趙漢清，過　偉，施建安，譚興起

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·部隊(duì)衛(wèi)生·

戰(zhàn)時(shí)應(yīng)激相關(guān)障礙防治進(jìn)展

趙漢清，過偉，施建安，譚興起

本文綜述了戰(zhàn)時(shí)應(yīng)激相關(guān)障礙的防治經(jīng)驗(yàn)，提出了戰(zhàn)前評(píng)估和篩選，戰(zhàn)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和救治，戰(zhàn)后復(fù)評(píng)、康復(fù)和治療的防治策略，對(duì)我軍在未來戰(zhàn)爭中降低心理損傷的發(fā)生率有一定的指導(dǎo)意義。

戰(zhàn)斗；應(yīng)激相關(guān)障礙；預(yù)防；治療

應(yīng)激相關(guān)障礙是指一組由心理、社會(huì)(環(huán)境)因素引起異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙，主要由急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)組成，一般急性應(yīng)激障礙是在急劇、嚴(yán)重的精神打擊后立刻發(fā)病，表現(xiàn)有強(qiáng)烈的恐懼體驗(yàn)和精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制，持續(xù)時(shí)間短，預(yù)后良好。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙通常是由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性的創(chuàng)傷事件或處境直接引起，精神障礙的發(fā)生常常延遲數(shù)日或數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生。誘發(fā)PTSD發(fā)生的事件不僅有自然災(zāi)害、意外事故，戰(zhàn)爭還包括虐待、恐怖襲擊等人為造成的傷害，在有過創(chuàng)傷經(jīng)歷的人群中大約有20%的女性和8%的男性會(huì)在人生的某個(gè)階段患上PTSD。PTSD的主要癥狀有強(qiáng)迫性對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)過的回憶和持續(xù)的回避及警覺性增高，常常與焦慮、抑郁和物質(zhì)濫用共病，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，是一種常見而又難治的精神障礙。

據(jù)美軍資料統(tǒng)計(jì)，急性應(yīng)激障礙的發(fā)生率約占參戰(zhàn)人員的15%～20%，大多數(shù)都發(fā)生在戰(zhàn)斗初期，與戰(zhàn)斗激烈程度、部隊(duì)凝聚力、傷亡率及個(gè)體素質(zhì)有關(guān)。從伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場撤離的退役軍人中PTSD和抑郁癥患病率分別為37%和27%，已成為美軍經(jīng)歷過戰(zhàn)場環(huán)境官兵的一種常見精神疾病[1]，近10多年應(yīng)激相關(guān)障礙的預(yù)防和治療已成為美軍衛(wèi)勤布置時(shí)不可缺少的任務(wù)[2]。也是我軍在未來戰(zhàn)爭中必須面對(duì)的精神障礙。

1　戰(zhàn)前應(yīng)激相關(guān)障礙的預(yù)防

要做好作戰(zhàn)前的心理健康篩查和相關(guān)的防護(hù)教育，目的是將有潛在心理缺陷的人員經(jīng)過科學(xué)的鑒別將其排除在外，避免戰(zhàn)時(shí)環(huán)境誘發(fā)應(yīng)激相關(guān)障礙的發(fā)生[3-4]，預(yù)防方法主要有以下三種：

1.1高危人群篩查和評(píng)估對(duì)參戰(zhàn)人員進(jìn)行全面的心理健康評(píng)估，采用的心理評(píng)估量表主要有“癥狀自評(píng)量表”、“創(chuàng)傷史問卷(Trauma History Questionnaire,THQ)”“漢密爾頓焦慮和抑郁自評(píng)量表”、“軍事應(yīng)激和壓力量表”等，對(duì)評(píng)估出有問題的人員由精神科醫(yī)生或心理醫(yī)生進(jìn)行個(gè)別訪談，對(duì)有嚴(yán)重問題者應(yīng)提出處理意見，對(duì)一般問題者進(jìn)行心理輔導(dǎo)和鼓勵(lì)[5]。對(duì)既往有精神病史、兒童期嚴(yán)重遭虐待、近期有疊加的創(chuàng)傷性事件、有自我傷害、自殘、自殺和過度紋身者、有吸毒和其他物質(zhì)依賴者作為預(yù)防重點(diǎn)[6]。

生物學(xué)評(píng)估可以預(yù)測參戰(zhàn)人員在戰(zhàn)爭環(huán)境中對(duì)心理應(yīng)激調(diào)控的程度，而血清皮質(zhì)醇水平可作為應(yīng)激反應(yīng)的客觀指標(biāo)，對(duì)基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇水平增高或降低者應(yīng)查明原因并作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象。對(duì)應(yīng)激后的腎上腺素水平的變化也可作為篩選的生物學(xué)指標(biāo)，對(duì)應(yīng)激后不能迅速回復(fù)的應(yīng)作進(jìn)一步檢查[7]。

表1　預(yù)防戰(zhàn)時(shí)應(yīng)激相關(guān)障礙教育內(nèi)容

時(shí)段 內(nèi)容 形式 參戰(zhàn)人員戰(zhàn)前適應(yīng)階段1.軍人戰(zhàn)斗意志的培養(yǎng)2.心理彈性訓(xùn)練3.情緒控制與技巧4.心理應(yīng)戰(zhàn)能力訓(xùn)練團(tuán)體教育全體參戰(zhàn)人員指揮員和衛(wèi)生員戰(zhàn)中體驗(yàn)階段1.戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)的識(shí)別2.應(yīng)激反應(yīng)的自控和助人團(tuán)體教育全體參戰(zhàn)人員戰(zhàn)后康復(fù)階段1.如何獲得你的支持系統(tǒng)2.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的自我識(shí)別3.戰(zhàn)后情緒和行為調(diào)整4.睡眠的調(diào)控與修復(fù)團(tuán)體教育全體返回人員

1.2戰(zhàn)時(shí)環(huán)境的評(píng)估和管理心理衛(wèi)生支援分隊(duì)要對(duì)部隊(duì)凝聚力、戰(zhàn)斗激烈程度、武器的威力、暴露在戰(zhàn)場的位置、傷亡人數(shù)、戰(zhàn)斗的持續(xù)時(shí)間、指揮員的指揮能力、醫(yī)療救護(hù)力量進(jìn)行正確的評(píng)估，從而推算出可能需要配置的心理救治資源。對(duì)有參戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的老兵應(yīng)對(duì)其過去遭受的戰(zhàn)斗創(chuàng)傷如路邊炸彈爆炸、目睹戰(zhàn)友受傷或犧牲、平民傷亡對(duì)其心理的影響進(jìn)行評(píng)估，以排除已患有應(yīng)激相關(guān)障礙的患者[8]。

1.3心理應(yīng)激調(diào)控的專業(yè)教育和培訓(xùn)在戰(zhàn)前要向官兵提供一些必要的心理應(yīng)激的防護(hù)知識(shí)和技能，使其能夠在戰(zhàn)斗中感受到戰(zhàn)斗應(yīng)激的反應(yīng)并將其控制在適當(dāng)?shù)姆秶?。采取的具體措施有：團(tuán)體認(rèn)知教育、講授戰(zhàn)時(shí)心理傷的防治知識(shí)；對(duì)情緒的管理技能如放松訓(xùn)練、焦慮的調(diào)節(jié)和睡眠衛(wèi)生等技能培訓(xùn)[9]；對(duì)基層衛(wèi)生員進(jìn)行戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)障礙的早期識(shí)別和初步處理培訓(xùn)。戰(zhàn)時(shí)心理健康評(píng)估和教育內(nèi)容見表1。

2　戰(zhàn)斗中急性應(yīng)激障礙的發(fā)現(xiàn)和處理

在戰(zhàn)斗中，急性應(yīng)激反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重地影響戰(zhàn)斗力，造成不必要的減員，應(yīng)采用以下兩種方法應(yīng)對(duì)：

2.1戰(zhàn)時(shí)早期發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)在戰(zhàn)時(shí)出現(xiàn)表情呆滯、行為反?；蜻^度恐懼和緊張者應(yīng)迅速判斷其心理損傷的嚴(yán)重程度，評(píng)估其行使戰(zhàn)斗職能的能力，對(duì)輕度的應(yīng)激反應(yīng)者可給予尋找較安全的環(huán)境、給予熱水或食物和休息，并進(jìn)行積極暗示和心理疏導(dǎo)，采用呼吸控制方法將焦慮和恐懼的癥狀等級(jí)降低到正常，并鼓勵(lì)其繼續(xù)參戰(zhàn)。對(duì)重度心理損傷已不能履行軍事職能者應(yīng)作疾病評(píng)估，可將其安置在較安全地方，并給予鎮(zhèn)靜或快速抗焦慮藥物治療，如肌注安定或口服氯硝安定，有精神病癥狀者給予肌注氟哌啶醇或口服奧氮平等藥物暫時(shí)控制癥狀，待戰(zhàn)事稍緩或條件允許時(shí)再評(píng)估或后送[10]。

對(duì)參戰(zhàn)人員出現(xiàn)脫水、饑餓、失眠或在過熱、強(qiáng)噪聲等環(huán)境下長時(shí)間工作的應(yīng)加強(qiáng)心理支持，并盡可能地給予補(bǔ)充水、食物和改善環(huán)境，對(duì)嚴(yán)重失眠者也可給予短效的催眠藥物。

要充分發(fā)揮基層指揮員的作用，通過政治教育、鼓舞士氣，在戰(zhàn)斗間隙要適當(dāng)組織放松活動(dòng)以減緩戰(zhàn)斗壓力，基層衛(wèi)生員要及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)過度者的早期表現(xiàn)，及時(shí)給予幫助，避免發(fā)展成戰(zhàn)斗應(yīng)激障礙[11]。

2.2臨床評(píng)估和干預(yù)對(duì)后送到救護(hù)所的重度應(yīng)激障礙的人員，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的心理損傷評(píng)估，對(duì)合作者在脫離危險(xiǎn)環(huán)境后要給予熱飯、熱菜、熱水和睡個(gè)好覺即“三熱一睡”處理，使緊張和焦慮的情緒有明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)觀察2～3天如情緒穩(wěn)定應(yīng)鼓勵(lì)其重返戰(zhàn)斗崗位。

對(duì)于病情較重者應(yīng)作精神醫(yī)學(xué)評(píng)估，但應(yīng)避免使用精神病學(xué)名詞，以免傷員將自己當(dāng)作精神病人，從而產(chǎn)生依賴和病恥感，這部分人中經(jīng)過藥物和心理治療，大部分人也可在短期恢復(fù)，并可重返崗位，其中真正的“精神病患者”不足5%。在救護(hù)中應(yīng)始終遵循救治“三原則”，即就近、及時(shí)和期待[12]，按軍事生活制度進(jìn)行管理，不穿病員服，并鼓勵(lì)傷愈者及時(shí)返回部隊(duì)。對(duì)有自傷、自殺、傷人者應(yīng)嚴(yán)格看管并使用鎮(zhèn)靜藥物后盡快派專人后送。

戰(zhàn)斗中心理防治程序見圖1。在進(jìn)行心理治療和藥物治療的同時(shí)可進(jìn)行放松訓(xùn)練、音樂治療、心理健康自助等方法進(jìn)行調(diào)控，避免濫用酒精和其他興奮劑。可以采用“應(yīng)激事件述談”和認(rèn)知治療法進(jìn)行團(tuán)體治療，對(duì)有明顯的強(qiáng)迫性回憶和恐懼者可以進(jìn)行眼動(dòng)脫敏心理重建技術(shù)或虛擬環(huán)境暴露等治療[13]。

圖1　戰(zhàn)斗中急性應(yīng)激障礙救治示意圖

3　戰(zhàn)后應(yīng)激相關(guān)障礙的預(yù)防和治療

在戰(zhàn)斗結(jié)束后，著重進(jìn)行官兵的心理轉(zhuǎn)化，即由外向的侵入性思維轉(zhuǎn)化為適應(yīng)和平環(huán)境的穩(wěn)定思維，避免戰(zhàn)后部分官兵出現(xiàn)酗酒、暴力、飆車、傷人、自殺等異常行為。主要的防護(hù)措施有3項(xiàng)。

3.1設(shè)立緩沖區(qū)根據(jù)美軍在伊拉克戰(zhàn)爭經(jīng)驗(yàn)，戰(zhàn)斗任務(wù)結(jié)束后官兵不應(yīng)立即返回原來的營區(qū)或馬上回家，而應(yīng)進(jìn)入一個(gè)緩沖區(qū)即心理減壓站進(jìn)行3～5天的調(diào)整以便幫助他們能夠順利融入家庭和和平環(huán)境。這期間應(yīng)進(jìn)行一些娛樂活動(dòng)和充分的休息，使他們緊張心情得以放松，疲憊的身體能重新恢復(fù)。

3.2對(duì)PTSD的評(píng)估和干預(yù)經(jīng)過幾天緩沖區(qū)生活后開始對(duì)官兵進(jìn)行戰(zhàn)后心理評(píng)估，尤其要對(duì)PTSD進(jìn)行篩查，可以使用“SCL-90”、“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查量表”等評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，心理救援專家要對(duì)作戰(zhàn)中的激烈程度、傷亡情況、環(huán)境因素等作出評(píng)估以推測戰(zhàn)后可能出現(xiàn)的主要心理障礙和發(fā)生率，對(duì)普遍存在的心理問題如緊張、內(nèi)疚等心理要進(jìn)行團(tuán)體心理輔導(dǎo)，對(duì)出現(xiàn)強(qiáng)迫性回憶、警覺性過高和回避反應(yīng)的人員應(yīng)作PTSD診斷的鑒別，個(gè)別突出問題應(yīng)進(jìn)行逐一訪談，對(duì)焦慮、抑郁、強(qiáng)迫和失眠等癥狀可采用認(rèn)知治療、行為治療和心理咨詢解決。對(duì)返回的參戰(zhàn)人員應(yīng)進(jìn)行血清皮質(zhì)醇測定，[14]以了解目前的應(yīng)激強(qiáng)度。對(duì)明顯存在焦慮、抑郁、憤怒和偏執(zhí)的官兵應(yīng)給予小劑量的抗精神病、抗焦慮和抗抑郁藥物治療。同時(shí)輔助以眼動(dòng)脫敏和經(jīng)顱磁刺激、生物反饋等物理治療[15-16]。盡量防止酒、煙和藥物濫用。

對(duì)參戰(zhàn)部隊(duì)的心理評(píng)估方案在返回的180天內(nèi)每隔90天評(píng)估一次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)PTSD患者，使其得到及時(shí)和正規(guī)的治療。戰(zhàn)斗后PTSD防治方案見圖2。

圖2　戰(zhàn)后PTSD防治方案示意圖

3.3臨床干預(yù)和治療對(duì)篩選出的PTSD患者，應(yīng)及時(shí)填寫電子傷票并作詳細(xì)的檢查和記錄，經(jīng)專家評(píng)估短期內(nèi)不能恢復(fù)的，一般不留在戰(zhàn)斗環(huán)境下處理，應(yīng)由專人護(hù)送到戰(zhàn)區(qū)?？漆t(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的恢復(fù)和治療，重度傷員可通過航空途徑后送[17]。治療原則以提供支持性心理治療為主，同時(shí)進(jìn)行以5-羥色胺回收阻滯劑為主的藥物治療，兩種方法互為補(bǔ)充，互相融合，方能取得良好的效果。

[1]Elbogen EB,Johnson SC,Wagner HR，et al.Violent behaviour and post-traumatic stress disorder in US Irag and Afghanistan veterans[J].BR J Psychiatry，2014，204(5):368-375.

[2]趙漢清.戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)控制手冊[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：302-303.

[3]鐘貴陵，顧雙虎，宋啟哲，等.“11.13”雅溪自然災(zāi)害心理救援的做法[J].東南國防醫(yī)藥，2016，18(1)：107-112.

[4]趙漢清，劉桂永.美軍防治戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)的做法及對(duì)我軍的啟示[J].解放軍衛(wèi)勤雜志，2005，7(6)：373-375.

[5]張理義，姚高峰，范惠民，等.中國軍人心身健康常模的建立及其結(jié)果分析[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013，22(5)：443-445.

[6]Duan W,Guo P,Gan P.Relationgships among trait resilience,Virtues,Post-traumatic stress disorder,and post-traumatic growth[J].PLos One,2015，10(5):1257.

[7]Morris MC,Compas BE,Garber J.Relations among posttranmatic stress disorder,Comorbid major depression,and HPA function:A systematic review and meta-analysis[J].Clin Psychol Rev,2012，32(4):301-315.

[8]Foa EB,Gillihan SJ,Bryant RA.Challenges and successes in dissemination on eridence-based treatments for posttraumatic stress:Lessons learned from prolonged exposure therapy for PTSD[J].Psychol Sci Public Interest，2013，14(2):65-111.

[9]Pace-Schott EF,Germain A,Milad MR.Sleep and REM sleep disturbance in the pathophysiology of PTSD:the role of extinction memory[J].Biol Mood Anxiety Disord，2015，5:3.

[10]趙漢清.美軍在伊拉克戰(zhàn)爭中精神藥物的配置和使用[J].國際精神病學(xué)雜志，2007，21(3)：158-159.

[11]施建安，張理義，陳方斌，等.某部官兵登島演習(xí)心理疾病預(yù)防研究[J].人民軍醫(yī)，2007，50(12)：717-728.

[12]Olatunji BO,Armstrong T,Mchugo M et al.Heightened attentional capture by threat in veterans with PTSD[J].J Abnorm Psychol，2013，122(2):397-405.

[13]王煥林，過偉，Hua Jin，等.中國汶川地震現(xiàn)場救援軍人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及相關(guān)因素調(diào)查[J].中華精神科雜志，2010，43(2)：97-101.

[14]Searcy CP, Bobadilla L, Gordon WA，et al.Pharmacological prevention of combat-related PTSD:a literature review[J].Mil Med，2012，177(6):649-654.

[15]Hines LA,Sundin J,Rona RJ，et al.Posttraumaic stress disorder lraq and Afghanistan:prevalence among military subgroups[J].Can J Psychiatry，2014，59(9):468-479.

[16]Boccia M,Piccardi L,Cordellieri P,et al.EMDR therapy for PTSD after motor vehicle accidents:meta-analytic evidence for specific treatment[J].Front Hum Neurosci，2015，9:213.

[17]周斌，戚洪亮，金志偉.空運(yùn)后送對(duì)空運(yùn)醫(yī)療隊(duì)的要求及訓(xùn)練內(nèi)容探討[J].東南國防醫(yī)藥，2014，16(1)：107-108.

(本文編輯：徐燕茹)

軍隊(duì)心理衛(wèi)生應(yīng)用性科研課題資助項(xiàng)目(12XLZ108)

213003江蘇常州,解放軍102醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)中心

引用格式：趙漢清，過偉，施建安，等.戰(zhàn)時(shí)應(yīng)激相關(guān)障礙防治進(jìn)展[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):441-443,449.

R197.32

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.033

2015-12-10；修回時(shí)間：2016-05-03)