冉張申　郭洪霞　李湘奇

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,泰安271000)

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橋本甲狀腺炎實(shí)時(shí)超聲彈性成像評(píng)分與自身免疫的相關(guān)性探討①

冉張申郭洪霞李湘奇

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,泰安271000)

①本文為泰安市科技發(fā)展計(jì)劃(No.201540186)和山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃(No.2015-266)。

目的：探討橋本甲狀腺炎(HT)超聲彈性評(píng)分和彈性系數(shù)與甲狀腺自身免疫功能的相關(guān)性。方法：216例橋本甲狀腺炎患者，采用GE LOGIQ3型彩色多普勒超聲診斷儀獲得滿意彈性圖像后，評(píng)定彈性評(píng)分及彈性系數(shù)；化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)甲狀腺功能及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb) 滴度,分別分析甲狀腺超聲彈性評(píng)分和彈性系數(shù)與甲狀腺自身抗體相關(guān)性。結(jié)果：216例HT患者血清促甲狀腺激素(TSH)、TGA、TPO明顯升高，TgAb的滴度與彈性系數(shù)呈正相關(guān),r=0.54,P<0.01;TgAb與彈性評(píng)分呈正相關(guān),r=0.496,P<0.01；TPOAb與彈性應(yīng)變系數(shù)呈正相關(guān),r=0.77,P<0.01，TPOAb與彈性評(píng)分呈正相關(guān),r=0.73,P<0.01。結(jié)論：實(shí)時(shí)超聲彈性成像評(píng)分結(jié)合甲狀腺自身免疫功能檢測(cè)，有助于提高橋本甲狀腺炎診斷的正確性。

橋本甲狀腺炎;超聲彈性成像;彈性評(píng)分;彈性系數(shù);自身免疫

橋本甲狀腺炎( Hashimoto′s thyroiditis，HT)亦稱為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,作為自身免疫性疾病的一種在臨床很常見(jiàn)，其特征為甲狀腺組織內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和血清中存在甲狀腺特異性自身抗體。由于臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，在甲狀腺的炎性疾病中病程較長(zhǎng)，發(fā)病率最高,治療效果差。診斷多借助甲狀腺功能配合超聲檢查，特別是實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù),可提供組織內(nèi)部彈性特征的信息，能夠客觀地反映組織軟硬度，也有“電子觸診”之稱。本研究擬檢測(cè)216例HT患者的超聲彈性圖像，通過(guò)分析彈性評(píng)分和彈性應(yīng)變系數(shù)，與血清甲狀腺自身抗體的變化，探討超聲彈性成像與甲狀腺自身免疫的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇 2014年1月至 2014 年6月在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院健康查體資料詳細(xì)的HT患者216例,采用 Fisher 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)患者血清自身抗體水平、細(xì)針穿刺活檢和(或)手術(shù)病理檢查確診。其中女性164人,男性52人，年齡跨度22～70歲，平均年齡( 44.09±13.83) 歲。HT 根據(jù)甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)參考文獻(xiàn)[2]分4期:血清促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH) 水平降低，F(xiàn)T3或 FT4水平升高，為甲狀腺功能亢進(jìn)期；TSH、FT3或 FT4水平正常為甲狀腺功能正常期；TSH 水平升高、FT3及 FT4水平正常為亞臨床甲狀腺功能減退期；TSH 水平升高、FT3或 FT4水平降低為臨床甲狀腺功能減退期。本組216例 HT患者，甲狀腺功能亢進(jìn)期41例(簡(jiǎn)稱HT甲亢組)，甲狀腺功能正常期76例( 簡(jiǎn)稱HT正常組) ，亞臨床甲狀腺功能減退期54例(簡(jiǎn)稱 HT亞臨床組)，臨床甲狀腺功能減退期45例(簡(jiǎn)稱HT甲減組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Fisher診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡在 20～70 歲之間,性別不限；本研究期間停用其他療法；研究獲得泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，研究對(duì)象有詳細(xì)的病情告知。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；已接受其他有關(guān)治療,可能影響本研究結(jié)果者；觀察期間并存其他疾病者；妊娠或哺乳期患者。

1.2儀器與方法檢測(cè)儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(GE LOGIQ3型)，線陣探頭，探頭頻率為7.5～13 MHz之間。超聲檢測(cè)時(shí)取仰臥體位，墊高肩部使頸部充分暴露。先進(jìn)行二維超聲的常規(guī)檢查，觀察甲狀腺輪廓形態(tài)以及大小厚度、甲狀腺實(shí)質(zhì)的回聲、腺體組織內(nèi)部血流信號(hào)。然后囑受試者屏氣，雙幅實(shí)時(shí)顯示甲狀腺的二維圖像和彈性圖像，選擇感興趣區(qū)域(Region of interest，ROI) ，探頭手動(dòng)加壓，頻率為2次/s，維持彈性圖像旁的壓力震動(dòng)頻率綜合指數(shù)穩(wěn)定地在3～4級(jí)之間,持續(xù)3 s，取得相對(duì)穩(wěn)定的數(shù)值和圖像。當(dāng)壓力適當(dāng)時(shí)，甲狀腺被膜周圍的結(jié)締組織顯示為連續(xù)的帶狀紅色，甲狀腺周圍的肌肉組織為均勻的黃綠色時(shí)，圖像較清晰相對(duì)穩(wěn)定。在滿意彈性圖像的基礎(chǔ)上，根據(jù)ROI中顯示的顏色，對(duì)所有彈性圖像進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3]略加修改:病灶整體或大部分顯示為綠色計(jì)1分；病灶中心顯示綠色藍(lán)色相間，以綠色為主計(jì)2分；病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近計(jì)3分；病灶整體顯示為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色計(jì)4分；病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色計(jì)5分。

再次啟用彩超的雙幅實(shí)時(shí)顯示功能，回放圖像，觀察分析彈性圖，選取相對(duì)穩(wěn)定的圖像一幀，在二維圖上勾畫感興趣區(qū)，設(shè)置HT甲狀腺實(shí)質(zhì)病變區(qū)域，為(A)，同側(cè)的胸鎖乳突肌(B)作為參照區(qū)。儀器系統(tǒng)分別計(jì)算出ROI 區(qū)域的平均彈性應(yīng)變數(shù)據(jù)，取二者的比值，即為病變區(qū)域彈性應(yīng)變率(Strain ratio，SR)，或者稱為彈性系數(shù)。分別由兩位超聲診斷醫(yī)師采用雙盲法分別對(duì)圖像評(píng)分及 SR測(cè)定，出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí)由第三位超聲醫(yī)師綜合評(píng)定。

甲狀腺功能檢測(cè)：患者清晨空腹，采集靜脈血3 ml于真空非抗疑試管中,以1 500 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min,分離血清，要求當(dāng)日完成血清標(biāo)本檢測(cè)?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測(cè)甲狀腺功能及甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb )滴度,泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院指標(biāo)參考范圍分別為：FT3 1.45～3.48 pg/ ml、FT4 0.71～1.85 ng/ ml、TSH 0.35～4.94 U/ ml、TPOAb 0.00～35.00 U/ ml、TgAb 0.00～40.00 U/ ml。

2　結(jié)果

2.1HT各組甲狀腺功能和自身免疫抗體HT患者血清呈TSH升高,及TgAb、TPOAb升高，在HT甲亢組及HT正常組的病人TSH在正常范圍，但各組間均存在顯著性差異,P<0.01，說(shuō)明隨著FT3、FT4的降低，TSH呈升高的趨勢(shì)，而TgAb、TPOAb亦呈逐漸升高的趨勢(shì),P<0.05或0.01。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　HT各組甲狀腺功能和自身免疫抗體的比較Tab.1　Comparison of thyroid function and autoimmune antibodies in HT groups

2.2HT各組超聲彈性成像評(píng)分和彈性系數(shù)除HT甲亢組與HT正常組的SR無(wú)差異外，其余各組間SR均有顯著性差異,P<0.01或0.05，即隨著甲狀腺功能的減退，甲狀腺組織的SR呈升高趨勢(shì)；而甲狀腺的彈性評(píng)分除HT亞臨床組與HT甲減組無(wú)差異外，其余各組間具有顯著性差異,P<0.01或0.05，即隨著甲狀腺功能的減退，甲狀腺組織的彈性評(píng)分增高，說(shuō)明甲狀腺的硬度增大。結(jié)果見(jiàn)表2,圖1～4。

表2　HT各組超聲彈性成像評(píng)分和彈性系數(shù)比較Tab.2　Comparison of ultrasonic elasticity imaging score and elastic coefficient in HT group

圖1　甲亢組，彈性評(píng)分1分Fig.1　Hyperthyroidism groups,Elastic score 1 points

圖2　正常組，彈性評(píng)分2分Fig.2　Normal groups Elastic score 2 points

2.3HT甲狀腺超聲彈性成像評(píng)分和彈性系數(shù)與甲狀腺自身抗體相關(guān)性216例病人中，TgAb的滴度與SR呈正相關(guān),r=0.54,P<0.01；TgAb與彈性評(píng)分呈正相關(guān),r=0.496,P<0.01；TPOAb與SR呈正相關(guān),r=0.77,P<0.01，TPOAb與彈性評(píng)分呈正相關(guān),r=0.73,P<0.01。結(jié)果見(jiàn)圖5～8。

圖3　亞臨床甲減組,彈性成像評(píng)分3分Fig.3　Sub clinical groups Elastic score 3 points

圖4　甲減組,彈性成像評(píng)分4分Fig.4　Hypothyroidism groups Elastic score 4 points

圖5　TgAb與SR的相關(guān)性Fig.5　Correlation between TgAb and SR

圖6　TgAb與彈性系數(shù)的相關(guān)性Fig.6　Correlation between TgAb and elastic coefficient

圖7　TPOAb與SR的相關(guān)性Fig.7　Correlation between TPOAb and SR

圖8　Correlation between TPOAb and elastic scoreFig.8　TPOAb與彈性評(píng)分的相關(guān)性

3　討論

HT是一種臨床常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，發(fā)病原因還不清楚，臨床表現(xiàn)多種多樣，碘攝入量是影響本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素,近年來(lái)隨著生活食鹽碘化的普及,碘攝入量逐漸增加,本病的發(fā)病率顯著增加[4]。其典型病理改變是以大量淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)伴有不同程度結(jié)締組織的增生為主，病人血清中可檢出效價(jià)很高的抗甲狀腺各種成分的自身抗體，如TPOAb、TgAb等，由于發(fā)病比較隱匿，常在體檢或出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退癥狀時(shí)就診，或因甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤手術(shù)時(shí)經(jīng)組織學(xué)確診[5]。

HT早期可無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為TPOAb、TgAb升高，也可能在疾病早期出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，后感到全身無(wú)力，晚期出現(xiàn)甲狀腺功能減退表現(xiàn)。HT相關(guān)的甲狀腺自身特異性抗體包括TPOAb、TgAb、TmAb，其中 TPOAb是介導(dǎo)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用的主要抗體，在T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞損傷基礎(chǔ)上,進(jìn)一步使甲狀腺濾泡的上皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致甲狀腺功能減退。TPO是合成甲狀腺素不可缺少的酶,正常情況下TPO不會(huì)從甲狀腺溢出進(jìn)入血液。當(dāng)甲狀腺濾泡細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí),TPO從甲狀腺細(xì)胞頂部即甲狀腺濾泡細(xì)胞腔的邊緣向外周血溢漏,并作為自身免疫性甲狀腺疾病的重要自身抗原,刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生甲狀腺組織成分抗體TPOAb,激活補(bǔ)體和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用,造成甲狀腺的免疫性損傷[6]。隨著基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)了新的效應(yīng) T細(xì)胞亞群，以及對(duì)T細(xì)胞亞群認(rèn)識(shí)的不斷深入，認(rèn)為甲狀腺器官特異性自身免疫病主要與 Th1細(xì)胞有關(guān)[7]。而Th17 細(xì)胞作為獨(dú)立效應(yīng)的 CD4+T細(xì)胞亞群，通過(guò)釋放IL-17、IL-17F和 IL-22 發(fā)揮致病效應(yīng)，并能誘導(dǎo)局部細(xì)胞合成化學(xué)因子和促炎因子，影響自身免疫性抗體產(chǎn)生，其中IL-17異常分泌可能導(dǎo)致甲狀腺自身免疫功能的紊亂，進(jìn)而誘導(dǎo)HT 的發(fā)生發(fā)展[8，9]。還有研究證實(shí)，外周血 Treg/Th17細(xì)胞軸的免疫失衡貫穿于HT的不同階段，在甲狀腺功能正常期即已出現(xiàn)異常，在亞臨床甲狀腺功能減退時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)一個(gè)質(zhì)的變化，Th17/Treg 細(xì)胞比值與甲狀腺自身抗體 TPOAb、TgAb 均呈明顯正相關(guān)。提示Th17/Treg 細(xì)胞軸的免疫失衡可能在甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生及其介導(dǎo)的T細(xì)胞異常免疫反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮作用，從而參與了甲狀腺組織自身免疫損傷[10，11]。

正常甲狀腺組織由濾泡結(jié)構(gòu)及濾泡間結(jié)締組織構(gòu)成，濾泡腔內(nèi)含膠質(zhì)，質(zhì)地較軟。而 HT 腺體組織由于間質(zhì)大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，正常濾泡被破壞甚至濾泡結(jié)構(gòu)萎縮，組織纖維化，使甲狀腺硬度逐漸增加。目前甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法為超聲檢查，臨床應(yīng)用非常廣泛。實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)是一種新的超聲診斷技術(shù)，能夠比較客觀的提供組織內(nèi)部硬度特征信息,由Ophir等[12]于 1991 年最早提出，其基本原理是根據(jù)各種組織不同的彈性系數(shù)( 應(yīng)力/應(yīng)變)，在受到局部外力壓迫后，組織發(fā)生不同程度的變形，把組織受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，借助圖像色彩變化反映組織的軟硬程度。甲狀腺的實(shí)時(shí)超聲彈性成像，通過(guò)測(cè)量 SR，間接反映甲狀腺實(shí)質(zhì)的硬

度， 為 HT 超聲診斷提供了一個(gè)新的輔助信息，作為常規(guī)超聲檢查的補(bǔ)充，能更好的評(píng)估 HT 功能狀態(tài)及病理進(jìn)展。TGAb、TPOAb 作為橋本甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，檢測(cè)方便、精確、敏感性，對(duì)診斷、判斷預(yù)后及治療后隨訪等具有重要意義。超聲檢查配合血清學(xué)抗甲狀腺自身免疫抗體及甲狀腺素水平的測(cè)定，雖然可以明確診斷HT，但常規(guī)二維超聲檢查，在反映其病程進(jìn)展還缺乏客觀的量化指標(biāo)，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)結(jié)合甲狀腺自身免疫功能檢測(cè)，有助于提高橋本甲狀腺炎的診斷。本研究結(jié)果顯示，由于HT患者血清中的TGA、TPO的升高，甲狀腺組織的SR及彈性評(píng)分均升高，提示由于TGA、TPO的持續(xù)存在，導(dǎo)致甲狀腺組織的硬度增大，因此在臨床工作中，一旦觸診甲狀腺組織較硬，應(yīng)該行TgAb、TPOAb及甲狀腺超聲檢查，明確診斷。

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[收稿2015-10-21修回2015-11-11]

(編輯許四平)

Investigation of correlation between real-time ultrasound elastosonography score and autoimmunity in patients with hashimoto thyroiditis

RAN Zhang-Shen,GUO Hong-Xia,LI Xiang-Qi.Affiliated Hospital of Taishan Medical College,Tai′an 271000,China

Objective:To investigate the correlation between ultrasonic elasticity score,elasticity coefficient and autoimmune thyroid function in patients with HT(hashimoto thyroiditis).Methods: Used GE LOGIQ3 type Color Doppler Ultrasound Diagnostic System to acquire satisfactory elastosonography from 216 patients with HT,and evaluated the elasticity score and elasticity coefficient;to detecte the thyroid function and the titer of Thyroid peroxidase antibody(TPOAb),Thyroid globulin antibody (TgAb) by chemiluminescence,respectively investigated the correlation between ultrasonic elasticity score,elasticity coefficient and autoimmune thyroid function.Results: Serum Thyroid stimulating hormone(TSH),TGA and TPO in 216 patients with HT increased significantly,TgAb and elastic coefficient were positively correlated,r=0.54,P<0.01;TgAb and elasticity score were positively correlated,r=0.496,P<0.01;TPOAb and elastic coefficient were positively correlated,r=0.77,P<0.01,TPOAb and elasticity score were positively correlated,r=0.73,P<0.01.Conclusion: Real-time ultrasound elastography in combination with measurement of autoimmune thyroid function was helpful to diagnosis of HT.

Hashimoto′s thyroiditis；Ultrasonic elastography；Elastic score；Strain ratio；Autoimmunity

10.3969/j.issn.1000-484X.2016.08.027

R445.1R581.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

1000-484X(2016)08-1204-05

冉張申(1978年-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究。

及指導(dǎo)教師：李湘奇(1965年-)，男，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事乳腺、甲狀腺疾病的基礎(chǔ)及臨床研究，E-mail:drlixqi@126.com。