葉雄俊，鐘文龍，熊六林，馬　凱，徐　濤，黃曉波，王曉峰

(1. 北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京　100044； 2. 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科， 北京　100034)·

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·論著·

后腹腔鏡腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析

葉雄俊1△，鐘文龍2，熊六林1，馬凱1，徐濤1，黃曉波1，王曉峰1

(1. 北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京100044； 2. 北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科， 北京100034)·

目的：評價后腹腔鏡腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的臨床效果，探討并發(fā)癥的處理。方法：2013年8月至2015年6月共收治5例乳糜尿患者，均為女性，年齡26～73歲，病程1～10年。5例患者尿乳糜試驗均為陽性。膀胱鏡檢查均確定為單側(cè)乳糜尿，其中左側(cè)3例，右側(cè)2例。患者均采用改良的后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行手術(shù)，即在腎脂肪囊外游離腎，不剝離腎周脂肪，重點針對腎蒂血管和輸尿管上段的淋巴管進(jìn)行結(jié)扎,觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、尿管留置時間、引流管拔除時間和并發(fā)癥情況，評價手術(shù)效果。結(jié)果：本組5例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間75～170min，平均(126.0±39.6)min，術(shù)中出血量20～60mL，平均(38.0±16.4)mL，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間1～3d，平均(1.9±0.4)d，尿管留置時間1～4d, 平均(2.1±0.3)d，引流管拔除時間3～15d, 平均(9.3±1.8)d。術(shù)后2例患者出現(xiàn)淋巴漏，無腎血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后當(dāng)日乳糜尿消失，復(fù)查尿乳糜試驗陰性。隨訪9～31個月，無1例患者復(fù)發(fā)。結(jié)論：后腹腔鏡腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)無需剝離腎脂肪囊，不用做腎固定術(shù)，可以縮短手術(shù)時間，手術(shù)效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。

乳糜尿；淋巴管；腹腔鏡檢查；腹膜后間隙；泌尿外科手術(shù)

乳糜尿是因各種原因?qū)е铝馨凸茏枞?、乳糜液進(jìn)入尿液引起的一種臨床疾病，在我國主要因班氏絲蟲(Filaria bancrofti)感染引起[1]，常見于南方水網(wǎng)發(fā)達(dá)地區(qū)，北方罕見。腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是目前治療乳糜尿最有效的方法。Chiu等[2]和張旭等[3]最早報道了采用腹腔鏡進(jìn)行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的成功經(jīng)驗。經(jīng)典術(shù)式是分別將腎脂肪囊、腎盂及輸尿管上段和腎蒂血管周圍的淋巴管予以結(jié)扎后離斷[3-4]。

2013 年8月至 2015 年6 月, 我們采用后腹腔鏡腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療5例乳糜尿患者, 即在腎脂肪囊外游離腎，不剝離腎周脂肪，重點針對腎蒂血管和輸尿管上段的淋巴管進(jìn)行結(jié)扎，療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組5例，均為女性，年齡26～73歲，平均(56.4±17.9)歲，病程1～10年。5例患者均有間斷排乳白色尿液病史，伴有不同程度的消瘦、乏力癥狀，其中2例患者有腰痛癥狀，1例患者伴有貧血。5例患者中1例居住在北方地區(qū)，4例有在南方長期居住生活史，其中3例既往有可疑絲蟲病感染史。5例患者曾行各種內(nèi)科治療,效果欠佳。

1.2術(shù)前檢查

術(shù)前完善血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血分析和尿乳糜試驗等檢查。實驗室檢查：血紅蛋白91～142g/L，平均(119.2±19.4)g/L；白蛋白27～35g/L，平均(32.6±4.9)g/L，尿蛋白+～++++。尿乳糜試驗： 5例均為陽性。高脂飲食(煎荷包蛋)后膀胱鏡檢查均確定為單側(cè)乳糜尿，其中左側(cè)3例，右側(cè)2例。術(shù)前常規(guī)行B超和泌尿系CT均未見其他異常,術(shù)前行CT血管重建了解腎動脈分支情況。

1.3手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)折刀臥位，常規(guī)消毒、鋪單，后腹腔的建立和套管放置參見文獻(xiàn)[4]。我們常在腋前線平臍部增加一個5mm的套管，術(shù)中用于置入橡皮條牽拉腎動、靜脈，幫助顯露。改良手術(shù)的要點是在腎脂肪囊外游離腎，不剝離腎周脂肪，重點針對腎蒂血管和輸尿管上段的淋巴管進(jìn)行結(jié)扎。手術(shù)步驟如下：清除腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，用超聲刀在腎脂肪囊外側(cè)游離腎(圖1)，分離順序依次為腎腹側(cè)、背側(cè)、腎下極、腎上極；游離上段輸尿管約3～4cm,細(xì)小淋巴管可以用超聲刀或者Hem-o-lok夾閉后離斷(圖2)；繼續(xù)在腎脂肪囊外分離腎門血管，在腎背側(cè)顯露腎動脈，從腎動脈根部打開血管鞘，用直角鉗分離出明顯增粗的淋巴管，依次將腎動脈、腎靜脈以及腎動-靜脈之間的淋巴管分束用Hem-o-lok或者鈦夾結(jié)扎后離斷(圖3、4)，使腎動脈、腎靜脈及輸尿管上段完全“骨骼化”(圖5)；注意保留腎上極脂肪及結(jié)締組織，防止腎下垂(圖6)。降低氣腹壓力,檢查無活動性出血，在腹膜后置橡皮引流管一根，關(guān)閉皮膚切口。

1.4術(shù)后檢查及隨訪

術(shù)后復(fù)查尿常規(guī)和進(jìn)行尿乳糜試驗，評估乳糜尿是否消失；術(shù)后復(fù)查泌尿系超聲，明確有無腎周血腫和積液。術(shù)后隨訪至2016年4月，觀察乳糜尿有無復(fù)發(fā)。

2　結(jié)果

5例患者手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時間75～170min，平均(126.0±39.6)min，術(shù)中出血量20～60mL，平均(38.0±16.4)mL，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間1～3d，平均(1.9±0.4)d，尿管留置時間1～4d，平均(2.1±0.3)d，引流管拔除時間3～15d，平均( 9.3±1.8)d。術(shù)后2例患者出現(xiàn)淋巴漏，經(jīng)補充中短鏈脂肪酸飲食后逐漸好轉(zhuǎn)，順利拔除引流管。無腎血管損傷、腎周血腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后當(dāng)日觀察尿管引流尿液清亮，乳糜尿消失,術(shù)后復(fù)查尿常規(guī)，5例患者尿蛋白(-),復(fù)查尿乳糜試驗均為陰性。隨訪9～31個月，無1例患者復(fù)發(fā)。

3　討論

乳糜尿根據(jù)病因分為寄生蟲性和非寄生蟲性，在我國主要由寄生蟲感染引起，最常見的病原體為班氏絲蟲，乳糜尿是晚期絲蟲病的常見并發(fā)癥之一[1]。非寄生蟲性的乳糜尿是因為惡性腫瘤或者結(jié)核病變廣泛累積淋巴系統(tǒng)引起。本組5例患者中，4例有在南方城市長期生活居住史，其中3例有可疑絲蟲病感染史，另1例老年女性(73歲)來自于中國北方，因大量“米湯”樣尿液伴消瘦1年就診，排除腫瘤或結(jié)核，目前病因不明確。

乳糜尿的發(fā)病機制是因為寄生蟲感染導(dǎo)致閉塞性淋巴炎，淋巴管瓣膜機制受損，來自乳糜池或腸干的淋巴反流進(jìn)入腰干，淋巴管迂曲擴張，最終導(dǎo)致淋巴液經(jīng)腎盞穹窿處破入集合系統(tǒng)，形成乳糜樣尿液。乳糜尿中含有大量脂肪、蛋白質(zhì)及脂溶性維生素[5]，因此，患者主要表現(xiàn)為高脂飲食后乳糜尿、蛋白尿、消瘦和貧血等癥狀。本組患者均伴有不同程度的消瘦、乏力癥狀，其中2例患者因乳糜塊排出阻塞輸尿管反復(fù)出現(xiàn)腰痛癥狀，1例患者伴有貧血。

P, peritoneum; F, fatty capsule; R, renal; U, ureter; A, renal artery; V, renal vein; L, lymphatic vessels.
圖1腎脂肪囊外游離腎腹側(cè)圖2離斷輸尿管上段淋巴管圖3結(jié)扎腎動脈周圍淋巴管圖4處理腎動、靜脈之間的淋巴管
圖5腎動脈、腎靜脈及輸尿管上段的“骨骼化”外觀圖6腎周脂肪和腎上極的纖維索條得到保留
Figure 1Mobilization of kidney via extra-adipose capsule approachFigure 2Stripping of lymphatic vessels of proximal ureter
Figure 3Ligation of dilated lymphatic vessels surrounding renal arteryFigure 4Disconnection of lymphatic vessels between renal artery and vein
Figure 5Skeletonization of renal artery，renal vein and proximal ureterFigure 6Remain of fatty capsule and fiber tissue of upper pole

乳糜尿的治療包括保守治療、腔內(nèi)灌注治療(硝酸銀)以及手術(shù)治療等方式。若保守治療和腔內(nèi)灌注治療效果欠佳，或癥狀嚴(yán)重患者，需要采取手術(shù)治療，手術(shù)方法主要有淋巴管-靜脈吻合術(shù)(分流術(shù))和腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)(斷流術(shù))。國內(nèi)外臨床實踐證明，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是目前治療乳糜尿最有效的方法[3,6]。經(jīng)典術(shù)式是采用“四步法”進(jìn)行腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎[4]，即分別將腎脂肪囊、腎盂及輸尿管上段和腎蒂血管周圍的淋巴管結(jié)扎離斷，使腎完全“裸露”，腎動、靜脈和輸尿管上段完全“骨骼化”，最后將腎上極被膜縫合固定于腰大肌上，防止腎下垂。

腎的淋巴引流匯集成腰干，與腸干并行匯入乳糜池。Assouad等[7]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)：右腎前組淋巴管經(jīng)下腔靜脈的前方匯入腹主動脈旁淋巴結(jié)，后組淋巴管匯入下腔靜脈后及腹主動脈旁淋巴結(jié),左腎前組淋巴管匯入腹主動脈后淋巴結(jié)，后組淋巴管伴隨腎動脈匯入腹主動脈旁淋巴結(jié)，而腎表面與腎脂肪囊內(nèi)的淋巴管均先匯入腎蒂淋巴管，與腰干、大血管表面沒有淋巴管交通支。張銀高等[8]對6例尸體腎和15例乳糜尿患者的腎周淋巴管分布規(guī)律進(jìn)行了檢測，發(fā)現(xiàn)尸體腎和乳糜尿患者腎脂肪囊內(nèi)的淋巴管密度顯著低于腎動、靜脈,輸尿管上段和腎上腺周圍，而乳糜尿患者與尸體腎相比，兩者腎脂肪囊內(nèi)的淋巴管密度無差異，這就為改良術(shù)式的設(shè)計提供了理論依據(jù)，即在手術(shù)過程中對腎脂肪囊內(nèi)的淋巴管不予離斷，也可能取得較好的手術(shù)效果。

乳糜尿在中國北方地區(qū)發(fā)病罕見，在總結(jié)其他改良術(shù)式的經(jīng)驗基礎(chǔ)上[9-10]，我們采用后腹腔鏡在腎脂肪囊外進(jìn)行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，即不剝離腎周脂肪，完全在腎脂肪囊外游離腎，重點針對腎蒂血管和輸尿管上段的淋巴管進(jìn)行結(jié)扎。本組5例患者手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開放，無腎血管損傷、腎周血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者乳糜尿消失，尿乳糜試驗陰性，隨訪9～31個月，無1例患者復(fù)發(fā)。本組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后恢復(fù)情況，與文獻(xiàn)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[3,6,9-10]?？偨Y(jié)本組病例的手術(shù)經(jīng)驗，我們對后腹腔鏡腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)有以下體會：(1)本改良術(shù)式保留了腎周脂肪，不剝離腎脂肪囊，既能起到良好的手術(shù)效果，又可以簡化手術(shù)步驟，節(jié)約手術(shù)時間；(2)完全在腎脂肪囊外游離腎，能直接在腎血管根部游離出擴張淋巴管，而不用在腎脂肪囊內(nèi)將腎血管屬支周圍的淋巴管一根根去結(jié)扎，防止損傷或誤扎腎動、靜脈屬支，我們認(rèn)為這是本改良術(shù)式的最大優(yōu)點；(3)腎蒂血管周圍淋巴管是腎淋巴回流的最重要途徑，將腎蒂血管周圍淋巴管完全離斷是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，手術(shù)時需要將腎動脈、腎靜脈完全 “骨骼化”，尤其是腎動、靜脈之間的淋巴管一定不要漏扎(圖4、5)；(4)由于腎門部解剖關(guān)系復(fù)雜，尤其是左腎靜脈屬支較多(腰靜脈、性腺靜脈、腎上腺靜脈)，我們常在腋前線平臍部增加一個5mm套管，術(shù)中用于置入橡皮條牽拉腎動脈，方便暴露腎動、靜脈之間的淋巴管(圖5)；(5)本術(shù)式不用剝離腎脂肪囊，可減少術(shù)中對腎的過度牽拉和翻動，避免術(shù)后血尿的發(fā)生；(6)本術(shù)式保留了腎上極和腎背側(cè)的脂肪組織和纖維索條，不用做腎固定術(shù)，能有效防止術(shù)后發(fā)生腎下垂。

本組病例中2例發(fā)生淋巴漏，引流管中引流出大量乳糜液，其中1例患者引流液最多時達(dá)800mL/d，此例患者引流管直到術(shù)后15d才拔除。術(shù)中應(yīng)盡量減少用超聲刀直接離斷淋巴管，可以用吸引器或者直角鉗鈍性分離出淋巴管后結(jié)扎，防止術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。術(shù)后對于淋巴漏的處理，我們的經(jīng)驗是可用中短碳鏈脂肪酸來替代食物中的脂肪攝入，從而增加腸道毛細(xì)血管對乳糜顆粒的直接吸收，減少乳糜從淋巴管漏出。此2例患者均經(jīng)食物替代治療后好轉(zhuǎn)，順利拔除引流管。本組無1例發(fā)生腎血管損傷和腎周血腫等并發(fā)癥。改良術(shù)式能在腎脂肪囊外靠近腎動脈根部去游離，能避免誤扎腎動脈屬支，防止術(shù)后出現(xiàn)腎萎縮。需要注意的是腎靜脈壁薄，如果術(shù)中因過度牽拉而撕裂或損傷，可以加大氣腹壓力，用鈦夾夾壁靜脈壁，或者血管滑線進(jìn)行修補。

本組手術(shù)結(jié)果表明，后腹腔鏡腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)無需剝離腎脂肪囊，不用做腎固定術(shù)，可以簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間；同時本改良術(shù)式淋巴管結(jié)扎徹底，可以降低腎血管誤扎或損傷概率，手術(shù)效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。

[1]吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué)[M]. 2版. 濟南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 628 -637.

[2]ChiuAW,ChenMT,ChangLS.Laparoscopicnephrolysisforchyluria:casereportoflong-termsuccess[J].JEndourol, 1995, 9(4): 319-322.

[3]張旭, 葉章群, 陳志強, 等.經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿[J] .中華泌尿外科雜志, 2003, 24(2): 90-92.

[4]張旭, 李宏召, 馬鑫, 等. 泌尿外科腹腔鏡與機器人手術(shù)學(xué)[M]. 2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015: 11-17.

[5]GrazianiG,CucchiariD,VerdescaS,etal.Chyluriaassociatedwithnephrotic-rangeproteinuria:pathophysiology,clinicalpictureandtherapeuticoptions[J].NephronClinicalPractice, 2011, 119(3): 248-254.

[6]HemalAK,GuptaNP.Retroperitoneoscopiclymphaticmanagementofintractablechyluria[J].JUrol, 2002, 167(6):2473-2476.

[7]AssouadJ,RiquetM,FoucaultC,etal.Renallymphaticdrainageandthoracicductconnections：implicationsforcancerspread[J]．Lymphology, 2006, 39(1): 26-32．

[8]張銀高, 王行環(huán), 曾俊, 等. 乳糜尿腎周淋巴管分布規(guī)律及臨床意義[J]. 中華實驗外科雜志, 2014, 31(7): 1597-1600.

[9]馬嘉興, 于德新, 施浩強, 等. 改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的療效分析[J]. 中華泌尿外科雜志, 2013, 34(4): 284-288.

[10]LiuBJ,ZhangJX,LiJ,etal.Modifiedretroperitoneoscopicrenalpediclelymphaticdisconnectionforintractablechyluria[J].Uro-logy, 2014, 83(5): 1195-1198.

(2016-04-11收稿)

(本文編輯：劉淑萍)

Retroperitoneoscopicrenalpediclelymphaticdisconnectionforchyluriaviaextra-adiposecapsule

YEXiong-jun1△,ZHONGWen-long2,XIONGLiu-lin1,MAKai1,XUTao1,HUANGXiao-bo1,WANGXiao-feng1

(1.DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China; 2.DepartmentofUrology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective：Toevaluatetheclinicaleffectofretroperitoneoscopicrenalpediclelymphaticdisconnectionviaextra-adiposecapsuleinthemanagementofchyluriaandtodiscussthemanagementofitscomplications.Methods:FromAugust2013toJune2008,fivepatientswithchyluriawereadmitted.Allthepatientswerefemale,agedfrom26to73years，anddiseasecoursefrom1to10years．Allthefivepatientshadcomplainedofintermittentlyvoidingmilkyurinewithvaryingdegreesofweightloss,andfatigue,ofwhomtwopresentedwithflankpainandonewithanemia.Theirurinechyletestswereconfirmedtobepositive.Preoperativecystoscopyfoundthatchyluriawasfromtheleftsidein3cases，andfromtherightsidein2cases．Theirproteinuriarangedfrom+to++++.Allthecaseshadbeentreatedwiththemodifiedprocedurebywhichlymphaticligationwasperformedtohilarvesselsandproximalureterviaextra-adiposecapsulewithoutdisconnectionofperirenalfattissues.Theoperationtime,intraoperativebloodloss,postoperativeintestinalfunctionrecovery,cathetertime,drainagetuberemovaltimeandcomplicationsduringoperationwerecollected.Results:Allthefivecaseswereperformedsuccessfully.Theoperationtimerangedfrom75to170minutes,mean(126.0±39.6)minutes,withtheintraoperativebloodloss20to60mL,mean(38.0±16.4)mL,andthepostoperativeintestinalfunctionrecoverytime1to3days,mean(1.9±0.4)days.Thecathetertimewas1to4days,mean(2.1±0.3)daysandthedrainagetuberemovaltimerangedfrom3to15days,mean(9.3±1.8)days.Postoperativelylymphorrhagiawasfoundintwocases.Norenalvesselsinjuryoccurredduringoperation.Chyluriaofallthepatientsdisappearedontheoperationdaywithnegativechyluriatestaftersurgery.Furthermore,urinetestrevealedthatproteinuriawastotallynegative.Norecurrencewasdetectedinourpatientsinthe9to31months’follow-up.Conclusion:Thismodifiedproceduredoesnothavetodisconnectperirenalfattissuesandnephropexyduringoperation.Itwascharacterizedwithshorteroperationtime,definitiveeffectandfewercomplications.

Chyluria;Lymphaticvessels;Laparoscopy;Retroperitonealspace;Urologicsurgicalprocedures

北京大學(xué)人民醫(yī)院研究與發(fā)展基金(RDB2014-12)資助SupportedbyPekingUniversityPeople’sHospitalResearchandDevelopmentFunds(RDB2014-12)

R696.8

A

1671-167X(2016)04-0618-04

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.010

△Correspondingauthor’se-mail,urologye@sina.com

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