邱柏程，于海生（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 .急診科，.整形美容外科,廣西 南寧 5300）

特殊老年患者頭皮巨大腫瘤切除后的缺損修復(fù)

邱柏程1，于海生2
（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.急診科，2.整形美容外科,廣西 南寧 530021）

目的探討特殊類型老年患者頭皮巨大腫瘤切除后大面積缺損的修復(fù)方法和經(jīng)驗。方法本組老年患者共26例，22例患有慢性肺源性心臟病或代謝疾病，身體一般狀況較差，4例患有惡性腫瘤。對26例頭皮巨大腫瘤進行切除，切除后創(chuàng)面大小10cm×18cm～16cm×24cm，根據(jù)不同的創(chuàng)面特點釆用皮片、軸型皮瓣、擴張皮瓣及游離皮瓣4種不同的方法修復(fù)，觀察其臨床療效。結(jié)果5例植皮修復(fù)創(chuàng)面，2例皮片小部分壞死，隨訪3例放療后皮片部分壞死，最終用皮片封閉創(chuàng)面；3例游離皮瓣，2例邊緣小部分壞死。1例大部分壞死，創(chuàng)面予皮片修復(fù)；5例擴張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，3例切口瘢痕較寬，所有老年患者都抱怨治療的過程太長，擴張器膨脹的過程讓其產(chǎn)生不適感；13例軸型皮瓣中1例皮瓣的遠端壞死，1例皮瓣切口裂開，移植皮瓣術(shù)后放療未出現(xiàn)壞死。隨訪3個月～2年，1例腫瘤復(fù)發(fā)，1例肺癌晚期死亡。結(jié)論對于具有合并癥或患惡性腫瘤的特殊老年患者，頭皮巨大腫瘤切除后的大面積缺損以軸型皮瓣修復(fù)為佳，因其手術(shù)瘢痕不明顯，皮瓣外觀和功能均較滿意且治療時間相對短，可為合并癥或者腫瘤的治療做好準備并贏得寶貴時間。

特殊老年患者；頭皮巨大腫瘤；皮瓣；頭皮創(chuàng)面

整形美容外科醫(yī)師在日常工作中時常會遇到巨大頭皮腫瘤的老年患者，有些患有不同程度的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺病或其他惡性腫瘤，身體一般狀況比較差，手術(shù)耐受力差，恢復(fù)慢，對于這部分情況特殊的老年患者，切除腫瘤后創(chuàng)面的修復(fù)將面臨較大挑戰(zhàn)，目前有關(guān)的文獻報道不多。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院對巨大頭皮腫瘤的老年患者進行外科治療及隨訪，希望作者的治療經(jīng)驗可為外科治療特殊老年患者頭皮巨大腫瘤提供參考，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2009年7月-2014年9月本院巨大頭皮腫瘤患者26例。其中，男性16例，女性10例；年齡65～80歲，平均68歲。22例患有基礎(chǔ)疾病如高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺病、糖尿病，4例分別患有肺癌、肝癌、食道癌、直腸癌等惡性腫瘤，其中大多數(shù)老年患者需要用藥物控制基礎(chǔ)疾病的惡化，如降壓降脂藥、胰島素及抗腫瘤藥物，情況比較特殊；基底細胞癌14例、鱗癌7例、神經(jīng)纖維瘤2例、黑色素瘤2例、血管瘤1例、纖維肉瘤1例，伴有腫物破潰感染或增大明顯，切除腫瘤后創(chuàng)面面積最大16 cm× 24cm，最小10cm×18cm，其中伴硬腦膜缺損3例，顱骨缺損15例。無鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)病理學(xué)結(jié)果診斷為惡性腫瘤的患者，在腫瘤切除時，必須在安全的手術(shù)切緣內(nèi)完整的摘除腫物，一般距瘤體0.5～3.0 cm做切口。當(dāng)腫瘤浸潤骨膜或骨質(zhì)時須連帶切除，必要時連顱骨外板一起切除，而骨缺損不進行修復(fù)；對于伴有感染的腫瘤，務(wù)必要清除壞死組織，到達出血的健康組織為止，具體修復(fù)方法如下：

1.2.1移植皮片創(chuàng)面感染者，顱骨鉆孔或鑿除外板，經(jīng)過一段時間換藥，待健康的肉芽組織覆蓋創(chuàng)面后行皮片游離移植，打包固定；皮瓣移植失敗者，清除壞死組織，創(chuàng)面需有骨膜存在，以皮片封閉創(chuàng)面。前者4例，后者1例，共5例。

1.2.2擴張頭皮皮瓣修復(fù)術(shù)前已明確診斷頭皮良性腫瘤且特別要求保留毛發(fā)者，在腫瘤周圍正常頭皮的帽狀腱膜下疏松間隙置入擴張器并定期注水?dāng)U張皮瓣，在3個月左右用擴張的頭皮組織形成皮瓣修復(fù)腫瘤切除后的缺損，共5例。

1.2.3吻合血管的游離皮瓣修復(fù)術(shù)后復(fù)發(fā)者且當(dāng)缺損>220cm2，尤其是顱骨外露或缺損者，再次擴大腫瘤切除后應(yīng)用股前外側(cè)游離皮瓣覆蓋缺損，顱骨缺損未行修復(fù)，術(shù)中與顳淺動靜脈吻合，共3例。

1.2.4軸型皮瓣術(shù)前已明確診斷頭皮惡性腫瘤，身體狀況較差且術(shù)后需要放療及治療基礎(chǔ)疾病者，根據(jù)創(chuàng)面的大小，設(shè)計局部皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面，可以包含軸型血管顳淺動脈，以保障皮瓣血運。皮瓣在帽狀腱膜下平面剝離掀起，旋轉(zhuǎn)覆蓋缺損，皮瓣下放置引流管。供區(qū)從大腿前取中厚皮移植修復(fù)，皮片打包加壓包扎，此方法治療時間短，存活率高，患者能接受和耐受，此方法例數(shù)最多，共13例。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后情況及問題處理

26例患者，隨訪時間為3～24個月，所有移植皮瓣及皮片最后均存活。5例植皮修復(fù)創(chuàng)面，根據(jù)情況術(shù)后5～7d拆包，2例皮片小部分壞死，予換藥處理后愈合，部分皮片有色素沉著及色素脫失的情況，均無毛發(fā)生長，隨訪中3例患者在放療結(jié)束后出現(xiàn)皮片部分壞死，最終用皮片封閉殘余創(chuàng)面；3例游離皮瓣中2例邊緣有小部分壞死，加強換藥后Ⅱ期愈合。1例大部分皮瓣壞死，清除壞死組織后換藥，創(chuàng)面最終予皮片修復(fù)。局部皮膚軟組織質(zhì)地良好，無明顯色素改變，但無毛發(fā)生長；5例擴張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，3例切口瘢痕較寬以致出現(xiàn)瘢痕性脫發(fā)，2例頭發(fā)生長良好，脫發(fā)未予處理，皮瓣局部質(zhì)地良好，無色素改變。但所有的老年患者都抱怨治療的過程太長，擴張器膨脹的過程會讓其產(chǎn)生不適感同時影響其生活，特別是高血壓，心臟病患者，會加重其基礎(chǔ)疾病的癥狀，頭部腫瘤的治療時間太長會影響原發(fā)病的治療計劃的進行并且增加患者及家屬的心理壓力，3例患者強烈要求取出擴張器，要求行I期手術(shù)修復(fù)；13例軸型皮瓣中1例皮瓣的遠端，距邊緣約2cm處出現(xiàn)部分表皮壞死，1例皮瓣切口裂開，經(jīng)換藥處理后愈合良好，無需外科手術(shù)干預(yù)，毛發(fā)生長良好，可充分掩蓋瘢痕，皮瓣外觀和功能均較滿意，治療時間相對短，移植皮瓣術(shù)后放療未出現(xiàn)壞死。幾乎所有患者在術(shù)后早期都認為頭皮瓣轉(zhuǎn)移后形成的“貓耳”不美觀，因其目的是關(guān)閉創(chuàng)面，對外觀要求不高，最終并沒有為了改善外觀而提出再次手術(shù)，此方法老年患者更加能夠接受和耐受，滿意度相對高。

術(shù)后患者中有16例接受放療，在隨訪期間發(fā)現(xiàn)2例頭皮腫瘤復(fù)發(fā)，1例是頭皮纖維肉瘤復(fù)發(fā)，另1例是肺癌頭皮轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)，病理診斷為鱗癌，隨訪期間該患者由于腫瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，最后因呼吸衰竭死亡。

2.2典型病例

例1：男，68歲，既往有50年吸煙史，患有慢性阻塞性肺氣腫疾病，發(fā)現(xiàn)右枕部腫塊4年，因腫塊逐漸增大且反復(fù)感染糜爛1年入院。術(shù)前CT檢查提示左肺門高密度灶，考慮為中央型肺癌，痰細胞學(xué)結(jié)果：高分化鱗狀細胞癌，頭皮腫物病理活檢：頭皮轉(zhuǎn)移性高分化鱗狀細胞癌，臨床診斷為：左肺鱗狀細胞癌并頭皮轉(zhuǎn)移。頭顱CT示顱骨受侵犯，附近未見腫大淋巴結(jié)。腫瘤大小10cm×14cm，術(shù)中距瘤體外2 cm做切口，帽狀腱膜下將腫瘤完整切除，鑿除部分被浸潤的顱骨，缺損面積12 cm×16 cm。術(shù)中冰凍切片結(jié)果提示切緣未見腫瘤浸潤，以右顳淺動脈為蒂，用單側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)I期修復(fù)缺損，供區(qū)創(chuàng)面中厚皮植皮，皮瓣下置引流管，顱骨缺損未予修復(fù)。術(shù)后患者傷口愈合良好，皮瓣完全存活，隨訪期間因呼吸衰竭死亡（見圖1）。

例2：男，65歲，既往有20年高血壓及心臟病史，發(fā)現(xiàn)枕部腫塊4年，因腫塊逐漸增大半年入院。腫物質(zhì)韌，邊界清，活動度小，局部皮膚菲薄、色紅，病理活檢為纖維肉瘤，術(shù)前檢查肺部、肝臟等未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，頭顱CT示顱骨受侵犯，附近未見腫大淋巴結(jié)。腫物大小10cm×18cm，術(shù)中距瘤體外2 cm做切口進行頭皮全層切除，鑿除被侵犯的顱骨，缺損面積12cm×20cm。術(shù)中冰凍切片結(jié)果回報切緣未被腫瘤浸潤，以左顳淺動脈為蒂，用單側(cè)皮瓣選擇修復(fù)缺損，供區(qū)植皮，皮瓣下置引流管，術(shù)后患者傷口愈合良好，皮瓣完全存活（見圖2）。

圖1　頭皮巨大鱗狀細胞癌

圖2　頭皮巨大纖維肉瘤

3　討論

各種原因?qū)е碌念^部大面積腫瘤切除后，大范圍缺損的修復(fù)給整形外科醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)[1-2]，特別是當(dāng)腫瘤浸潤顱骨時比較棘手[3-4]，頭皮質(zhì)具有質(zhì)地偏硬，彈性差，移動度小的特點，并且附有毛發(fā)，頭皮和毛發(fā)的完整和美觀對人的社會生活至關(guān)重要，所以頭部創(chuàng)面不單要封閉，還應(yīng)同時兼顧其美容外觀[5]，<2cm2的頭皮缺損可以直接拉攏縫合，局部皮瓣一般可以修復(fù)2～25 cm2的頭皮缺損[6]，覆蓋創(chuàng)面面積有限[7-8]，且可能不利于及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤或可能會限制腫瘤切除的范圍；皮片移植雖然修復(fù)范圍不受限制，但需要有完整的骨膜，且移植術(shù)后的效果不穩(wěn)定，留下難看的瘢痕，另外，皮片不能承受術(shù)后放射治療的副作用而產(chǎn)生糜爛甚至壞死，在功能和美觀兩方面都不令人滿意[9]，頭皮缺損的直徑超過6～8 cm或者超出發(fā)際線4～5 cm，建議使用游離皮瓣移植[10-11]，然而游離皮瓣沒有毛發(fā)生長，不能滿足患者對外觀的要求[12]，且對顯微技術(shù)要求較高；組織擴張皮瓣可以彌補上述幾種方法的不足，同時解決了受區(qū)和供區(qū)的修復(fù)問題，創(chuàng)面修復(fù)后頭皮都有毛發(fā)，功能和形態(tài)得到較好的恢復(fù)，但分期手術(shù)耗時較長[13]。對于具有合并癥或者患有惡性腫瘤的老年患者而言，應(yīng)以搶救生命為主，此時需要的是一種實用即時的修復(fù)方法，而軸型頭皮瓣有充足的血供，且易于轉(zhuǎn)移，是I期修復(fù)創(chuàng)面尤其是大面積頭皮缺損的理想方法。

老年人生理功能降低，對應(yīng)激的耐受能力差，組織愈合能力及代償功能也隨之下降，對于罹患系統(tǒng)性疾病的老年患者更加如此。這就需要醫(yī)生在診療老年患者時，應(yīng)選擇合適的方法，以免加重系統(tǒng)性疾病。本組老年患者，具有合并癥或者患有惡性腫瘤，一般健康狀況較差，復(fù)雜和長時間的手術(shù)方式并不適合他們。皮片移植要求存有完整的骨膜為基底，且移植后效果不穩(wěn)定，易存留難看的瘢痕，另外，皮片厚度相對薄且血運差，難以經(jīng)受術(shù)后放射治療的考驗而產(chǎn)生糜爛甚至壞死，功能和美觀都差強人意，患者必須中斷治療，接受2次手術(shù)，使患者及家屬飽受痛苦并增加其經(jīng)濟負擔(dān)。5例患者中，3例在放療結(jié)束后出現(xiàn)皮片部分壞死，最終用皮片封閉殘余創(chuàng)面，患者及家屬對皮片功能和外觀不甚滿意；游離皮瓣對顯微技術(shù)要求高，基層醫(yī)院不便開展，對于此類特殊老年患者而言，此手術(shù)創(chuàng)傷較大，供區(qū)及受區(qū)都存在愈合慢易感染的風(fēng)險，手術(shù)一旦失敗，將使患者病程延長，增加其生理及心理負擔(dān)，甚至耽誤基礎(chǔ)疾病的治療，風(fēng)險系數(shù)高。3例游離皮瓣中2例邊緣有小部分壞死，加強換藥后Ⅱ期愈合。1例大部分皮瓣壞死，清除壞死組織后換藥，創(chuàng)面最終予皮片修復(fù)?；颊弑г共〕涕L，過程痛苦且無毛發(fā)生長；擴張皮瓣解決了供區(qū)和受區(qū)的修復(fù)問題，修復(fù)后有毛發(fā)生長，功能和形態(tài)得到較好的恢復(fù)，但需分期手術(shù)使治療時間延長這一點飽受患者及家屬詬病，擴張器注水膨脹的過程會讓其產(chǎn)生不適感，特別是高血壓，心臟病患者，會加重其基礎(chǔ)疾病的癥狀，頭部腫瘤的治療時間太長會影響原發(fā)病的治療計劃的進行。5例患者中，3例要求取出擴張器終止治療，進行I期手術(shù)修復(fù)，經(jīng)過反復(fù)及耐心解釋后繼續(xù)按原治療方案執(zhí)行，但確實增加了患者的痛苦；而軸型皮瓣有恒定的血管提供充足的血供，存活率高，且易于轉(zhuǎn)移，治療時間相對較短，可以耐受放療，特殊老年患者能承受，為后續(xù)的治療爭取時間，治療滿意度較高。13例患者中，1例皮瓣部分表皮壞死，1例皮瓣切口裂開，經(jīng)換藥處理后愈合良好，無需外科手術(shù)干預(yù)，毛發(fā)生長良好，可充分掩蓋瘢痕，皮瓣外觀和功能均較滿意，治療時間相對短，移植皮瓣術(shù)后放療未出現(xiàn)壞死，患者滿意度最高。因此，與患者及家屬溝通征得其同意后，可推薦進行相對簡單的、低風(fēng)險的、I期的軸型皮瓣外科手術(shù)。

采用軸型頭皮瓣修復(fù)大面積創(chuàng)面，在設(shè)計切口時盡量使其隱蔽，術(shù)前用B超了解頭皮動靜脈的走向并用彩色筆標注，術(shù)中避免傷及軸向供血動脈，盡可能使知名動脈如顳淺動脈或枕動脈包含于頭皮瓣中。這種含有知名動脈的皮瓣，取名軸型皮瓣，又稱動脈性皮瓣，頭皮軸型血管之間的小分支互相交匯吻合，形成廣泛密集的小血管網(wǎng)[14]，突破了相鄰血管間需要通過毛細血管聯(lián)系的傳統(tǒng)限制，使整個頭皮成為血運豐富且無嚴格血管區(qū)域性的大皮瓣，在血流灌注壓足夠大時，血流可以從一個血管支配區(qū)注入到另一個區(qū)，這種特殊的解剖特點使得頭皮瓣的血運受多源性血管供養(yǎng)，皮瓣基本不受長寬比例的限制，存活率明顯高于任意皮瓣，頭皮瓣不僅轉(zhuǎn)移便利，操作簡單，而且美觀厚實愈合快，適合在各級醫(yī)院開展，對于患有顯著合并癥或惡性腫瘤的老年患者來說，軸型頭皮瓣是老年患者頭部巨大腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的理想材料，從而為下一步合并癥或者腫瘤的治療例如放化療，做好準備，贏得寶貴時間。

軸型皮瓣修復(fù)的病例，會在皮瓣的近端形成“貓耳”[15]，術(shù)后患者均表示不甚滿意，建議將這些多余的頭皮組織在局部麻醉下進行2次手術(shù)切除，但最終無一人要求手術(shù)，而是通過其他方法掩飾“貓耳”及植皮區(qū)；部分病例伴有顱骨缺損，但老年患者對顱骨的修補的要求不積極，顱骨缺損不做I期修補。

手術(shù)體會：①硬腦膜由頸外動脈系統(tǒng)供血，與腦內(nèi)結(jié)構(gòu)分屬不同的供血系統(tǒng)，且結(jié)構(gòu)致密，是阻止頭皮惡性腫瘤侵犯腦內(nèi)的一道屏障，如非腫瘤已浸潤腦組織，否則盡量不要打開硬腦膜，以免腫瘤向腦實質(zhì)內(nèi)侵襲。②徹底切除腫瘤組織，感染或腫瘤復(fù)發(fā)均可使手術(shù)失敗，避免進行2次手術(shù)，加重老年患者的痛苦。③術(shù)中皮瓣要在無張力下縫合，不可強行拉攏縫合，以免皮瓣缺血壞死。

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（張蕾編輯）

Repairing of scalp defect after resection of giant tumors in special elderly patients

Bai-cheng Qiu1，Hai-sheng Yu2
（1.Department of Emergency Medicine；2.Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，Guangxi 530021，China）

Objective To investigate the repairing methods and experience of special elderly patients after resection of giant tumors of the scalp defect in large area.Methods The presented study includes 26 patients，22 cases with chronic pulmonary heart disease or metabolic diseases，with poor general condition，4 patients with malignancy. After fully excising tumors，the area of the defect ranged from 9 cm×18 cm～16 cm×24 cm，26 cases were repaired with the skin grafts，axial flaps，expanded flaps and free flaps depending on the wound characteristics.Results 5 cases were performed skin graft，2 cases of small skin graft necrosis，after radiotherapy 3 cases skin graft necrosis in the following-up，wound closure with skin grafts.3 cases were performed free flaps，2 cases of partial edge necrosis，1 case of most necrosis，skin grafts to repair wounds.5 cases were performed expanded flaps，3 cases of wide incision scar，all complained about the process of treatment was too long，the process of expansion of the stent produced discomfort.13 cases were performed axial flaps，1 case of distal flap necrosis，1 flap incision dehiscence，skin flap did not necrosis after radiotherapy.All cases were followed up for 6 months to 2 years，1 case of tumor recurrence，1 case dead for advanced lung cancer.Conclusions For the special elderly patients with comorbidities or malignancy，it is better that large scalp defect after giant tumor resection repaired with axial flap，because surgical scar is not obvious，flaps were satisfactory appearance and function，the treatment time is relatively short，be prepared for treatment of complications or cancer and won valuable time.

special elderly patients；giant tumors of the scalp；flap；scalp wound

R 628

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.020

1005-8982（2016）04-0095-05

2015-11-26

于海生，E-mail：yuhaisheng121@sina.com；Tel：18275794366