賈　卓，張　雷，李學(xué)松，周利群

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科， 北京　100034)

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·論著·

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療

賈卓，張雷，李學(xué)松，周利群△

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科， 北京100034)

目的：討論輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療方法。方法：回顧性分析2001年至2015年病理證實(shí)的25例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料。 結(jié)果： 25例患者在術(shù)前均行泌尿系超聲檢查，行CT檢查21例(84%)，行MRI檢查5例(20%)，3例(12%)行泌尿系平片(kidneyureterbladder，KUB)和經(jīng)靜脈腎盂造影(intravenouspyelography，IVP)檢查，4例(16%)行逆行尿路造影檢查，8例(32%)患者行膀胱鏡檢查，11例(44%)行腎動(dòng)態(tài)顯像檢查。25例患者均為單側(cè)病變，其中右側(cè)13例(52%)，左側(cè)12例(48%)， 病變位于下段21例(84%)，中段4例(16%)。11例(44%)行輸尿管狹窄段切除和輸尿管斷端吻合術(shù)，10例(40%)行輸尿管狹窄段切除和輸尿管膀胱再植術(shù)，3例(12%)行腹膜后鏡患側(cè)腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，1例(4%)行輸尿管腫物電灼術(shù)。術(shù)后病理均診斷為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥，免疫組織化學(xué)染色示CA125(+)、ER(+)、PR(+)。4例(16%)在術(shù)后接受內(nèi)分泌輔助治療,術(shù)后隨訪成功的16例(64%)患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。截止到2015年12月隨訪時(shí)間3～76個(gè)月，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月。15例(93.8%)患者術(shù)后復(fù)查時(shí)行泌尿系超聲檢查，5例(31.3%)行腹部CT檢查，均提示腎積水有不同程度的好轉(zhuǎn)，10例(62.5%)患者術(shù)后癥狀消失，放置D-J管的患者在3～6周內(nèi)拔管。 結(jié)論： 輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)治療為主，對(duì)輕度腎積水和輸尿管擴(kuò)張的患者可行輸尿管粘連松解術(shù)，對(duì)中重度輸尿管擴(kuò)張和腎積水的患者建議行輸尿管狹窄段切除術(shù)，對(duì)患側(cè)腎功能?chē)?yán)重受損者，可行患側(cè)腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)。

輸尿管；子宮內(nèi)膜異位癥；外科手術(shù)

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥是一種少見(jiàn)的良性疾病，可引起上尿路梗阻，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，診斷及治療不及時(shí)可致輸尿管擴(kuò)張和腎積水，引起腎功能受損[1]。本研究就北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科收治的25例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥患者的診斷和手術(shù)治療方法進(jìn)行討論。

1　資料與方法

以北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科從2001年6月至2015年12月收治的子宮內(nèi)膜異位癥25例患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，年齡34～59歲，平均年齡44歲。臨床表現(xiàn)有：患側(cè)腰痛15例，其中3例在經(jīng)期疼痛顯著；腹痛3例，其中1例經(jīng)期時(shí)加劇；痛經(jīng)4例，均為繼發(fā)性痛經(jīng)，其中1例進(jìn)行性加重；血尿1例，表現(xiàn)為間斷無(wú)痛肉眼血尿；另1例表現(xiàn)為排尿困難，尿不盡。7例無(wú)明顯癥狀，在體檢時(shí)超聲檢查提示不同程度的輸尿管擴(kuò)張和腎積水。25例患者中，既往診斷子宮肌瘤病史的6例，卵巢囊腫6例，異位妊娠2例，子宮腺肌癥1例。10例患者既往因婦產(chǎn)科疾病行盆、腹腔手術(shù)，其中4例有兩次及以上手術(shù)史。

2　結(jié)果

2.1臨床檢查

25例患者在術(shù)前均行泌尿系超聲檢查，均為單側(cè)病變，其中右側(cè)13例，左側(cè)12例，病變位于下段21例，中段4例，檢查提示有不同程度的腎積水和輸尿管中上段擴(kuò)張，其中輕度積水3例，中重度22例。進(jìn)一步行CT檢查21例，行MRI檢查5例，提示輸尿管病變處管壁增厚，周?chē)浗M織環(huán)形包繞或腔內(nèi)有不同強(qiáng)化程度的軟組織，其中2例提示輸尿管下段與周?chē)M織分辨不清，同時(shí)發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫5例，子宮肌瘤5例，重復(fù)腎盂及輸尿管1例。3例行泌尿系平片(kidneyureterbladder，KUB)和經(jīng)靜脈腎盂造影(intravenouspyelography，IVP)檢查，提示患側(cè)腎顯影不良。4例行逆行尿路造影檢查，提示患側(cè)輸尿管中段或下段狹窄。8例患者行膀胱鏡檢查，提示膀胱未見(jiàn)明顯異常，輸尿管口置入導(dǎo)絲，均上行受阻。11例行腎動(dòng)態(tài)顯像檢查，均有不同程度的顯像劑殘留，提示機(jī)械性梗阻，其中2例患側(cè)腎血流灌注低，功能?chē)?yán)重受損；8例雙側(cè)腎灌注均正常，但患側(cè)腎分腎功能下降；1例腎血流灌注與腎功能均正常。25例術(shù)前肌酐均在正常范圍。

2.2治療方法

25例患者均行手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，輕度腎積水及輸尿管擴(kuò)張1例，行輸尿管鏡檢，并行輸尿管腫物電灼術(shù),余24例為中重度腎積水和輸尿管擴(kuò)張術(shù)，其中3例行腹膜后鏡患側(cè)腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，21例行開(kāi)放手術(shù)(11例行輸尿管狹窄段切除和輸尿管斷端吻合術(shù)，10例行輸尿管狹窄段切除和輸尿管膀胱再植術(shù))。6例在手術(shù)同時(shí)行子宮和/或同側(cè)附件切除術(shù)。22例未行患側(cè)腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)的患者均留置D-J管，其中20例于術(shù)中留置，2例在術(shù)前輸尿管鏡下放置。4例在術(shù)后接受黃體酮等藥物的內(nèi)分泌輔助治療。

2.3隨訪結(jié)果

25例患者術(shù)后病理報(bào)告均為輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥(圖1)。術(shù)后成功隨訪16例(表1)，失訪9例，隨訪時(shí)間3～76個(gè)月(截止2015年12月)，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月。15例患者術(shù)后復(fù)查時(shí)行泌尿系超聲檢查，5例行腹部CT檢查，均提示腎積水有不同程度的好轉(zhuǎn)，10例患者術(shù)后癥狀消失，放置D-J管的患者在3～6周內(nèi)拔管。1例患者在術(shù)后7個(gè)月復(fù)查時(shí)提示腎積水程度加重，行患側(cè)腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，病理提示移行細(xì)胞癌。1例患者術(shù)后66個(gè)月時(shí)因腰部酸脹行腹部CT檢查提示腹膜后腫物，平滑肌肉瘤可能，拒絕手術(shù)治療。

3　討論

Cullen[2]在1917年報(bào)道首例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥。在文獻(xiàn)報(bào)告過(guò)的子宮內(nèi)膜異位癥病例中，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥占不足1%[3]，在泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥中排第2位(15%)，其余分別為膀胱(80%～84%)、腎(4%)和尿道(2%)[4]。該疾病的發(fā)病年齡峰值在30～35歲[5]，在正常絕經(jīng)后婦女中鮮有發(fā)生，但是在長(zhǎng)期雌激素治療和由于腎上腺或垂體病變導(dǎo)致雌激素大量分泌的絕經(jīng)后婦女中常有報(bào)道[6]。本研究25例患者年齡34～59歲，40～45歲最多，為15例(60%)；絕經(jīng)患者1例，未行雌激素治療或患有導(dǎo)致雌激素水平升高的疾病。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥病變通常位于據(jù)輸尿管口4～5cm處的下段輸尿管，中段其次，上段罕見(jiàn)[7]。大部分病變位于左側(cè)，可能與乙狀結(jié)腸和左側(cè)附件解剖關(guān)系有關(guān)[8]，累及雙側(cè)的約占10%～20%[9]。根據(jù)病變累及部位可分為腔外型(80%)和腔內(nèi)型(20%)，以是否侵及輸尿管肌層為界[10]。本研究25例均為單側(cè)病變，其中右側(cè)13例，左側(cè)12例，病變位于下段21例，中段4例。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥沒(méi)有特征性的臨床表現(xiàn)，更多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、性交痛、腹痛等癥狀，或是由輸尿管梗阻和腎積水引起的表現(xiàn)如腰痛，而且癥狀的輕重和梗阻程度沒(méi)有平行關(guān)系。Stillwell等[3]認(rèn)為行子宮手術(shù)是造成輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的一個(gè)重要原因。本研究10例患者既往因子宮腺肌癥、卵巢巧克力囊腫或剖宮產(chǎn)行子宮或卵巢手術(shù)，其中4例有兩次及以上手術(shù)史。

A, gland inside the ureteral muscle layer found in ureteral leision (×40); B and C, the expression of CA125 and ER in the glandular tissue inside the ureteral muscle detected by immunohistochemistry (×100); D, the expression of PR in the mesenchymal tissue inside the ureteral muscle detected by immunohistochemistry (×100).
圖1輸尿管病損處病理提示子宮內(nèi)膜異位癥
Figure 1Pathology confirmed ureteral endometriosis of ureteral lesion

影像學(xué)檢查對(duì)于診斷輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥有重要作用，泌尿系超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)腎積水具有很高的敏感性，且檢查簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，臨床建議疾病診斷后起初每6個(gè)月復(fù)查超聲[9]，經(jīng)靜脈腎盂造影對(duì)于確定病變部位、尿路梗阻程度和腎功能都具有重要意義，CT與MRI對(duì)于明確病變位置及性質(zhì)和與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系有重要作用。Iosca等[11]和Sillou等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CT與MRI對(duì)于輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷有著不同的敏感性(72.2%和91%)與特異性(100%和67%)。對(duì)于存在腎積水的患者建議行腎動(dòng)態(tài)顯像檢查[13]，以明確腎功能情況。膀胱鏡和輸尿管鏡檢查可以直接觀察病變并且取活檢做病理檢查以明確準(zhǔn)斷。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的主要治療目標(biāo)是：(1)緩解泌尿系梗阻；(2)保護(hù)腎功能；(3)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[14]。手術(shù)治療是治療輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，但具體術(shù)式的選擇目前尚無(wú)定論。Frenna等[15]認(rèn)為對(duì)于腔外型輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥病變<3cm，和/或不伴有輸尿管梗阻且位于髂血管水平以上應(yīng)行輸尿管松解術(shù)；而對(duì)于腔內(nèi)型病變，由于復(fù)發(fā)率高，輸尿管狹窄可能大，不應(yīng)行此術(shù)。腔內(nèi)型病變和/或病變>3cm或存在輸尿管梗阻且位于髂血管水平以下者，須行輸尿管狹窄段切除術(shù)[6]，然后根據(jù)病變部位行不同的輸尿管重建手術(shù)，即輸尿管端端吻合術(shù)和輸尿管膀胱再植術(shù)(如Lich-Gregoire和Leadbetter-Politano技術(shù))[9]。對(duì)于梗阻嚴(yán)重且腎功能持續(xù)惡化，有時(shí)又與尿路上皮癌不易區(qū)分，須同時(shí)行患側(cè)腎切除術(shù)[6]，手術(shù)可采用開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，尚未見(jiàn)大量數(shù)據(jù)報(bào)道兩者在手術(shù)效果和預(yù)后上的差異。本組研究25例患者均行手術(shù)治療，其中1例存在輕度腎積水及輸尿管擴(kuò)張，腫物位于輸尿管腔內(nèi)，且大小約為1cm，在輸尿管鏡下行腫物電灼術(shù),余24例均為中重度腎積水和輸尿管擴(kuò)張(21例行開(kāi)放輸尿管狹窄段切除，根據(jù)病變部距輸尿管口的位置，11例行輸尿管斷端吻合術(shù)，10例行膀胱再植術(shù)；3例患者為重度腎積水及輸尿管狹窄，患側(cè)腎功能?chē)?yán)重受損，于腹腔鏡下行患側(cè)腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù))。放置D-J管可以有效引流尿液，解除梗阻，而且使術(shù)者更容易確定解剖部位，降低吻合術(shù)和再植術(shù)的手術(shù)難度，本研究22例放置D-J管的患者20例為術(shù)中放置，2例為術(shù)前輸尿管鏡下放置，且術(shù)后腎積水和輸尿管擴(kuò)張均有不同程度的好轉(zhuǎn)。術(shù)中同時(shí)切除盆腔中其他部位子宮內(nèi)膜異位病變可以降低輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)率[16]。本研究6例因?yàn)樽訉m腺肌癥和/或卵巢巧克力囊腫在手術(shù)同時(shí)行子宮和/或同側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥有輸尿管損傷、膀胱損傷和大血管損傷[17]。Rafique等[18]認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥本身會(huì)增加術(shù)中輸尿管損傷概率0.2%～2.0%。術(shù)中還會(huì)出現(xiàn)盆腔器官熱相關(guān)造成的不同程度的損傷和缺血，且多發(fā)生于輸尿管松解術(shù)中[10]。本研究?jī)H有1例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，由于輸尿管周?chē)尺B嚴(yán)重，在分離時(shí)損傷乙狀結(jié)腸，均未出現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷。

表1　16例成功隨訪患者資料

內(nèi)分泌治療是治療子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法之一，常用的藥物有GnRH受體激動(dòng)劑和拮抗劑、黃體酮和口服避孕藥。內(nèi)分泌治療可以使受子宮內(nèi)膜影響的組織萎縮，但對(duì)于纖維組織造成的梗阻無(wú)效，所以對(duì)于沒(méi)有明顯纖維化的子宮內(nèi)膜異位癥患者，可以使用內(nèi)分泌治療來(lái)輔助手術(shù)治療[19]。單純使用內(nèi)分泌治療可以有效緩解癥狀，但是在停止使用后癥狀常常再次出現(xiàn)。本研究4例在術(shù)后短期應(yīng)用內(nèi)分泌治療，停藥后未出現(xiàn)不適。

子宮內(nèi)膜異位癥出現(xiàn)惡變鮮有報(bào)道，本研究1例在術(shù)后7個(gè)月復(fù)查時(shí)提示腎積水程度加重，行患側(cè)腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，病理提示移行細(xì)胞癌，術(shù)后未行其他治療，現(xiàn)隨訪25個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。1例患者術(shù)后66個(gè)月時(shí)因腰部酸脹行腹部CT檢查提示腹膜后腫物，平滑肌肉瘤可能，拒絕手術(shù)治療，現(xiàn)失訪。Modesitt等[20]認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥引起的惡變可能與不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用雌激素等內(nèi)分泌治療有關(guān)。Salerno等[21]報(bào)道了1例由輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展為子宮內(nèi)膜樣腺癌，行盆腔腫物及受累段輸尿管切除術(shù)，術(shù)后化療5個(gè)療程，1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。Booth等[22]報(bào)道了1例與子宮內(nèi)膜相關(guān)的包繞一側(cè)輸尿管的腹膜后癌肉瘤，行腫物及受累段輸尿管切除術(shù)和膀胱再植術(shù)后進(jìn)行盆腔放療，術(shù)后8個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

綜上所述，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)多樣、病程隱匿、危害腎功能，影像學(xué)檢查對(duì)于診斷起到重要作用。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥以手術(shù)治療為主，對(duì)于輕度腎積水和輸尿管擴(kuò)張的患者可行輸尿管粘連松解術(shù)，對(duì)于中重度輸尿管擴(kuò)張和腎積水的患者建議行輸尿管狹窄段切除術(shù)，對(duì)于患側(cè)腎功能?chē)?yán)重受損，可行患側(cè)腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)。

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(2016-04-06收稿)

(本文編輯：王蕾)

Diagnosisandtherapyforureteralendometriosis

JIAZhuo,ZHANGLei,LIXue-song,ZHOULi-qun△

(DepartmentofUrology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing, 100034,China)

Objective：Todiscussthetherapyforureteralendometriosis.Methods:Theclinicaldataof25casesofhistopathologicallyconfirmedureteralendometriosisduring2001-2015wereretrospectivelyanalyxed.Results:Inthe25cases,allthepatientstookurinaryultrasoundforexaminationbeforesurgery,ofwhom21 (84%)wereexaminedbyCTand5 (20%)byMRI.Three(12%)casesunderwentpreoperativeKUBandintravenouspyelogram(IVP)examination.Four(16%)caseswereexaminedbyretrogradepyelographybeforesurgery.Eight(32%)ofthemtookcystoscopeforexaminationand11 (44%)tookpreoperativeradionucliderenaldynamicimagingexamination.Allofthesecaseswereaffec-tedwithunilateralureter, 13 (52%)intherightand12 (48%)intheleft.Theureterlesionswereattheupperpartin21 (84%)casesandatthemiddlepartin4 (16%)cases.Inthesecases, 11 (44%)receivedpartialureteralresectionandend-to-endureteralanastomosis, 10 (40%)receivedpartialureteralresectionandureterocystoneostomy, 3 (12%)receivedretroperitoneallaparoscopicnephroureterectomy,and1 (4%)receivedendoscopicresectionofureteralendometriosislesion.Allofthesecaseswereconfirmedwithureteralendometriosisbypost-surgerypathologyresults,withtheexpressionofCA125andERintheglandulartissueandexpressionofPRinthemesenchymaltissueinsidetheureteralmuscledetectedbyimmunohistochemistry.Four(16%)casestookpostoperativeadjuvanthormonaltherapy.Andnorecurrencewasfoundamong16 (64%)caseswiththesuccessfulfollow-upwhichrangedfrom3to76monthsandthemedianfollowupwas28months.Fifteencasesweresubmittedtothefollow-upbyurinaryultrasound(93.8%)and5 (31.3%)underwentCTforexamination.Allthecasesrelievedfromhydronephrosis,andsymptomsof10 (63.5)casesdisappeared.Thecaseswithdouble-Jstentallhadthestentremovedwithin3to6weeks.Conclusion:Surgicalproceduresshouldbeconsideredasthemaintherapyforureteralendometriosis.Werecommendureterolysisforpatientswithmildureteralobstructionandhydronephrosis.Asforthosewithmoderateandsevereureteralobstructionandhydronephrosis,werecommendpartialureteralresection.Whenthesituationcomestopatientswithlittlerenalfunctionoftheaffectedside,therecommendedmanagementisnephroureterectomy.

Ureter;Endometriosis;Surgicalprocedure,operative

R711.7

A

1671-167X(2016)04-0650-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.016

△Correspondingauthor’se-mail,zhoulqmail@sina.com

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