譚紅偉，張旭敏，鄒譽，周建，李瑩，邱建平，劉學波

(同濟大學附屬東方醫(yī)院·上海市東方醫(yī)院，上海200120)

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壓力感知導管消融治療心房顫動的效果觀察

譚紅偉，張旭敏，鄒譽，周建，李瑩，邱建平，劉學波

(同濟大學附屬東方醫(yī)院·上海市東方醫(yī)院，上海200120)

目的評價新型壓力感知導管消融治療心房顫動(房顫)的臨床療效。方法 導管消融治療的房顫患者81例，依據(jù)消融導管使用情況分為壓力導管組(使用壓力感知導管進行消融術(shù))27例及對照組(使用普通鹽水灌注導管進行消融術(shù))54例。評價臨床療效，記錄術(shù)中肺靜脈隔離率、手術(shù)時間及X線透視時間，計算肺靜脈-左房傳導恢復率；壓力導管組將環(huán)肺靜脈消融環(huán)分為6個節(jié)段，記錄每個節(jié)段消融導管壓力數(shù)值，計算各節(jié)段總的壓力平均值。消融術(shù)后患者均隨訪6個月，比較兩組房顫復發(fā)率。結(jié)果 兩組肺靜脈電隔離率均為100%，兩組恢復竇性心律率比較，P﹥0.05。兩組手術(shù)時間、X線曝光時間、肺靜脈-左房傳導恢復率比較，P均﹥0.05；環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段壓力平均值在10 g左右；消融術(shù)后6個月，壓力導管組房顫復發(fā)率低于對照組(11.1%比14.8%，P<0.05)。結(jié)論 壓力感知導管消融治療能降低房顫患者術(shù)后6個月復發(fā)率。

心房顫動;導管消融;接觸力

心房顫動(房顫)是臨床最常見的快速性心律失常，與正常人相比，房顫患者心臟功能及生活質(zhì)量顯著下降，卒中發(fā)生率及總病死率明顯升高[1]。多項臨床研究證實，房顫導管射頻消融治療優(yōu)于藥物治療[2，3]，肺靜脈隔離是房顫導管消融的基礎(chǔ)[1～3]。近年來，房顫導管消融策略及方法取得了很大進展，但因房顫消融術(shù)后肺靜脈-左房間電傳導恢復引起的房顫復發(fā)仍然是臨床難題[4，5]。消融導管-組織接觸力是影響消融療效的重要因素。通過影像學觀察導管運動、局部電位及阻抗下降等方法來判斷導管-組織接觸力均存在很大局限性[6，7]。壓力感知導管是近年應(yīng)用于房顫導管消融的新型導管，可以實時、準確提供消融導管-組織的接觸力信息[7～10]。本研究評價了應(yīng)用新型壓力感知導管消融治療房顫的臨床療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年7月～2015年10月在本院行導管消融治療的房顫患者81例，男46例、女35例，年齡40～83(65±8)歲。其中陣發(fā)性房顫51例，持續(xù)性房顫30例。房顫平均持續(xù)時間36 (10～60)個月。入選標準：年齡18歲以上；半年內(nèi)房顫發(fā)作3次以上；一種以上Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物無效；取得患者知情同意。排除標準：左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%；左心房血栓；曾行房顫導管消融；左心房內(nèi)徑>50 mm；嚴重肺??；6個月內(nèi)急性心肌梗死；存在抗凝禁忌；房顫持續(xù)時間超過5年的持續(xù)性房顫患者。依據(jù)房顫導管消融術(shù)中消融導管不同分為壓力導管組27例、對照組54例。壓力導管組、對照組年齡分別為(66±10)、(65±7)歲，男性分別為17、29例，房顫病史分別為36 (7～60)、36 (12～60)個月，陣發(fā)性房顫分別為17、34例，CHA2DS2-VASc評分分別為(1.40±0.95)、(1.56±0.96)分，高血壓分別為11、35例，糖尿病分別為2、6例，冠心病分別為1、5例，左心房內(nèi)徑分別為(37±3)、(38± 4)mm，LVEF分別為(55±6)%、(57±7)%。兩組上述各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2心內(nèi)電生理檢查及射頻消融壓力導管組使用壓力感知消融導管(ThermoCool Smart Touch，美國強生公司)；對照組使用普通鹽水灌注消融導管(Thermo Cool，美國強生公司)?；颊咝g(shù)前48 h內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動圖檢查除外左心房血栓形成。術(shù)前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物5個半衰期以上。經(jīng)右股靜脈穿刺放置兩個Swartz鞘至上腔靜脈。經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺放置十極冠狀竇標測電極。兩次穿刺房間隔后，靜脈注射普通肝素(80 IU/kg)，監(jiān)測激活凝血時間并維持在250～300 s。行選擇性肺靜脈造影后，經(jīng)一根Swartz鞘放置十極環(huán)狀電極(Lasso，美國強生公司)至每個肺靜脈內(nèi)標測肺靜脈電位。

在Carto 3系統(tǒng)引導下，送入壓力感知消融導管或鹽水灌注消融導管重建左心房三維結(jié)構(gòu)，根據(jù)肺靜脈造影確定并標記肺靜脈開口。進行環(huán)肺靜脈前庭消融(功率30 W，冷鹽水流速20 mL/min)，消融順序為先消融右側(cè)前庭，后消融左側(cè)前庭，消融終點為同側(cè)的肺靜脈前庭電隔離。使用壓力感知導管消融過程中，確保壓力數(shù)值在5～30 g，否則調(diào)整消融導管位置。環(huán)肺靜脈隔離后如房顫仍持續(xù)，則行電復律，隨后再次確認肺靜脈電隔離。所有房顫患者肺靜脈電隔離后觀察20 min，觀察期間如有肺靜脈-左房傳導恢復，再次予以隔離，并采用肺靜脈內(nèi)多部位起搏驗證肺靜脈傳出阻滯。記錄術(shù)中肺靜脈隔離率、肺靜脈-左房傳導恢復率、手術(shù)時間及X線曝光時間；壓力導管組將環(huán)肺靜脈消融環(huán)分為6個節(jié)段，記錄每個節(jié)段消融導管壓力數(shù)值，計算各節(jié)段壓力平均值[7]。

1.3術(shù)后用藥及隨訪患者消融術(shù)后2 d內(nèi)出院，術(shù)后予以達比加群酯或華法林(監(jiān)測國際標準化比值2.0～3.0)抗凝治療3個月。口服胺碘酮或心律平1～3個月,胺碘酮劑量為0.2 g，3次/d,第1周；0.2 g，2次/d,第2周；然后0.2 g，1次/d。心律平0.15 g，3次/d。術(shù)后1、3、6個月隨訪心電圖，3、6個月隨訪24 h Holter觀察心律失常發(fā)作情況，有癥狀時隨時行心電圖檢查。設(shè)置消融術(shù)后空白期為2個月[11]。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較兩組肺靜脈隔離率均為100%。壓力導管組17例陣發(fā)性房顫患者環(huán)肺靜脈隔離后均為竇性心律；10例持續(xù)性房顫患者環(huán)肺靜脈隔離后恢復竇性心律2例，其余8例患者行電復律。對照組34例陣發(fā)性房顫患者環(huán)肺靜脈隔離后房顫持續(xù)2例，直接行電復律，其余患者均為竇性心律；20例持續(xù)性房顫患者環(huán)肺靜脈隔離后恢復竇性心律3例，其余17例患者行電復律。兩組竇性心律恢復率比較，P﹥0.05。

2.2壓力導管組環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段壓力右側(cè)肺靜脈前庭右后下節(jié)段壓力值最小(9.9±2.9)g，右前下節(jié)段壓力值最大(15.6±4.2)g；左側(cè)肺靜脈前庭左前上節(jié)段壓力值最小(9.9±3.5)g。見圖1。

圖1　環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段平均壓力(單位：g)

2.3兩組手術(shù)操作時間、X線曝光時間、肺靜脈-左房傳導恢復率比較壓力導管組及對照組手術(shù)操作時間分別為(150±52)、(147±43)min，X線曝光時間分別為(18±5)、(20±7)min。肺靜脈-左房電傳導恢復率分別為10%(11/108)、12%(26/216)。兩組比較，P均﹥0.05。

2.4兩組手術(shù)并發(fā)癥壓力導管組術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞1例，經(jīng)心包穿刺引流后癥狀緩解。對照組出現(xiàn)血胸1例，經(jīng)胸腔穿刺引流等對癥處理后行胸外科開胸修補；右側(cè)股靜脈血腫1例，經(jīng)輸血及局部壓迫處理后血腫完全吸收。兩組術(shù)中及術(shù)后均無腦卒中等并發(fā)癥。

2.5隨訪結(jié)果患者均完成隨訪6個月以上，不使用抗心律失常藥物，壓力導管組房顫復發(fā)率為11.1%(3/27)，對照組為14.8%(8/54)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3　討論

目前房顫導管消融指南明確，無論陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，環(huán)肺靜脈隔離是房顫導管消融的基礎(chǔ)[1,12]。房顫導管消融術(shù)后復發(fā)主要原因是肺靜脈-左房電傳導恢復[1,4,5]，實現(xiàn)永久性肺靜脈隔離可能需要新的消融器械或技術(shù)[11,12]。因受呼吸運動、導管方向、局部血流及支撐鞘管不同等多種因素影響，通過消融術(shù)中導管運動、局部電位及阻抗下降等方法均不能準確判斷導管-組織接觸力[6，7]。房顫導管消融術(shù)中消融導管-組織接觸力不足會導致無效消融及不均一性組織損傷，而導管-組織接觸力過大則會導致消融過度[13]。

壓力感知導管通過感知連接導管尖端與導管軸之間的微彈簧精確形變來實時反映導管-組織接觸力，是近年應(yīng)用于房顫導管消融的新型導管[7～10]。多項研究證實，使用壓力感知導管有助于增加消融損傷范圍及程度，減少肺靜脈-左房電傳導恢復，提高房顫導管消融療效[6～10]。Shurrab等[14，15]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)消融導管相比，壓力感知導管消融能減少消融術(shù)后房顫復發(fā)率。

本研究入選陣發(fā)性房顫及持續(xù)時間小于5年的持續(xù)性房顫患者，采用壓力感應(yīng)導管及普通鹽水灌注導管行房顫消融，并對患者進行6個月以上隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與普通鹽水灌注導管相比，新型壓力感知導管消融能降低房顫患者術(shù)后6個月復發(fā)率。Kimura等[11]入選28例藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者，隨機分為壓力導管消融組及普通導管消融組，隨訪6個月發(fā)現(xiàn)兩組房顫復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。上述研究結(jié)果之間的分歧產(chǎn)生原因可能與研究對象不同有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，使用壓力感知導管行房顫射頻消融對手術(shù)時間及X線曝光時間無影響，與Shurrab等[14]Meta分析結(jié)果一致。

TOCCATA研究發(fā)現(xiàn)，平均壓力數(shù)值低于10 g者消融術(shù)后房顫容易復發(fā)[8]。Klemm等[16]研究發(fā)現(xiàn)，導管貼靠穩(wěn)定的情況下，消融60 s內(nèi)壓力與阻抗下降相關(guān)性良好；消融術(shù)中壓力>5 g足以產(chǎn)生適宜的組織損傷，而壓力>20 g會導致組織過度損傷。最近發(fā)表的有關(guān)壓力導管消融房顫的Meta分析提示，壓力數(shù)值在(17±5)g之間房顫復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低[15]。本研究中，壓力導管組平均壓力值在10 g左右, 與先前研究[7,9,11]壓力平均值相近。

本研究的局限性：①本研究樣本量較小，因此研究結(jié)果有待進一步研究證實。②因樣本量較少，無法將房顫患者進一步分為陣發(fā)性房顫組及持續(xù)性房顫組，評價壓力感知導管消融治療不同類型房顫的療效。③限于條件，本研究隨訪中僅使用Holter評價房顫是否復發(fā)，可能會遺漏部分房顫復發(fā)但無癥狀患者；但研究顯示，房顫消融術(shù)后絕對無癥狀患者的發(fā)生率僅為9%,因此對本研究結(jié)果影響不大。

[1] January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the heart rhythm society [J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(21):e1-e76.

[2] Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial[J]. JAMA, 2014,311(7):692-700.

[3] Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial [J]. JAMA, 2010,303(4):333-340.

[4] Ouyang F, Antz M, Ernst S, et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins: lessons from double Lasso technique[J]. Circulation, 2005,111(2):127-135.

[5] Sotomi Y, Inoue K, Ito N, et al. Cause of very late recurrence of atrial fibrillation or flutter after catheter ablation for atrial fibrillation[J]. Am J Cardiol, 2013,111(4):552-526.

[6] Holmes D, Fish JM, Byrd IA, et al. Contact sensing provides a highly accurate means to titrate radiofrequency ablation lesion depth [J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011,22(6):684-690.

[7] Andrade JG, Monir G, Pollak SJ, et al. Pulmonary vein isolation using "contact force" ablation: the effect on dormant conduction and long-term freedom from recurrent atrial fibrillation--a prospective study [J]. Heart Rhythm, 2014,11(11):1919-1924.

[8] Reddy VY, Shah D, Kautzner J, et al. The relationship between contact force and clinical outcome during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in the TOCCATA study [J]. Heart Rhythm, 2012,9(11):1789-1795.

[9] Natale A, Reddy VY, Monir G, et al. Paroxysmal AF catheter ablation with a contact force sensing catheter: results of the prospective, multicenter SMART-AF trial [J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(7):647-656.

[10] Shah DC, Lambert H, Nakagawa H, et al. Area under the real-time contact force curve (force-time integral) predicts radiofrequency lesion size in an in vitro contractile model [J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010,21(9):1038-1043.

[11] Kimura M, Sasaki S, Owada S, et al. Comparison of lesion formation between contact force-guided and non-guided circumferential pulmonary vein isolation: a prospective, randomized study[J]. Heart Rhythm, 2014,11(6):984-991.

[12] Marijon E, Fazaa S, Narayanan K, et al. Real-time contact force sensing for pulmonary vein isolation in the setting of paroxysmal atrial fibrillation: procedural and 1-year results[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2014,25(2):130-137.

[13] Afzal MR, Chatta J, Samanta A, et al. Use of contact force sensing technology during radiofrequency ablation reduces recurrence of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis[J]. Heart Rhythm, 2015,12(9):1990-1996.

[14] Shurrab M, Di Biase L, Briceno DF, et al. Impact of Contact Force Technology on Atrial Fibrillation Ablation: A Meta-Analysis[J]. J Am Heart Assoc, 2015,4(9):e002476.

[15] De Bortoli A, Sun LZ, Solheim E, et al. Ablation effect indicated by impedance fall is correlated with contact force level during ablation for atrial fibrillation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2013,24(11):1210-1215.

[16] Klemm HU, Ventura R, Rostock T, Brandstrup B, Risius T, Meinertz T, Willems S. Correlation of symptoms to ECG diagnosis following atrial fibrillation ablation [J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2006,17(2):146-150.

國家自然科學基金青年基金資助項目(81300136)。

劉學波(E-mail：lxb70@hotmail.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.17.015

R541.7

B

1002-266X(2016)17-0044-03

2016-03-07)