單 敏，盛薇薇（.青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科，山東6607；.威海市疾病預(yù)防控制中心傳染病科，山東6400）

·案例分析·

運(yùn)用品管圈降低住院患者引流管規(guī)范管理缺陷率的實(shí)踐

單 敏1，盛薇薇2
（1.青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科，山東266071；2.威海市疾病預(yù)防控制中心傳染病科，山東264200）

目的 探討品管圈（QCC）質(zhì)量改進(jìn)方法在降低引流管規(guī)范管理缺陷率中的作用。方法 統(tǒng)計(jì)青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科QCC活動(dòng)前（2012年10月至2013年3月）及活動(dòng)后（2013年4～10月）住院患者引流管規(guī)范管理缺陷例數(shù)，并進(jìn)行對比分析。結(jié)果 引流管規(guī)范管理的缺陷率由實(shí)施QCC活動(dòng)前的18.70%（129/690）降至實(shí)施后的2.69%（26/965），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=121.36，P＜0.01）；QCC活動(dòng)開展后，流程不明確、管理不到位、自行傾倒引流液及記錄不準(zhǔn)確的發(fā)生率明顯低于活動(dòng)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；QCC活動(dòng)開展后，患者對引流管規(guī)范管理的滿意度由活動(dòng)前的76.50%提高到活動(dòng)后的99.60%并持續(xù)保持在98.00%以上，且全體圈員在工作協(xié)調(diào)性和配合能力等方面均不同程度提高。結(jié)論 開展QCC活動(dòng)，通過優(yōu)化引流管規(guī)范管理流程，統(tǒng)一引流液的測量刻度，規(guī)范準(zhǔn)確記錄引流液，可降低引流管規(guī)范管理缺陷率，有助于提高護(hù)理工作效率，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

住院病人； 引流術(shù)； 病人滿意度； 質(zhì)量控制； 品管圈

品管圈（QCC）就是由在相同、相近或互補(bǔ)的工作場所工作的人自動(dòng)、自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體［又稱質(zhì)量控制（QC）小組，一般6人左右）］，作為全面質(zhì)量管理的一環(huán)，QCC是在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，通過運(yùn)用各種QC手法，全員參與，對工作不斷地進(jìn)行維護(hù)與改善的活動(dòng)［1-2］。2013年4～10月，在青島市市立醫(yī)院東院肝膽外科將QCC運(yùn)用到降低住院患者引流管規(guī)范管理缺陷率的實(shí)踐中，取得了良好效果，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過統(tǒng)計(jì)本科QCC活動(dòng)前（2012年10月至2013年3月）及活動(dòng)后（2013年4～10月）住院患者引流管規(guī)范管理缺陷例數(shù)，分析QCC活動(dòng)的效果。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 本科QCC小組于2013年4月成立，8名成員自愿加入，其中主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士1名，年齡23～46歲。選出圈長1名（由護(hù)士長擔(dān)任），主要負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃和組織協(xié)調(diào)；輔導(dǎo)員1名，負(fù)責(zé)對QCC活動(dòng)運(yùn)作過程進(jìn)行輔導(dǎo)和角色支持。為了使每位圈員都有機(jī)會(huì)參與鍛煉，圈員依次擔(dān)任每次會(huì)議的主持和記錄工作。召開圈會(huì)，征集圈名、圈徽并經(jīng)過2輪投票確定本次QCC活動(dòng)的圈名為 “肝膽相照圈”，蘊(yùn)含肝膽外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)日日夜夜辛勤勞動(dòng)、救死扶傷的深刻含義，共同努力提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的可持續(xù)發(fā)展。

1.2.2 主題選定 小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，應(yīng)用腦力激蕩的方法，最大限度地發(fā)揮每位成員的主觀能動(dòng)性，尋找臨床工作中面臨的主要問題及相應(yīng)的對策，運(yùn)用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法，分別從重要性、迫切性、可行性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行權(quán)重賦分，每個(gè)維度賦予1～5分，最終選出分?jǐn)?shù)最高的“降低引流管規(guī)范管理缺陷率”作為當(dāng)期的主題。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)衡量 明確定義對住院患者的管理存在的主要問題：患者在住院期間接受手術(shù)后帶有引流管期間出現(xiàn)的問題，包括引流管護(hù)理流程不明確、引流管安全管理不到位、引流記錄不準(zhǔn)確、引流管固定不牢固、對引流管管道護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)缺乏、缺乏責(zé)任心、管道維護(hù)不到位、自行傾倒引流液、對有關(guān)引流管的健康教育依從性差、受教育水平不同等。

1.2.4 計(jì)劃擬定 明確原因，確定目標(biāo)后，QCC圈長運(yùn)用5W1H分析法制訂活動(dòng)計(jì)劃，對每名圈員進(jìn)行合理分工，做到責(zé)任到人，保證可以精確控制活動(dòng)進(jìn)度?；顒?dòng)周期為2013年4～10月，共計(jì)24周。第1～2周：主題選定與擬定活動(dòng)計(jì)劃；第3～4周：對現(xiàn)狀把握并設(shè)定目標(biāo)；第5～6周：對出現(xiàn)原因進(jìn)行分析；第7～8周：根據(jù)原因擬定切實(shí)可行的對策；第9～10周：實(shí)施與對策；第11～12周：效果確認(rèn)；第13～16周：標(biāo)準(zhǔn)化；第17～20周：檢討改進(jìn)；第21～24周：成果推廣。每2周活動(dòng)1次，每月召開圈會(huì)1次。

1.2.5 現(xiàn)狀把握 （1）現(xiàn)狀把握初期：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法將目前臨床上面臨的有關(guān)引流管管理存在的相關(guān)問題進(jìn)行匯總，依照匯總內(nèi)容如引流管護(hù)理流程不明確、引流管安全管理不到位、引流記錄不準(zhǔn)確、引流管固定不牢固、對引流管管道護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)缺乏、缺乏責(zé)任心、管道維護(hù)不到位、自行傾倒引流液、對有關(guān)引流管的健康教育依從性差、受教育水平不同等10大方面，對患者及家屬、醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，由圈長負(fù)責(zé)記錄，制訂出“引流管規(guī)范管理缺陷記錄表”［3］。（2）收集資料并分析：調(diào)查QCC活動(dòng)前引流管規(guī)范管理情況，運(yùn)用引流管規(guī)范管理缺陷記錄表，對2012年10月至2013年3月統(tǒng)計(jì)的129例住院患者有關(guān)引流管管理存在的問題進(jìn)行匯總，分析導(dǎo)致引流管規(guī)范管理缺陷的主要原因。利用柏拉圖分析數(shù)據(jù)（圖1），根據(jù)“80/20”原理，作者發(fā)現(xiàn)引流管護(hù)理流程不明確、引流管安全管理不到位、患者自行傾倒引流液、引流液記錄不準(zhǔn)確是目前存在的最主要問題，也是造成引流管管理缺陷發(fā)生的最根本問題。作者將這4項(xiàng)列為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

圖1 引流管規(guī)范管理的影響因素柏拉圖

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定 在實(shí)施QCC前，本科住院患者平均引流管管理存在缺陷每月發(fā)生例數(shù)大于或等于32例。經(jīng)圈會(huì)討論，決定設(shè)定目標(biāo)：活動(dòng)后，住院患者引流管管理存在問題平均每月發(fā)生例數(shù)明顯下降，為小于或等于11例。按照公式設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力）=32-（32×69.89%×93.30%）=11。

1.2.7 要因解析 根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，從醫(yī)生、護(hù)士、患者等方面分析為何會(huì)出現(xiàn)引流管護(hù)理流程不明確、引流管安全管理不到位、患者自行傾倒引流液、引流液記錄不準(zhǔn)確，制作特性要因圖［2］，得出導(dǎo)致引流管管理方面存在缺陷的主要原因：引流管規(guī)范管理沒有明確的流程，沒有統(tǒng)一引流液的測量刻度、引流液記錄不規(guī)范、健康教育不完善、患者及家屬受教育程度不一致。

1.2.8 對策擬定 針對收集分析現(xiàn)存的主要問題，全體圈員在評價(jià)對策的可行性、效益性、經(jīng)濟(jì)性、長期性等方面進(jìn)行打分，分析打分結(jié)果后擬定相應(yīng)的對策：優(yōu)化引流管護(hù)理流程、統(tǒng)一引流液的測量刻度、規(guī)范記錄引流液、加強(qiáng)健康教育。

1.2.9 對策實(shí)施

1.2.9.1 優(yōu)化引流管規(guī)范管理的流程 針對上述的諸多問題，進(jìn)行評價(jià)反饋，集體討論，找出能夠解決問題的最佳方案，制訂新的引流管管理流程（包括引流管的標(biāo)識(shí)、規(guī)范放置位置、引流液的記錄與觀察、如何有效地提供引流信息給醫(yī)生、護(hù)理過程如何有效快速地統(tǒng)計(jì)引流量、患者的引流管自我管理能力的培訓(xùn)、如何提高患者對引流管管理的遵醫(yī)行為依從性等方面）。在盡可能滿足患者需求的同時(shí)，遵循規(guī)范—?jiǎng)?chuàng)新—再規(guī)范—再創(chuàng)新的管理思路，首先對流程進(jìn)行優(yōu)化，制訂引流管規(guī)范管理流程圖，組織全體護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)并熟練掌握流程［5-6］。

1.2.9.2 統(tǒng)一引流液的測量刻度 與手術(shù)室進(jìn)行協(xié)調(diào)，將引流袋統(tǒng)一換成抗反流引流袋，隨手術(shù)室接手術(shù)時(shí)將引流袋一起帶到手術(shù)室，并購置量杯，給手術(shù)帶有引流管的患者發(fā)放量杯，加強(qiáng)引流液記錄的準(zhǔn)確性。

1.2.9.3 規(guī)范記錄引流液 優(yōu)化引流液登記卡，由護(hù)士每班交班前按時(shí)傾倒引流液，登記到引流液登記卡上，三班統(tǒng)計(jì)完成后，由大夜班護(hù)士將24 h的引流液記錄到體溫單上。能夠準(zhǔn)確地反映患者引流液的變化情況，為醫(yī)生提供有效的信息，使引流液管理更加有序。

1.2.9.4 加強(qiáng)健康教育，提高患者依從性，強(qiáng)化引流管安全管理 每位護(hù)士按照引流管規(guī)范管理的流程加強(qiáng)健康教育，向患者及家屬講明管道的重要性、放置的合適位置、脫管發(fā)生的常見因素如鼻貼出汗、出油后粘貼不牢固等，不斷地進(jìn)行強(qiáng)化教育，提高患者及家屬的依從性［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動(dòng)前后住院患者引流管規(guī)范管理缺陷發(fā)生率比較 QCC活動(dòng)前（2012年10月至2013年3月），住院患者總數(shù)為690例，其中引流管規(guī)范管理存在缺陷129例（18.70%）；活動(dòng)后（2013年4～10月），住院患者總數(shù)為965例，其中引流管規(guī)范管理存在缺陷26例（2.69%），QCC活動(dòng)前后引流管規(guī)范管理缺陷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=121.36，P＜0.01）。

2.1.2 QCC活動(dòng)前后住院患者引流管管理缺陷主要原因的變化 QCC活動(dòng)后流程不明確、管理不到位、自行傾倒引流液及記錄不準(zhǔn)確的發(fā)生率明顯低于活動(dòng)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 QCC活動(dòng)前后各項(xiàng)危險(xiǎn)因素發(fā)生率比較［n（%）］

2.1.3 QCC活動(dòng)前后住院患者滿意度比較 QCC活動(dòng)開展后，作者進(jìn)行問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者對引流管規(guī)范管理的滿意度由活動(dòng)前的76.50%提高到活動(dòng)后的99.60%并持續(xù)保持在98.00%以上。護(hù)士定時(shí)、及時(shí)到患者床邊，傾倒并記錄引流液，講解引流變化情況，解答患者的疑問，使其心理安全感、信任度大大增強(qiáng)，同時(shí)也激勵(lì)護(hù)士主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)，真正實(shí)現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念。也充分體現(xiàn)了本院開創(chuàng)的“4+X”的服務(wù)理念。

2.2 無形成果 本次QCC活動(dòng)結(jié)束以后，要求全體圈員進(jìn)行自評打分，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)在1～5分，通過與活動(dòng)前進(jìn)行對比分析，全體圈員在工作協(xié)調(diào)性和配合能力等方面均不同程度提高，見圖2。

圖2 QCC活動(dòng)前后無形成果雷達(dá)圖

3 討 論

QCC是運(yùn)用質(zhì)量管理理論及方法而開展活動(dòng)的小組，已經(jīng)成功應(yīng)用于服務(wù)、制造、物流等行業(yè)。隨著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)院管理的連接緊密度增加，全麻品質(zhì)管理的QCC從最初的商業(yè)管理領(lǐng)域逐步延伸至醫(yī)療產(chǎn)業(yè)［8］。本次研究中將QCC應(yīng)用于肝膽外科住院患者中，重點(diǎn)分析QCC在降低引流管規(guī)范管理缺陷率方面帶來的獲益。

外科手術(shù)患者術(shù)后放置引流管是一項(xiàng)基本治療措施，兼具引流腹水積血、監(jiān)測腹腔內(nèi)情況等作用。最新研究顯示，目前臨床工作中引流管滲漏、引流管拔除后腹腔瘺口滲液的發(fā)生率并不低，直接增加患者創(chuàng)口感染概率，嚴(yán)重者造成醫(yī)患糾紛。引流管護(hù)理是外科術(shù)后管理的重點(diǎn)之一，如何做好帶管患者的規(guī)范化管理、降低引流管相關(guān)管理缺陷問題的發(fā)生，引起了臨床的廣泛關(guān)注［9］。本次研究中在本科室成立QCC小組，經(jīng)投票方式選出圈長及輔導(dǎo)員，明確目前引流管管理缺陷事件發(fā)生原因、引流管相關(guān)管理存在的問題、可以采取的改進(jìn)措施等，增加了解決問題的針對性與合理性，最終取得了一定的有形成果和無形成果。

有形成果主要表現(xiàn)為引流管規(guī)范管理缺陷發(fā)生率的降低及住院患者對引流管管理的滿意度的提升。本次研究中引流管規(guī)范管理缺陷發(fā)生率由原來的18.70%降至2.69%，主要是由于引流管相關(guān)管理流程得到優(yōu)化，各個(gè)管理環(huán)節(jié)都得到了有效落實(shí)，圈內(nèi)成員在擴(kuò)大與患者及家屬的有效溝通后顯著發(fā)揮了患者的主觀能動(dòng)性及治療依從性?；颊邔ψo(hù)理服務(wù)的滿意度是衡量護(hù)理治療的重要指標(biāo)之一，是護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處的直觀標(biāo)志。本次研究在實(shí)施QCC干預(yù)后對患者的護(hù)理滿意度情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，住院患者對引流管管理的滿意度由76.50%提高至99.60%，提示QCC成員在有效落實(shí)管理細(xì)節(jié)的基礎(chǔ)上，通過對潛在的引流管管理缺陷進(jìn)行核查并更正，最大程度減輕患者痛苦并保障患者人身安全，故也獲得了患者及家屬對于護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可，也為護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

QCC應(yīng)用至引流管帶管患者中后，還獲得了諸多無形成果，如圈員的工作積極性和管理能力均得到了提高，QCC手法得到了充分運(yùn)用，積極性、團(tuán)隊(duì)精神、自信心方面得到了有效提升，服務(wù)水準(zhǔn)、溝通能力、專業(yè)技術(shù)能力等方面也得到很好的鍛煉，這些為QCC活動(dòng)的持續(xù)開展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)［10］。通過將健康宣教作為工作的重點(diǎn)，從而降低了由于缺乏相關(guān)知識(shí)所造成的拔管，同時(shí)也改善了護(hù)理人員的工作質(zhì)量及自行傾倒引流液的發(fā)生概率。QCC活動(dòng)重視流程的再造及優(yōu)化，團(tuán)隊(duì)成員之間的相互協(xié)作，將引流管規(guī)范管理的護(hù)理工作有計(jì)劃、有規(guī)律、有條不紊地開展，并取得顯著成效。既提高了護(hù)士的工作質(zhì)量、工作效率及工作積極性［11］，又提高了患者的滿意度，最終使引流管規(guī)范管理的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)入了良性循環(huán)階段。

綜上所述，圈員們在本次的研究中人人參與，充分發(fā)揮了每位圈員的價(jià)值，并在工作中更加積極主動(dòng)，且學(xué)會(huì)了采用QCC進(jìn)行分析問題、解決問題，為繼續(xù)推行打下了良好基礎(chǔ)，也為下一期的活動(dòng)提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在臨床中具有重要的意義。

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