梁　微，呂小紅，韋　堅，李　霞，唐忠敏，覃學(xué)燕，王海燕，陳利冬，凌　瑛，曾小芬

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改良體位在PICC置管中的應(yīng)用

梁微，呂小紅，韋堅，李霞，唐忠敏，覃學(xué)燕，王海燕，陳利冬，凌瑛，曾小芬

[目的]探討可降低PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率的適合體位。[方法]選取120例行PICC置管的病人隨機(jī)分為對照組和試驗組，對照組采用常規(guī)屈頸向術(shù)側(cè)偏頭體位，試驗組在常規(guī)屈頸偏頭基礎(chǔ)上采用托肩胛骨挺胸體位，比較兩組病人頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率和機(jī)械性靜脈炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。[結(jié)果]試驗組病人頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率和機(jī)械性靜脈炎、感染、血栓的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]PICC置管過程中采用常規(guī)屈頸偏頭另加托肩胛骨挺胸的體位可有效減少頸內(nèi)靜脈異位等并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；導(dǎo)管異位；頸內(nèi)靜脈；體位；并發(fā)癥

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(pripherally inserted central catheter,PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，適用于長期輸液治療、靜脈高營養(yǎng)治療、腫瘤化療和輸注高滲性、高刺激性藥物的病人。因其具有安全性高、穿刺成功率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。PICC的頭端理想位置在上腔靜脈，又以上腔靜脈的下1/3處，臨近右心房和上腔靜脈的連接處為佳[1-4]。但PICC導(dǎo)管異位是PICC常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為6.63%～24.60%，其中頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率為3.31%～12.30%[5]。為了避免PICC置管時誤入頸內(nèi)靜脈，我科對置管體位進(jìn)行了改良，使導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率明顯降低?，F(xiàn)介紹如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2014年6月—2015年6月我科收治的120例應(yīng)用PICC進(jìn)行放療和化療的病人。其中男70例，女50例，年齡20歲～76歲，平均46.5歲。將病人隨機(jī)分為試驗組和對照組各60例。試驗組：男33例，女27例；年齡25歲～75歲，平均45.5歲；貴要靜脈置管35例，肘正中靜脈置管13例，頭靜脈置管12例。對照組：男35例，女25例；年齡23歲～78歲，平均47.5歲；貴要靜脈置管36例，肘正中靜脈置管13例，頭靜脈置管11例。兩組置入的靜脈導(dǎo)管均為美國巴德公司生產(chǎn)的安全型4Fr藍(lán)色PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管長60 mm，管腔容積0.33 mL，該P(yáng)ICC導(dǎo)管為三向瓣膜式，具有防血液逆流的功能。導(dǎo)管留置時間5 d～90 d。置管部位均無外傷、手術(shù)史，均未進(jìn)行過放療和鎖骨下靜脈穿刺，無上腔靜脈綜合征及血栓史。兩組病人性別、年齡、凝血功能、置管部位等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法PICC置管術(shù)穿刺的血管選擇貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等肘部粗大血管,以貴要靜脈為首選，因其直、短且靜脈瓣少。穿刺前測量定位(測量時手臂外展90°)，穿刺點(diǎn)定位在肘關(guān)節(jié)下方1 cm～2 cm，長度為穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)，向下反折至第3肋間[6]。插管時病人平臥于床上，插管側(cè)手臂外展90°，減少血管的彎曲，操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并預(yù)沖導(dǎo)管。

1.2.1.1對照組采用常規(guī)屈頸向術(shù)側(cè)偏頭的方法，當(dāng)導(dǎo)管插入約15 cm(相當(dāng)于肩部)時，囑病人將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊靠肩以免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。將導(dǎo)管送至測量的長度后拔出針套及導(dǎo)絲，修剪后安裝連接器，確定有回血時用無菌生理鹽水10 mL沖洗管道及連接肝素帽封管，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷貼，并通過胸部X線片定位或放療模擬定位機(jī)定位，確定導(dǎo)管尖端的位置并記錄。

1.2.1.2試驗組采用常規(guī)屈頸偏頭另加托肩胛骨挺胸的方法，病人常規(guī)屈頸偏頭，當(dāng)導(dǎo)管插入約15 cm時，囑配合護(hù)士單手將病人的置管側(cè)肩胛骨托起，讓病人挺胸2 s～3 s,相當(dāng)于關(guān)閉頸內(nèi)靜脈，以免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，特別適合頸肩部疾病、頸肩粗短、依從性差、老年人等無法配合屈頸的病人。將導(dǎo)管送至測量的長度后拔出針套及導(dǎo)絲，修剪后安裝連接器，確定有回血時用無菌生理鹽水10 mL沖洗管道及連接肝素帽封管，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷貼，并通過胸部X線片定位或放療模擬定位機(jī)定位，確定導(dǎo)管尖端的位置并記錄。

1.2.2觀察指標(biāo)病人置管完畢后，通過胸部X線正位攝片觀察導(dǎo)管是否異位至頸內(nèi)靜脈，并于病人置管期間比較兩組病人置管后機(jī)械性靜脈炎、感染和血栓的發(fā)生情況。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果(見表1、表2)

表1　兩組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率比較 　例(%)

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3　討論

3.1PICC頸內(nèi)靜脈異位的原因PICC避免了反復(fù)靜脈穿刺給病人帶來的痛苦，但PICC置管時送管過程中出現(xiàn)的頸內(nèi)靜脈異位是最常見的并發(fā)癥。PICC置管過程中出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位的原因為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，匯合處稱為靜脈角，左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)角為79.4°[1]。當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時，有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能，雖然臨床采用送管時屈頸向術(shù)側(cè)偏頭的方法來阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，但不能完全避免，仍有一部分導(dǎo)管會進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。

3.2改良體位的優(yōu)勢改良體位只需培訓(xùn)一個護(hù)士助手，掌握好上提的力度，就能很好地完成此項工作。通過臨床實(shí)踐表明，協(xié)助病人取下頜壓肩體位有時會比較困難，當(dāng)病人感覺自己不能配合或不能理解時，會增加病人的緊張心理，不利于置管的順利進(jìn)行。特別是頸肩部疾病、頸肩粗短、依從性差、老年人等無法配合屈頸的病人，采用常規(guī)屈頸偏頭另加托肩胛骨挺胸法較合適。研究結(jié)果顯示試驗組病人頸內(nèi)靜脈異位、機(jī)械性靜脈炎、感染、血栓的發(fā)生率低于對照組，表明常規(guī)屈頸偏頭另加托肩胛骨挺胸法能更好地減少頸靜脈異位等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]王秀華,任立新,王曄光.預(yù)防PICC異位至頸內(nèi)靜脈的體位改進(jìn)方法[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(6):614-616.

[2]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐(指南與實(shí)施)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:1-97.

[3]馮畢龍,周素軍,章慧敏，等.床旁置入PICC導(dǎo)管頭端位置觀察[J].護(hù)理研究,2010,24(1B):157-158.

[4]Sneath N.Are supine chest and abdominal radiographs the best way to confirm PICC placement in neonates?[J].Neonatal Netw,2010,29(1):23-25.

[5]徐曉云.PICC導(dǎo)管異位的原因分析及預(yù)防[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(8):124-125.

[6]張惠蘭,陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:497.

(本文編輯崔曉芳)

Application of improved body position in PICC cathetering

Liang Wei,Lü Xiaohong,Wei Jian,et al

(Affliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會課題，編號：Z2015709。

梁微，主管護(hù)師，本科，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院； 呂小紅(通訊作者)、韋堅、李霞、唐忠敏、覃學(xué)燕、王海燕、陳利冬、凌瑛單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；曾小芬單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.24.018

1009-6493(2016)08C-3007-02

2015-12-26；

2016-07-08)