◆明　堅　陳英耀　魏　艷　許　艷

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美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用分析及啟示

◆明堅陳英耀*魏艷許艷

心血管疾病帶來的社會經(jīng)濟負擔(dān)不斷加重，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的過度使用問題也越來越受到關(guān)注，控制和減少心血管疾病醫(yī)療服務(wù)的過度使用具有重要意義。介紹了美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的現(xiàn)況、原因及應(yīng)對措施，并探討其對我國的啟示意義。建議我國建立相關(guān)循證臨床指南以支持臨床科學(xué)決策，促進醫(yī)患溝通與雙方共同決策，有效運用醫(yī)保與財務(wù)手段，完善法律規(guī)范并加強政府監(jiān)管等。

心血管疾病；醫(yī)療服務(wù)；過度使用；美國經(jīng)驗

First-author's addressSchool of Public Health,Fudan University,Shanghai,200032,China

世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《全球疾病負擔(dān)》評估報告顯示[1]，心血管疾病已成為全人類死亡的主要原因，冠心病等疾病正在奪走越來越多人的生命。我國心血管疾病情況也不容樂觀?！吨袊难懿蟾?014》指出[2]，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國居民的首位死因。心血管疾病帶來的社會經(jīng)濟負擔(dān)日益加重，這使我們更加關(guān)注心血管醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、費用與適宜性等問題。本文聚焦心血管醫(yī)療服務(wù)利用的過度使用問題，介紹美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的現(xiàn)況及應(yīng)對策略，并探討其對于我國的啟示。

1　美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用概況

當前對“過度使用”尚未權(quán)威的定義，相關(guān)的概念界定大多模糊不清，且不同學(xué)科有著不一樣的角度。美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)將其定義為“醫(yī)療保健服務(wù)在其潛在危害超過其可能帶來的益處的情況下被提供。”還有其他相關(guān)研究將之定義為“非科學(xué)服務(wù)”，“過剩服務(wù)”，“過度服務(wù)”，“重復(fù)服務(wù)”，“不必要服務(wù)”，“有害服務(wù)”等[3]。經(jīng)濟學(xué)觀點將其定義為“被提供服務(wù)帶來的效益低于其經(jīng)濟成本”。本研究中服務(wù)過度使用主要是指所提供的服務(wù)沒有效益或者其帶來的效益小于其潛在的危害[4]。

Deborah Korenstein等2012年系統(tǒng)綜述研究了美國醫(yī)療服務(wù)過度使用的情況[4]。該研究回顧了1978年-2009年內(nèi)所有相關(guān)醫(yī)療服務(wù)過度使用的文獻，最終納入172篇研究文獻。其中53篇是關(guān)于治療性操作，38篇關(guān)于診斷檢測，81篇關(guān)于藥物。醫(yī)療服務(wù)過度使用相關(guān)研究主要集中在上呼吸道感染的抗生素使用(59篇)，冠狀動脈造影術(shù)(17篇)，頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)(13篇)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)(10篇)，其它關(guān)于心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的還有心臟負荷試驗、冠狀動脈血運重建術(shù)、超聲心動圖、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)等(見表1)。該研究還比較了在冠狀動脈造影術(shù)、血運重建術(shù)以及頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)三者隨著時間變化的過度使用比例。其中只有頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)的過度使用比率隨時間有所減少。該研究顯示，美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用情況較為嚴峻，而當前關(guān)于醫(yī)療服務(wù)過度使用的研究并不充分。

表1美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的相關(guān)研究數(shù)量

心血管領(lǐng)域服務(wù)文章數(shù)量(篇)發(fā)表年限(年)多中心或全國數(shù)據(jù)研究數(shù)量及比率(%)過度使用率范圍(%)心臟負荷試驗41996-200803.0～51.7冠狀動脈造影術(shù)161987-200710(62.5)4.0～21.8冠狀動脈旁路搭橋術(shù)101988-20085(50.0)1.4～14.0血運重建術(shù)61994-20035(83.3)6.5～15.0超聲心動圖32006-20091(33.3)8.0～11.0經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)1199304.0

表2美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的原因、證據(jù)及相應(yīng)的改革機會[7]

原因證據(jù)改革機會臨床因素供方缺乏充分證據(jù),知識傳播滯后供方行為改變無效療效比較相關(guān)研究多管齊下的知識傳播評估反饋機制與持續(xù)性質(zhì)量改善機制患者潛在危害及副作用數(shù)據(jù)不充足,醫(yī)患雙方共同決策缺失在電子病例中嵌入臨床決策支持患者教育與醫(yī)患共同決策經(jīng)濟因素供方按服務(wù)收費的補償方式補償結(jié)構(gòu)鼓勵增加服務(wù)量服務(wù)價值的支付方式:捆綁支付,風(fēng)險/成本分擔(dān),績效支付,總額支付患者廣泛保險覆蓋價格透明度(對于供方與患者雙方)產(chǎn)業(yè)高新技術(shù)與藥物伴隨高利潤直接面向患者的營銷基于服務(wù)價值的醫(yī)療保險方案,患者選擇高價值服務(wù)授權(quán)之前進行嚴格審查文化因素供方關(guān)注于醫(yī)學(xué)行為與干預(yù)措施創(chuàng)造更好的臨床證據(jù)患者無所為不如有所為患者教育法律因素供方不當治療的擔(dān)憂與自我防御性醫(yī)學(xué)侵權(quán)行為改革

過度提供醫(yī)療服務(wù)會造成衛(wèi)生費用的上漲。有研究預(yù)估，美國30%的衛(wèi)生費用是由于服務(wù)的過度提供[5]。在美國，心血管疾病是主要死因，心血管疾病相關(guān)費用占到美國衛(wèi)生總費用的17%[6]。即使心血管疾病研究處于循證醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿，醫(yī)療服務(wù)服務(wù)過度使用的形勢也依然嚴峻[7]。Xiaoyan Huang和Meredith Rosenthal進一步總結(jié)分析了美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的證據(jù)[7]。從適宜使用標準來看，美國國家心血管注冊研究(NCDR)統(tǒng)計的2009年-2010年內(nèi)500 000例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Per-Cutaneous Coronary Intervention,PCI)手術(shù)中12%～19%是不適宜提供，20%～38%的適宜性不確定[7]；NCDR數(shù)據(jù)分析還顯示，22.5%的ICD植入并沒有遵從臨床指南[8]；Medicare病人群中3.75%的術(shù)前心臟負荷試驗是不必要的[9]。除了這些直接的證據(jù)之外，還有許多非直接證據(jù)顯示心血管醫(yī)療服務(wù)的過度使用。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，超過10倍的成像壓力測試，8.5倍的超聲心動圖以及超過了8倍的PCI和3倍的CABG的使用，均被認為出現(xiàn)了其它原因無法解釋的地區(qū)差異[10]，提示了潛在的醫(yī)療服務(wù)過度使用情況。

2　原因分析及改革機會

Xiaoyan Huang和Meredith Rosenthal綜合分析了美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的原因，并探討了相應(yīng)的改革機會[7]。該研究認為，心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的原因可從臨床因素、經(jīng)濟因素、文化因素和法律因素等角度來解釋，并可從供方因素和患者因素分別進行分析，并可據(jù)此來探討相應(yīng)的改革機會(具體見表2)。

3　應(yīng)對措施

Xiaoyan Huang和Meredith Rosenthal在總結(jié)分析美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的原因及改革機會的基礎(chǔ)上，提出了降低心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的策略及對策建議[7](具體見表3)。

David J.Ballard和Bradley M.Leonard的研究同樣關(guān)注心血管醫(yī)療服務(wù)的過度使用問題[11]。該研究主要聚焦在血運重建術(shù)，從國家優(yōu)先伙伴關(guān)系(National Priorities Partnership，NPP)引發(fā)出關(guān)于減少血運重建術(shù)過度使用的問題分析及對策探討。NPP是眾多轉(zhuǎn)變美國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的重要舉措之一，其把“消除醫(yī)療服務(wù)過度使用的同時，提供適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)”作為首要任務(wù)。而血運重建術(shù)，包括冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，是作為減少醫(yī)療服務(wù)過度使用的一個關(guān)鍵點之一。

關(guān)于減少血運重建術(shù)過度使用的潛在干預(yù)措施，該研究認為，對于干預(yù)措施的評價和發(fā)展在今后的研究中應(yīng)當?shù)玫竭M一步重視。David J.Ballard和Bradley M.Leonard研究認為[11]，即使有臨床決策實時支持工具、財務(wù)刺激手段、績效信息公開以及個體化知情同意與適宜使用標準的整合，PCI的減少也還需要依靠醫(yī)保公司來實現(xiàn)。應(yīng)當采取更嚴密的措施來促進適當?shù)腜CI和CABG服務(wù)的提供，并著力于保障患者能夠獲得最適宜并最有效的服務(wù)。相關(guān)干預(yù)措施分析見表4。

表3應(yīng)對心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的對策與建議[7]

策略建議開發(fā)更完善的數(shù)據(jù)信息與更有效的支持工具,改變臨床實踐進行更多的療效比較研究,支持適宜診斷與臨床路徑進一步強調(diào)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價分析對于新興診療技術(shù)的重要性開發(fā)具體可執(zhí)行的“過度使用”衡量工具與準則切實改善醫(yī)生行為,促進基于臨床指南的醫(yī)療行為利用經(jīng)濟利益驅(qū)動手段減少過度使用,提高醫(yī)療價值轉(zhuǎn)變按項目付費的支付方式為捆綁支付與總額控制,鼓勵風(fēng)險分擔(dān)與醫(yī)療價值調(diào)整相關(guān)補償報銷方案,鼓勵創(chuàng)造總體更佳臨床效果的臨床行為基于區(qū)域服務(wù)需要,更加嚴格地監(jiān)管?？漆t(yī)療服務(wù)以提高可及性有效對接患者訴求與高價值醫(yī)療服務(wù)特性以質(zhì)量、成本和健康信息的透明化促進患者參與服務(wù)決策有效利用成本分攤,基于醫(yī)療價值的醫(yī)保方案與患者利益的結(jié)合,促進更佳的醫(yī)療服務(wù)價值開發(fā)運用更有效的疾病管理方案,確保醫(yī)療服務(wù)行為與方案依從性

表4美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度提供的應(yīng)對措施[11]

應(yīng)對措施具體描述臨床決策實時支持工具全面數(shù)據(jù)收集工具的發(fā)展和評價以此實時支持臨床血運重建術(shù)適宜性使用決策。例如,基于循證醫(yī)學(xué)的臨床指南(整合電子和紙質(zhì)流程和提示器、計算機輔助診斷工具、強制性地收集其他專業(yè)人士意見)財務(wù)激勵“胡蘿卜加大棒”措施使CABG和PCI過度使用減少盡管第二意見參考項目和預(yù)認證使得手術(shù)率下降,但并無對照研究證明那些沒有預(yù)認證的手術(shù)是不是不應(yīng)該做的績效付費項目一定程度有效控制成本,減少過度使用績效信息公開在資格認證、財務(wù)激勵以及公共報告三種方式中,績效信息公開和反饋被認為是最有前景的減少過度使用的方式應(yīng)當將其應(yīng)用在心血管醫(yī)療服務(wù)的適宜性控制上個體化的知情同意臨床決策應(yīng)以患者為中心,使患者接受最恰當且有效的治療治療前使患者了解其個體相關(guān)風(fēng)險及長期效益等相關(guān)信息非常重要基層醫(yī)生與?？漆t(yī)生的角色定位與合作很關(guān)鍵個體風(fēng)險信息服務(wù)管理通過知情同意實施來實時支持醫(yī)生臨床決策,具有參考價值;但知情同意書通常籠統(tǒng)且模糊,患者不易理解;應(yīng)當結(jié)合適宜性使用標準和PCI適宜使用率,基于患者個體化臨床情況來促進知情同意實施

4　對我國的啟示

隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，國民生活方式發(fā)生了深刻的變化，我國心血管疾病危險因素的流行趨勢也呈明顯上升態(tài)勢。這導(dǎo)致心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加[12]，心血管疾病造成的社會經(jīng)濟負擔(dān)也日趨嚴峻[13]。心血管病相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的過度使用在我國也是廣受社會各界關(guān)注，尤其是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(俗稱“支架”)更是廣為社會詬病[14-17]?！盀E用心臟支架問題已相當嚴重，12%的患者被過度治療，38%的支架屬于可放可不放”[18]。探討如何控制和減少我國心血管疾病相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目的過度使用意義重大。本研究基于美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用現(xiàn)況及應(yīng)對措施，探討提出了其對于我國的啟示與借鑒意義。

4.1建立循證臨床指南以支持臨床科學(xué)決策

科學(xué)適宜的臨床決策需要權(quán)威的臨床指南或適宜使用標準，而科學(xué)合理的指南或標準的制定又需要有大量高質(zhì)量的臨床循證醫(yī)學(xué)研究作為基礎(chǔ)。美國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用相關(guān)研究并不充分，關(guān)于過度使用干預(yù)措施的實施及效果評估也不充足，我國亦然。已有大量的文獻及報道指出，心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的嚴峻形勢，卻鮮有科學(xué)循證的研究告訴我們什么是適宜，什么是不適宜，以及臨床如何決策才能保證提供適宜性的服務(wù)。借鑒美國應(yīng)對心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的相關(guān)措施，本研究建議我國應(yīng)鼓勵開展臨床相關(guān)心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的研究，鼓勵開發(fā)并完善臨床數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，并以此改善醫(yī)生行為與臨床實踐，支持臨床科學(xué)適宜地決策。

控制和減少我國心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用，首先需要明確服務(wù)過度使用的定義，并基于充分的基礎(chǔ)研究與數(shù)據(jù)資料，明確適宜的標準。然后依照適宜使用標準，建立基于循證醫(yī)學(xué)的心血管疾病治療的臨床指南，并不斷更新，以此來實時支持臨床醫(yī)生的科學(xué)決策。此外，其他心血管專業(yè)人士的治療意見對于醫(yī)生制定科學(xué)合理治療方案具有重要的價值。建議成立醫(yī)療專家委員會定期評估醫(yī)生特定的診療案例，以促進臨床規(guī)范決策。

4.2加強績效信息公開

醫(yī)院績效信息的公開在美國相關(guān)研究中被認為是控制和減少過度使用非常重要的方式之一。醫(yī)院績效信息的公開有利于促進社會各界對于醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院的監(jiān)督，有利于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，促使醫(yī)院為患者提供最科學(xué)、適宜的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，控制和減少心血管醫(yī)療服務(wù)的過度使用，患者的參與必不可少。美國NPP認為“消除醫(yī)療服務(wù)過度使用的同時，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)”具有極其重要的意義，相關(guān)研究也認為應(yīng)當著力于保障患者能夠獲得最適宜并最有效的醫(yī)療服務(wù)。研究建議，應(yīng)建立相關(guān)機制，加強醫(yī)院績效信息公開；應(yīng)加強心血管病人患者的教育，患者不應(yīng)盲目迷信心臟支架，也不應(yīng)一味拒絕，須在醫(yī)患雙方有效溝通的基礎(chǔ)上，促進醫(yī)患雙方的共同決策。

個體化的知情同意在心血管醫(yī)療服務(wù)臨床決策中應(yīng)當?shù)玫綇娬{(diào)，知情同意一方面是維護患者的知情權(quán)與自主權(quán)；另一方面有利于臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)和考慮患者更全面、更深層的醫(yī)療需求。有效的知情同意，應(yīng)當包含對患者的良好教育。醫(yī)生須清楚告知相關(guān)服務(wù)項目的優(yōu)勢和弊端，以及可能引發(fā)的各種后遺癥及高昂醫(yī)藥、養(yǎng)護費用等。在良好有效的醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)上，才能更好地實現(xiàn)和促進醫(yī)患雙方的共同決策，醫(yī)生才能更全面、深層地結(jié)合患者個體化的需求提供最適宜的醫(yī)療服務(wù)。

4.3有效運用醫(yī)保及財務(wù)機制，完善法律規(guī)范并加強政府監(jiān)管

心臟支架濫用的背后，是巨大的利益誘惑，經(jīng)濟因素是造成心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用最主要的因素之一。而利用經(jīng)濟刺激的手段來控制和減少服務(wù)過度使用也是極其有效的方式。本研究認為，心血管醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保付費機制，應(yīng)當由較傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)變?yōu)榘纯冃Ц顿M，并進行總額控制，強化醫(yī)保的控費機制。美國老年醫(yī)療照顧計劃(Medicare)中的醫(yī)保捆綁支付方式能夠有效控制和減少醫(yī)療成本并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這對于改善我國醫(yī)保付費機制，控制和減少心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用也具有一定的參考意義。還應(yīng)強化獎懲機制，針對性地建立和完善科學(xué)考評的績效制度，鼓勵適宜的、高醫(yī)療價值的醫(yī)療服務(wù)。

相關(guān)部門應(yīng)當完善相關(guān)法律法規(guī)，政府應(yīng)當加強監(jiān)督監(jiān)管。當前我國針對醫(yī)療服務(wù)過度使用的相關(guān)法律法規(guī)還比較缺乏，這使得許多心血管醫(yī)療服務(wù)過度使用的牟利行為有機可乘。應(yīng)當進一步以法律法規(guī)的形式來規(guī)范醫(yī)院及醫(yī)生的臨床行為，促進臨床的科學(xué)適宜決策。進一步健全公立醫(yī)院管理體制，嚴禁醫(yī)院或醫(yī)生從藥品和醫(yī)療設(shè)備檢查上謀取私利，強化心血管醫(yī)療服務(wù)項目的會診、審批等制度規(guī)定。在此基礎(chǔ)上，政府相關(guān)部門應(yīng)加強對醫(yī)院及醫(yī)生的行為監(jiān)管，健全和完善相應(yīng)的事前、事中、事后的監(jiān)管制度，有效控制和減少我國心血管醫(yī)療服務(wù)的過度使用。

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通信作者：

陳英耀：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長/衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室主任

E-mail：jmjing14@fudan.edu.cn

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Countermeasures on Overuse of Cardiovascular Medical Services in American and It’Simplication to China/

MING Jian,CHEN Yingyao,WEI Yan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):122-125

Social and economic burden by cardiovascular diseases is increasing,and the issue of overuse in cardiovascular medical services is being much more concerned,which puts a significant meaning on reducing of overuse in cardiovascular services.The paper reviewed the situation,reasons and countermeasures of overuse in cardiovascular services in American,and explored its implications to China.It is suggested to establish evidence based clinical guideline for clinical decision-support,promote communication between doctors and patients for shared decision-making,take advantage of medical insurance and financial incentives measures,improve legal norm and strengthen government supervision,etc.

Cardiovascular Diseases; Medical Service; Overuse; American Experience

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.36

明堅陳英耀*魏艷許艷

陳英耀

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/衛(wèi)生部衛(wèi)生技術(shù)評估重點實驗室上海200032

2015-10-19