武京偉，沈惠良，劉利民，高志華

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科， 北京　100053)

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·論著·

PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折早期內(nèi)固定失效原因

武京偉，沈惠良△，劉利民，高志華

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科， 北京100053)

目的：分析應(yīng)用PHILOS鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術(shù)后早期內(nèi)固定失效的原因。方法：對(duì)2010年11月至2014年11月采用PHILOS鎖定鋼板治療的117例肱骨近端骨折進(jìn)行回顧，術(shù)后4周內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)固定失效8例，對(duì)其原因進(jìn)行分析。結(jié)果：本組117例患者，共有8例發(fā)生術(shù)后早期內(nèi)固定失效，占全部治療病例的6.83%。8例患者平均年齡72.4歲，右側(cè)3例,左側(cè)5例；Neer分型2部分骨折3例,3部分骨折5例；內(nèi)固定完全失效3例，部分失效5例；1例發(fā)生于術(shù)后第6天，7例發(fā)生于術(shù)后2～4周。完全失效的3例全部進(jìn)行了二次手術(shù)，取出內(nèi)固定物，其余5例部分失效的患者采取保守治療，最終畸形愈合。結(jié)論：鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術(shù)后早期內(nèi)固定失效與術(shù)中復(fù)位不良、內(nèi)側(cè)支撐不良、內(nèi)固定自身缺陷、骨質(zhì)疏松及術(shù)后康復(fù)措施不當(dāng)有關(guān)。

肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；治療失敗

肱骨近端骨折在骨科臨床工作中十分常見，以老年及骨質(zhì)疏松者多見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率占全身骨折的4%～6%，占所有累及肱骨骨折的45%[1]。近年來，隨著切開復(fù)位技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，鎖定鋼板越來越多地用于治療肱骨近端骨折，并取得了較好的治療效果，但仍存在一些固定失效的病例。本研究對(duì)北京宣武醫(yī)院骨科2010年11月至2014年11月采用PHILOS鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折病例進(jìn)行回顧，分析術(shù)后早期內(nèi)固定失效的原因。

1　資料與方法

1.1一般資料

共117例患者接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：肱骨近端2部分、3部分骨折，無明確手術(shù)禁忌；排除標(biāo)準(zhǔn)為：肱骨近端4部分骨折、肱骨頭劈裂型骨折、一般狀況較差、有明確手術(shù)禁忌。最終有8例于術(shù)后早期發(fā)生內(nèi)固定失效，占6.83%。術(shù)前X線及CT檢查均提示肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折，并伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。所用鋼板為PHILOS(瑞士Synthes)。

1.2手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉下，患者取仰臥位，患肢外展。經(jīng)三角肌-胸大肌肌間入路顯露，不切開關(guān)節(jié)囊，確定結(jié)節(jié)間溝位置，以縫線、克氏針等輔助復(fù)位，選擇長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)逆i定鋼板，近端置于結(jié)節(jié)間溝后方5mm、大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方5mm處，遠(yuǎn)端置于肱骨干外側(cè)。骨折近端打入5枚以上鎖定螺釘，所有螺釘都經(jīng)多角度透視證實(shí)長(zhǎng)度適宜。關(guān)閉傷口，留置傷口引流，頸腕吊帶懸吊制動(dòng)。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)處理，48h內(nèi)拔出傷口引流管，X線片證實(shí)內(nèi)固定可靠后，于術(shù)后第3天開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)“鐘擺”樣運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，2～6周后改為主動(dòng)鍛煉。

2　結(jié)果

8例內(nèi)固定失效患者平均年齡72.4歲(66～82歲)， 右側(cè)3例，左側(cè)5例；Neer分型2部分骨折3例，3部分骨折5例；車禍傷2例，生活傷6例。內(nèi)固定完全失效(板釘系統(tǒng)拔出、近端接骨板與肱骨頭發(fā)生分離、骨折再移位、固定作用喪失)3例，部分失效(單純退釘、肱骨頭內(nèi)翻等，未出現(xiàn)板釘系統(tǒng)固定作用完全喪失)5例；1例發(fā)生于術(shù)后第6天(圖1)，7例發(fā)生在術(shù)后2～4周。其中完全失效的3例進(jìn)行了二次手術(shù)，取出內(nèi)固定物，其余5例部分失效者僅采取保守治療，最終畸形愈合。

A & B, Anteroposterior and lateral view before operation; C & D, three dimensional CT scan before operation; E & F, bad reduction during the operation (12° angulation); G & H, the plate and screws are totally failed on the 6th day after operation.
圖1男性，81歲，左肱骨近端骨折，術(shù)前X線片、CT可見肱骨頭內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，術(shù)中側(cè)位片復(fù)位欠佳，術(shù)后第6天板釘系統(tǒng)拔出
Figure 1A 81 years old male patient, left proximal humeral fracture, the X-ray and CT scan before operation show the comminuted fracture of the medial cortex. There is a bad reduction during the operation, than the plate and screws are totally failed on the 6th day after operation

3　討論

肱骨近端鎖定鋼板用于臨床治療以來，其特有的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及良好的臨床效果已被廣泛認(rèn)可。但隨著臨床病例的積累，術(shù)后早期內(nèi)固定失效的病例并不罕見，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后內(nèi)固定失效率為3.1%～23%[2-7]，通過本研究所納入的8例內(nèi)固定失效病例，分析其原因有如下幾點(diǎn)。

3.1術(shù)中復(fù)位不良、內(nèi)側(cè)缺乏支撐

Gardner等[8]通過回顧性研究，提出了肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐作用的理論，并在臨床上得到了廣泛的認(rèn)可，該理論認(rèn)為，肱骨頭下方內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐可以防止術(shù)后肱骨頭塌陷。本研究中1例病例術(shù)前影像學(xué)顯示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，但術(shù)中復(fù)位不良，側(cè)位透視時(shí)仍有12°成角畸形，內(nèi)側(cè)沒有建立起有效支撐，造成術(shù)后內(nèi)固定失效(圖1)。術(shù)中有無良好的復(fù)位會(huì)影響內(nèi)固定的有效性，只有建立起有效的內(nèi)固定才能夠?yàn)楣钦塾咸峁┯欣h(huán)境。為避免術(shù)中復(fù)位不良，需要根據(jù)術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中情況選擇復(fù)位方法，如縫線懸吊、克氏針撬撥、鋼板頂壓的杠桿作用等，如果肱骨距處有缺損應(yīng)當(dāng)考慮結(jié)構(gòu)性植骨，重建內(nèi)側(cè)的支撐作用。此外，術(shù)中顯露不足導(dǎo)致觀察范圍有限、C型臂透視不清晰也是影響判斷復(fù)位效果的原因。

3.2內(nèi)固定物本身不足

手術(shù)過程中，肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度非常重要，既不能過長(zhǎng)穿出肱骨頭，又不能過短沒有支撐作用，螺釘?shù)睦硐腴L(zhǎng)度是恰好到達(dá)軟骨下骨，以獲得最佳支撐效果[9-11]。本組病例術(shù)中用鉆頭只打透單側(cè)皮質(zhì)，然后用所謂的“探針”技術(shù)，以測(cè)深尺感觸肱骨頭關(guān)節(jié)面下的軟骨下骨，測(cè)出所需螺釘長(zhǎng)度[12-13]。本研究所用的PHILOS鎖定鋼板為非解剖型,螺釘長(zhǎng)度呈5mm遞增，打入角度不可變，而且鎖定螺釘?shù)穆菁y細(xì)而密，螺柱和螺紋直徑差距小，對(duì)松質(zhì)骨把持力弱。使用PHILOS鎖定鋼板時(shí)，如果測(cè)量為43mm，則只能選擇40mm的螺釘，導(dǎo)致螺釘?shù)闹螐?qiáng)度降低，螺釘不能到達(dá)肱骨頭的軟骨下骨，無法抓住肱骨頭內(nèi)最結(jié)實(shí)的骨質(zhì)部分，進(jìn)而對(duì)固定效果產(chǎn)生影響，導(dǎo)致術(shù)后早期內(nèi)固定失效。

3.3骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松患者的肱骨近端骨折是鎖定鋼板的獨(dú)特適應(yīng)征，然而當(dāng)肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不良，又沒有其他補(bǔ)救措施的情況下，也會(huì)發(fā)生內(nèi)固定失效[10]。重度骨質(zhì)疏松患者肱骨頭內(nèi)的骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，軟骨下骨很薄，無法給螺釘提供足夠的把持力，一旦出現(xiàn)應(yīng)力，就有可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效，如果螺釘沒有抓住軟骨下骨，那么失效的可能性就會(huì)進(jìn)一步增加。本組病例中表現(xiàn)為肱骨近端頸干角變小，螺釘在肱骨頭內(nèi)切割，導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端內(nèi)翻畸形，內(nèi)固定失效。對(duì)Neer3或4部分骨折同時(shí)伴有重度骨質(zhì)疏松的病例行內(nèi)固定治療時(shí)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)螺釘把持力欠佳，抓持軟骨下骨的力量有限，還可以考慮術(shù)中輔助縫線懸吊固定肱骨大小結(jié)節(jié)部位、術(shù)后支具固定、推遲功能鍛煉時(shí)間等。在術(shù)前計(jì)劃時(shí)，若術(shù)者對(duì)于內(nèi)固定沒有把握，肩關(guān)節(jié)置換也是可以考慮的方案。

3.4術(shù)后康復(fù)措施不當(dāng)

早期、過度、不合理的功能鍛煉可能導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失效或骨折再移位，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，給患者制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃[14]。如果存在術(shù)中復(fù)位欠佳、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或板釘固定欠牢固的情況，開始功能鍛煉的時(shí)間可酌情延至術(shù)后2～3周開始。除功能鍛煉外，術(shù)后早期護(hù)理也非常重要。本組1例患者因術(shù)后使用患肢支撐床面，導(dǎo)致板釘系統(tǒng)拔出，1例因術(shù)后3周跌倒致內(nèi)固定失效。因此，臨床工作中，除指導(dǎo)患者的功能鍛煉外，還要關(guān)注患者的術(shù)后護(hù)理，制定個(gè)體化的康復(fù)流程表，最大限度地減少由此造成的術(shù)后內(nèi)固定失效[15-16]。

綜上，鎖定鋼板的臨床應(yīng)用大大提高了肱骨近端骨折患者的治療效果，但其仍存在一定的內(nèi)固定失效率，因此，應(yīng)該做好詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備，充分估計(jì)術(shù)中可能存在的困難，術(shù)中達(dá)到最佳復(fù)位、選擇合適的內(nèi)固定材料、加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理監(jiān)管、制定個(gè)體化的康復(fù)流程表，以最大限度地降低術(shù)后內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。如果內(nèi)固定難度較大、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或患者依從性較差，可考慮肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)以避免術(shù)后早期內(nèi)固定失效。

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(2015-11-10 收稿)

(本文編輯：趙波)

AnalysisofearlyfailureofthePHILOSinproximalhumerusfractures

WUJing-wei,SHENHui-liang△,LIULi-min,GAOZhi-hua

(DepartmentofOrthopaedics,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Objective：ToanalyzethereasonsofearlyfailureofthePHILOSinproximalhumerusfractures.Methods:FromNov. 2010toNov. 2014,therewere117patientswithhumerusfracturestreatedwithPHILOSlockingplateinDepartmentofOrthopaedics,XuanwuHospital.Allofthepatientsweretreatedwiththeplatebyopenreductioninternalfixation,andweanalyzedthesecasesretrospectively.Aftertheoperation,weremovedthedrainagetubewithin48h,andthepatientswereallowedtodothepassivemotion3daysafterthesurgeryiftheX-Rayshowedtheplateandscrewswerereliable.Eightcasesfailedwithin4weeksaftertheoperation.Weanalyzedthereasonsofthefailure.Results:Therateofthefailedcaseswas6.83%(8/117).Theaverageagewas72.4(66-82)years.Inthe8failedcases, 3wereontherightside,andtheother5ontheleftside.Asforthereasonofthefractures, 2caseswerebecauseofcaraccidents,andtheother6becauseofdailylifeinjury.AccordingtotheNeerclassification, 3caseswere2-partfractures,andtheother5 3-partfractures.Threecasesweretotalfailure,andtheother5partialfailure.Allthe8failedcasesfailedwithin4weeksaftertheoperation,ofwhich1wasonthesixthdayaftersurgery,theother7 2to4weeksafterthesurgery.The3totallyfailedcasesweretreatedbyremovingthescrewsandplates,theother5byconservativemethods.Allofthecasesweremalunionattheend.Conclusion:TheearlyfailureofthePHILOSlockingplateinproximalhumerusfracturesisrelatedtothebadreductionduringtheoperation,thelossofmedialcortexsupport,thelimitationofscrewlength,theosteoporosisandtheimproperrehabilitationafteroperation.Itisveryimportanttodogoodpreoperativeplanforasurgeon.Duringtheoperation,weshouldtryourbestinthefracturereduction,usetheappropriateplateandscrews,andthenpayattentiontotherehabilitationaftertheoperation.Afterallofthis,therateoffailuremaybedecreased.

Humeralfractures;Fracturefixation,internal;Treatmentfailure

R683.41

A

1671-167X(2016)04-0683-03

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.023

△Correspondingauthor’se-mail,shenhuiliang@medmail.com.cn

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