顧　洪,陳　剛,張　堯,何云鋒，吳小候

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400042)

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論著·臨床研究

術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌患者手術(shù)方式選擇的評(píng)估價(jià)值*

顧洪,陳剛,張堯,何云鋒，吳小候△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400042)

目的探討術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素(PRS)對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌患者手術(shù)方式選擇的評(píng)估價(jià)值。方法 收集2012年1月至2014年12月該院244例浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床資料，采用生理能力與手術(shù)侵襲度評(píng)分系統(tǒng)(E-PASS)計(jì)算PRS，分析PRS與不同術(shù)式患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。結(jié)果膀胱全切原位膀胱術(shù)患者PRS評(píng)分為0.342±0.209，PRS≥0.23術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P=0.002)；膀胱全切回腸輸出道術(shù)患者PRS評(píng)分為0.401±0.224，PRS≥0.48術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P=0.050)；膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者PRS評(píng)分為0.556±0.308，PRS≥0.60術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高(P=0.009)。結(jié)論P(yáng)RS低于0.23分建議選擇膀胱全切原位膀胱術(shù)；PRS 0.23～<0.48建議選擇膀胱全切回腸輸出道術(shù)；PRS 0.48～0.59分建議選擇膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)。

膀胱腫瘤；風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)；術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素；術(shù)后并發(fā)癥

膀胱癌患者確診時(shí)約10%為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌，根治性膀胱癌切除術(shù)是浸潤(rùn)性膀胱癌的有效治療手段[1]，但是圍術(shù)期膀胱癌根治術(shù)患者總的并發(fā)癥發(fā)生率仍是一個(gè)較高的水平[2-4]。膀胱癌根治性尿流改道術(shù)及膀胱重建術(shù)式種類繁多，如何做到術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，從而選擇合適的手術(shù)方式，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，提高患者的生活質(zhì)量，目前國(guó)外雖然有不少相關(guān)評(píng)估方法及系統(tǒng)[5-7]，但尚無(wú)完善的膀胱癌術(shù)前評(píng)估系統(tǒng)及該系統(tǒng)與術(shù)式選擇和并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性研究報(bào)道。Haga等[5]針對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體反應(yīng)之間關(guān)系建立的生理能力與手術(shù)侵襲度評(píng)分系統(tǒng)(E-PASS)，該E-PASS系統(tǒng)在普通外科、骨科均已有研究應(yīng)用報(bào)道[8-9]，本研究采用E-PASS系統(tǒng)中的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素(PRS)這一術(shù)前評(píng)估指標(biāo)分析浸潤(rùn)性膀胱癌患者手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，為臨床選擇合理的手術(shù)方式提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年12月本院泌尿外科腫瘤專業(yè)組收治且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為膀胱惡性腫瘤的患者244例。根據(jù)有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥分為2組，膀胱全切原位膀胱術(shù)患者69例：并發(fā)癥組35例，無(wú)并發(fā)癥組34例；膀胱全切回腸輸出道術(shù)患者104例：并發(fā)癥組34例，無(wú)并發(fā)癥組70例；膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者71例：并發(fā)癥組27例，無(wú)并發(fā)癥組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有浸潤(rùn)性膀胱癌行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)、膀胱全切回腸輸出道術(shù)及膀胱全切原位膀胱術(shù)的病例；排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后復(fù)發(fā)再行手術(shù)治療的患者。

1.2方法

1.2.1評(píng)價(jià)方法E-PASS評(píng)分系統(tǒng)中PRS研究相關(guān)指標(biāo)：PRS由6個(gè)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)構(gòu)成。(1)X1:年齡；(2)X2：是否有嚴(yán)重的心臟病[10]，定義為心力衰竭(美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí))或需要儀器支持的嚴(yán)重心律失常，有為1，無(wú)為0；(3)X3：是否有嚴(yán)重的肺部疾病，指肺活量(VC)<60%和(或)第一秒用力呼氣量(FEV1)<50%，有為1，無(wú)為0；(4)X4：有無(wú)糖尿病，有為1，無(wú)為0；(5)X5：體能狀態(tài)指數(shù)分級(jí)，參照日本癌癥治療學(xué)會(huì)定義的標(biāo)準(zhǔn)分0～4級(jí)[11]；(6)X6：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)，分為1～5級(jí)。根據(jù)以上6個(gè)指標(biāo)計(jì)算出PRS得分。計(jì)算公式為：PRS=-0.069+0.003X1+0.320X2+0.205X3+0.153X4+0.148X5+0.067X6。

1.2.2觀察指標(biāo)根據(jù)E-PASS評(píng)分系統(tǒng)收集相關(guān)指標(biāo)。(1)術(shù)前指標(biāo)：年齡、內(nèi)科合并癥、體能狀態(tài)指數(shù)、麻醉ASA分級(jí)。(2)術(shù)后指標(biāo)：術(shù)后一般并發(fā)癥(發(fā)熱、肺部感染、器官功能不全、深靜脈血栓形成、電解質(zhì)紊亂、精神障礙等)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(腸梗阻、吻合口漏及出血、腎積水及腎功能損害、膿毒血癥、排尿困難等)。

2　結(jié)　　果

2.1術(shù)后并發(fā)癥本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者244例，基本信息見(jiàn)表1。其中包括：(1)行膀胱全切原位膀胱術(shù)的患者69例，術(shù)后實(shí)際共35例(50.7%)患者出現(xiàn)56例次并發(fā)癥；(2)行膀胱全切回腸輸出道術(shù)的患者104例，術(shù)后實(shí)際共34例(32.7%)患者出現(xiàn)44例次并發(fā)癥；(3)行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)的患者71例，術(shù)后實(shí)際共27例(38.0%)患者出現(xiàn)30例次并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

2.2風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的評(píng)估

2.2.1膀胱全切原位膀胱術(shù)統(tǒng)計(jì)分析膀胱全切原位膀胱組(PRS=0.342±0.209)中有并發(fā)癥和無(wú)并發(fā)癥患者的PRS評(píng)分結(jié)果：無(wú)并發(fā)癥組患者34例，PRS為0.316±0.183；PRS≥0.23的患者中有21例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，21例患者PRS為0.495±0.221，與無(wú)并發(fā)癥組患者的PRS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，見(jiàn)表3。69例膀胱全切原位膀胱術(shù)患者中PRS≥0.23的患者有43例(62.3%)，104例膀胱全切回腸輸出道術(shù)患者中PRS≥0.23有78例(75.0%)，71例膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者中PRS≥0.23有59例(83.1%)。

2.2.2膀胱全切回腸輸出道術(shù)統(tǒng)計(jì)分析膀胱全切回腸輸出道組(PRS=0.401±0.224)中有并發(fā)癥和無(wú)并發(fā)癥患者的PRS評(píng)分結(jié)果：無(wú)并發(fā)癥組患者70例，PRS為0.327±0.122；PRS≥0.48的患者中有4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，4例患者PRS為0.560±0.086，與無(wú)并發(fā)癥組患者的PRS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.050)，見(jiàn)表4。104例膀胱全切回腸輸出道術(shù)患者中PRS≥0.48有24例(23.1%)，71例膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)患者中PRS≥0.48的有38例(53.5%)。

2.2.3膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)統(tǒng)計(jì)分析膀胱全切輸尿管皮膚造口組(PRS=0.556±0.308)中有并發(fā)癥和無(wú)并發(fā)癥患者的PRS評(píng)分結(jié)果：無(wú)并發(fā)癥組患者44例，PRS為0.605±0.302；PRS≥0.60的患者中有8例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，8例患者PRS為0.899±0.084，與無(wú)并發(fā)癥組患者的PRS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)，見(jiàn)表5。

表2　　各組術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)(n)

表3　　膀胱全切原位膀胱術(shù)PRS預(yù)警值

表4　　膀胱全切回腸輸出道術(shù)PRS預(yù)警值

表5　　膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)PRS預(yù)警值

3　討　　論

目前針對(duì)膀胱癌相關(guān)的外科治療術(shù)式多種多樣[12-15]，且手術(shù)復(fù)雜程度不一。對(duì)比3種手術(shù)方式的難度和復(fù)雜性：行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)未涉及到消化道手術(shù)，最簡(jiǎn)單；膀胱全切原位膀胱術(shù)復(fù)雜度和難度最高。手術(shù)程序越復(fù)雜、難度越高，對(duì)患者身體的影響及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，選擇合理的手術(shù)方式對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)輔助手術(shù)方式的合理選擇。

當(dāng)前對(duì)E-PASS評(píng)分系統(tǒng)的研究主要集中在日本、歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，并且多應(yīng)用于普外科、心胸外科領(lǐng)域。PRS由年齡、是否有嚴(yán)重的心臟疾病、嚴(yán)重的肺部疾病，以及有無(wú)糖尿病、體能狀態(tài)指數(shù)、ASA分級(jí)等6項(xiàng)組成，因此PRS評(píng)分越高，患者的身體素質(zhì)越差，術(shù)后恢復(fù)將越緩慢，同時(shí)對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性低，術(shù)后更易出現(xiàn)并發(fā)癥。上述3種手術(shù)類型的患者術(shù)前總體的PRS評(píng)分呈明顯的上升趨勢(shì)，出現(xiàn)此種情況的原因可能是由于臨床醫(yī)師根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行了評(píng)估、篩選，對(duì)于一般情況差的患者為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在選擇手術(shù)方式時(shí)偏向于較簡(jiǎn)單、安全的術(shù)式。行膀胱全切原位膀胱術(shù)的患者，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)PRS≥0.23時(shí)，將發(fā)生并發(fā)癥的患者與對(duì)照組的患者(無(wú)并發(fā)癥組)的PRS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)；和其余兩組患者對(duì)比分析PRS≥0.23的患者數(shù)量，69例膀胱全切原位膀胱術(shù)中有43例(62.3%)，104例膀胱全切回腸輸出道術(shù)中有78例(75.0%)，71例膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)中有59例(83.1%)，發(fā)現(xiàn)后兩組高風(fēng)險(xiǎn)患者(PRS≥0.23)所占比例大大升高，當(dāng)然也證實(shí)了臨床醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者篩選的相對(duì)合理。因此對(duì)于行膀胱全切原位膀胱術(shù)的患者，0.23可視為PRS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警值，PRS高過(guò)此值的患者行膀胱全切原位膀胱術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將明顯升高。同理，根據(jù)上述研究結(jié)果，膀胱全切回腸輸出道術(shù)和膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)的PRS預(yù)警值分別為0.48(P=0.050)及0.60(P=0.009)。

綜上所述，對(duì)需行根治性手術(shù)治療的膀胱癌患者，術(shù)前可以根據(jù)E-PASS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估：術(shù)前PRS評(píng)分低于0.23的患者行膀胱全切原位膀胱術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，PRS評(píng)分0.23～<0.48的患者行膀胱全切回腸輸出道術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，PRS評(píng)分0.48～0.59的患者行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。以上研究結(jié)果可以為臨床醫(yī)師在術(shù)前決定具體手術(shù)方式時(shí)針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面提供重要的理論參考依據(jù)，進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師更為合理、有效制定最佳手術(shù)治療方案。但由于地域區(qū)別及樣本容量限制，其實(shí)用性及準(zhǔn)確度還需多中心大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究證實(shí)。

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The benefits of estimating surgical options by PRS in patients with invasive bladder cancer*

GuHong,ChenGang,ZhangYao,HeYunfeng,WuXiaohou△

(DepartmentofUrinary,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo evaluate the value of preoperative risk score(PRS) for predicting surgical options in invasive bladder cancer surgery.MethodsWe collected the clinical data of 244 cases with invasive bladder cancer from January 2012 to December 2014 in department of urinary surgery of the first affiliated hospital of Chongqing medical university,and then we calculated the PRS by estimation of physiologic ability and surgical stress(E-PASS),and lysed the relationship between PRS and postoperative complications in different surgical methods.ResultsThe PRS with orthotopic neobladder was 0.342±0.209,the risk of complications increased significantly in patients of PRS≥0.23(P=0.002).The PRS with urinary diversion was 0.401±0.224,the risk of complications increased significantly in patients of PRS≥0.48(P=0.050).The PRS with cutaneous ureterostomy was 0.556±0.308,the risk of complications increased significantly in patients of PRS≥0.60(P=0.009).ConclusionPatients of PRS less than 0.23 were advised to choose the orthotopic neobladder；patients of PRS between 0.23 and 0.47 advised to choose urinary diversion；patients of PRS between 0.48 and 0.59 were advised to choose cutaneous ureterostomy.

urinary bladder neoplasms；risk adjustment；preoperative risk score;postoperative complication

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.012

重慶市科技計(jì)劃項(xiàng)目(cstc2014yykfA0205)。 作者簡(jiǎn)介：顧洪(1990-)，在讀碩士，主要從事泌尿系統(tǒng)腫瘤研究?！?/p>

，E-mail：wuxiaohou80@hotmail.com。

R737

A

1671-8348(2016)14-1909-03

2015-11-18

2016-03-28)