(jiàn)[4-5]?？v膈腫瘤已經(jīng)確診，手術(shù)是首要的治療方法，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)通常采取肋間切口后肋中切口，切口長(zhǎng)，需要切斷肌肉和肋骨，撐開(kāi)肋間，甚至劈開(kāi)胸骨，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，疼痛明顯，尤其會(huì)造成患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，給患者身體和心理上造成極大的傷害。電視輔助胸腔鏡技術(shù)自引進(jìn)臨床應(yīng)用中為縱膈腫瘤的治療提供新的選擇。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，電視輔助胸腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。大量研究顯示，相比于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)在治療縱膈腫瘤中有明顯的優(yōu)勢(shì)。王強(qiáng)等[8]通過(guò)對(duì)45例完全胸腔鏡治療的縱膈腫瘤患者的臨床資料分析，認(rèn)為縱膈腫瘤應(yīng)首選完全胸腔鏡手術(shù)。程宏忠[9]認(rèn)為電視胸腔鏡手術(shù)適合于大部分縱膈腫瘤的治療，安全有效，對(duì)大多數(shù)縱膈腫瘤為一安全有效的方式。陳有東等[10]通過(guò)對(duì)比分析胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)治療縱膈腫瘤的臨床療效，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均低于開(kāi)胸手術(shù)組患者，而且胸腔手術(shù)組患者的有效率高達(dá)93.62%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于開(kāi)胸手術(shù)組的68.09%，并發(fā)癥為12.77%，遠(yuǎn)低于開(kāi)胸手術(shù)組的59.57%。本文通過(guò)分析52例電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療和開(kāi)胸手術(shù)治療的縱膈腫瘤患者的臨床資料，結(jié)果與大多數(shù)的研究結(jié)果相一致。本研究中分析了2組患者住院費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)相比于傳統(tǒng)手術(shù)的費(fèi)用，施行胸腔鏡手術(shù)治療并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且隨訪(fǎng)3年后發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)治療組患者的生存率和復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)手術(shù)治療組無(wú)顯著差別。但是，相比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率13.5%遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于開(kāi)胸手術(shù)治療組70.0%?？梢?jiàn)，在縱膈腫瘤的手術(shù)治療中，胸腔鏡有明顯的優(yōu)勢(shì)。

不同縱膈部位腫瘤類(lèi)型有差異，胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、異位甲狀旁腺瘤和淋巴性腫瘤多見(jiàn)于前縱隔；支氣管囊腫、心包囊腫、淋巴瘤多見(jiàn)于中縱膈；神經(jīng)源性腫瘤則多見(jiàn)于后縱隔。在臨床選擇治療方式時(shí)，也不可盲目追求“微創(chuàng)”而忽略手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。中縱膈良性囊腫大多數(shù)有完整的包膜，容易在胸腔鏡下完整切除。后縱膈的神經(jīng)源性腫瘤以良性腫瘤較多見(jiàn)，且一般沒(méi)有豐富的滋養(yǎng)血管，有完整的包膜，易與周?chē)M織分離，而且后縱隔手術(shù)視野豐富，解剖結(jié)果相對(duì)簡(jiǎn)單。所以中、后縱膈的腫瘤較適宜胸腔鏡手術(shù)治療。但是，對(duì)于個(gè)別類(lèi)型的腫瘤則需仔細(xì)評(píng)估胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，如縱膈腫瘤體積較大者，術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，中途轉(zhuǎn)開(kāi)胸的概率大的患者需仔細(xì)評(píng)估胸腔鏡手術(shù)的可行性并在術(shù)中出現(xiàn)開(kāi)胸手術(shù)指證時(shí)及時(shí)開(kāi)胸?；チ龌颊咭呀?jīng)出現(xiàn)明顯的胸悶、氣促、胸骨后針刺樣疼痛的臨床癥狀時(shí)，往往已經(jīng)壓迫周?chē)鞴倩蚯忠u周?chē)M織，此時(shí)開(kāi)胸手術(shù)應(yīng)該是首要的選擇。又如侵襲性的胸腺瘤在胸腔鏡下難以鑒別，術(shù)中快速冰凍病理也難以定性，而且胸腺瘤都要行胸腺廓清術(shù)，但是胸腔鏡下行胸腺廓清術(shù)清楚范圍有限，手術(shù)難度較大，王禹冰等[11]的研究顯示胸腔鏡胸腺廓清術(shù)對(duì)Ⅰ,Ⅱ期胸腺瘤和Ⅰ、Ⅱa、Ⅲb型伴重癥肌無(wú)力患者切除范圍同開(kāi)胸手術(shù)，其長(zhǎng)期療效無(wú)顯著差異。所以在胸腔鏡下行胸腺廓清術(shù)我們認(rèn)為還需要仔細(xì)斟酌，而且需要更多的研究數(shù)據(jù)支持。本研究中胸腔鏡手術(shù)組中前縱膈腫瘤15例，中縱膈10例，后縱膈腫瘤15例。其中前縱膈8例胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力患者在胸腔鏡下行胸腺廓清術(shù)，術(shù)后效果滿(mǎn)意，術(shù)后隨訪(fǎng)1年，1例侵襲性胸腺瘤患者復(fù)發(fā)。中縱膈中7例囊腫患者胸腔鏡切除效果滿(mǎn)意，3例畸胎瘤及1例脂肪瘤患者包膜完整，給予切除，在標(biāo)本袋中用旋切器分割成小塊后取出，療效滿(mǎn)意，1例淋巴瘤患者術(shù)中在不同部位切除多枚淋巴結(jié)送檢證實(shí)為惡性，后此患者在1年的隨訪(fǎng)時(shí)已復(fù)發(fā)死亡。后縱隔中22例神經(jīng)源性腫瘤中1例患者腫瘤侵犯周?chē)M織，旁開(kāi)小切口輔助切除，術(shù)后恢復(fù)效果滿(mǎn)意。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療縱膈腫瘤，電視輔助胸腔鏡手術(shù)療效顯著，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全可靠，可作為大多數(shù)縱膈腫瘤首選的治療方法。

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(編輯：甘艷)

Clinical Efficacy of Video Assisted Thoracic Surgery in the Treatment of Mediastinal Tumors

XIEMing.

DazhouMunicipalCentralHospital,Dazhou,635000

ObjectiveTo investigate the efficacy of video assisted thoracic surgery for mediastinal tumors.Methods92 patients with mediastinal tumor were the research objects.40 patients with conventional thoracotomy were included in the control group,and 52 patients with video assisted thoracic surgery were included in the observation group.Operation time,incision length,bleeding volume,postoperative drainage time,postoperative drainage,hospitalization and hospitalization expenses of the 2 groups were observed.Clinical efficacy and complications between the 2 groups were compared.Follow up was 1 year,the recurrence of the 2 groups were observed.ResultsThe operation time,incision length,bleeding volume,drainage time,drainage time,postoperative drainage,hospitalization time in the observation group were lower than those of the control group,P<0.05.There had no significant difference in hospitalization expenses between the 2 groups,P>0.05.The cure rate of the observation group was higher than that of the control group,P<0.05.The incidence of complications in the observation group was less than that of the control group,P<0.05.There had no significant difference in 1-,2-,3-years survival rates and recurrence rates between the 2 groups,P>0.05.ConclusionVideo assisted thoracic surgery for mediastinal tumor has obvious curative effects,less trauma and less complications,it is safe and reliable,and can be used as the preferred treatment for most patients with mediastinal tumors.

Video-assisted thoracoscopic surgery;Undergoing thoracic surgery;Mediastinal tumors;Efficacy

635000 四川省達(dá)州巿中心醫(yī)院

R734.5

A

1001-5930(2016)07-1187-04

2015-10-08

2016-02-14)