田瑞霞，史學功，肖　潔，韓繼彪，魏卓君，陳　訓

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·論著·

經(jīng)心外膜超聲心動圖在冠狀動脈旁路移植術中的應用價值

田瑞霞1，史學功2，肖潔2，韓繼彪3，魏卓君1，陳訓1

目的應用經(jīng)心外膜超聲心動圖(IEE)檢查接受冠狀動脈旁路移植術(CABG)的患者，評價該超聲技術在CABG術中的應用價值。方法選取31例冠心病患者(單純冠心病 20例，合并高血壓病6例、合并瓣膜病5例)，分別用IEE觀察CABG術前、術后心肌的收縮功能，瓣膜的形態(tài)、位置及啟閉活動，血管吻合口處的血流情況等。結果IEE術中發(fā)現(xiàn)6例患者左心收縮活動減弱，提示低心排血量；2例患者發(fā)現(xiàn)冠狀動脈左前降支中段擬吻合口處有鈣化斑塊，改遠端吻合后檢測血流良好；1例患者見升主動脈根部擬吻合處有鈣化斑塊，改變吻合口位置后，血流情況良好；1例患者擬行二尖瓣成形術，后因二尖瓣反流顯著導致成形困難，遂改植入機械瓣，術后IEE未探及異常反流和瓣周漏，余患者未見明顯異常。結論IEE能準確觀測心臟的結構及舒縮功能，及時、清晰地顯示橋血管吻合處的血流情況，指導手術操作方法和吻合口位置的選擇，在CABG術中具有十分重要的臨床意義。

冠心?。怀曅膭訄D；心外膜；冠狀動脈旁路移植術

冠心病是威脅人類健康的重要疾病之一，外科主要治療手段為冠狀動脈旁路移植術(CABG或冠狀動脈搭橋術)，是采用身體血管如內乳動脈、大隱靜脈等建立升主動脈和冠狀動脈之間的血流通路，使冠狀動脈梗阻遠端重新獲得血運，改善缺血心肌的收縮功能，包括非體外循環(huán)冠脈搭橋術(OPCABG)和體外循環(huán)下冠脈搭橋兩種方式。近年來，隨著CABG手術方法的不斷改良和進步，術中對于超聲心動圖監(jiān)測的要求也隨之提高。目前，國內外研究多采用IEE評價CABG術的治療效果，Anagnostopoulos等[1]指出IEE在實驗動物模型中引導選擇冠狀動脈以及冠脈導管植入中具有重要的應用價值，張宇虹等[2]研究采用新型心外膜探頭，通過二維超聲結合彩色多普勒血流顯像同術中瞬時測血流量技術分別對CABG左前降支吻合口進行檢測，兩者結果相一致，且與術后造影對比符合率100%。本研究以此為基礎，采用多平面食管超聲探頭行IEE檢查，評價其在CABG術中的臨床應用價值。

1　對象與方法

1.1對象選取2009年10月 - 2015年6月在解放軍105醫(yī)院和安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心外科，造影明確有冠狀動脈病變且行CABG術的31例冠心病患者，男15例，女16例，年齡50～77(65.71±6.60)歲。其中單純冠心病患者20例，冠心病合并瓣膜病患者5例(3例為二尖瓣腱索斷裂，2例為風濕性心病聯(lián)合瓣膜病變)，冠心病合并高血壓病患者6例。CABG患者納入標準：①左主干超過50%的梗阻，尤其合并右冠狀動脈病變或左心室功能已受損；②嚴重心絞痛正規(guī)內科治療仍不能控制，冠狀動脈已證實明顯梗阻者；③三支病變，同時伴有左心室功能已受損害；④心肌梗死并發(fā)癥如室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣反流等導致血流動力學障礙者。所有被檢患者術前一周內均行經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)及冠狀動脈造影術檢查，術后1周內均行TTE復查。

1.2手術方式5例冠心病合并瓣膜病患者行體外循環(huán)下冠脈搭橋術，余患者行OPCABG，其中4例患者在主動脈內球囊反搏輔助下行OPCABG 。

1.3儀器與設備采用Philips Sonos 7500和GE VIVIDi彩色多普勒超聲診斷儀， 配備有經(jīng)胸超聲探頭(頻率為2.0～5.0 MHz)和多平面經(jīng)食管超聲探頭(頻率為3.7～5.0 MHz)

1.4操作方法常規(guī)消毒經(jīng)食管超聲探頭，在探頭表面均勻附上耦合劑后套以長條形無菌塑料套，探頭及探頭連線以無菌消毒布包緊，在開胸及切開心包后，由手術醫(yī)師把無菌探頭的晶片一側直接置于心臟表面，超聲醫(yī)師在手術床旁持手柄指導探頭部位的放置和方向角度的調節(jié)。根據(jù)手術需要，可放于心表面任一個位置，重點掃查胸骨旁左室長軸切面、右室流入道切面、右室流出道切面、大血管短軸切面、胸骨旁左室短軸切面等，觀察心臟結構和室壁運動，各瓣膜形態(tài)、啟閉情況及有無瓣周漏，評估橋血管-冠狀動脈吻合口處的血流情況及遠端管腔內是否存在異?；芈?，手術前后各進行一次IEE檢查。

2　結　果

2.1冠心病合并瓣膜病行體外循環(huán)下CABG術IEE檢查5例冠心病合并瓣膜病患者中，在行CABG術前，1例行三尖瓣成形術，1例行二尖瓣成形術，3例擬行二尖瓣機械瓣置換術，其中1例患者擬行二尖瓣成形術，術中檢查根據(jù)瓣膜反流的嚴重程度，其成形較為困難，遂改植入機械瓣。體外循環(huán)恢復后IEE即刻探查心臟，顯示置換機械瓣形態(tài)功能良好，未見瓣周漏。其余4例經(jīng)IEE即刻探查顯示成形二尖瓣、三尖瓣及置換二尖瓣機械瓣形態(tài)、位置、啟閉良好，瓣膜反流輕微，未測到瓣周漏，與術后TTE檢查結果相一致。冠狀動脈吻合后血流通暢，灌注良好。

2.2冠心病OPCABG術IEE檢查6例行OPCABG患者術中IEE發(fā)現(xiàn)左室收縮活動減弱，提示心排血量減低，術中經(jīng)擴容、血管活性藥物、植入主動脈內球囊反搏維持循環(huán)等治療后情況明顯改善，心功能恢復至正常范圍，術后TTE復查再次證實。2例患者術中IEE發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈前降支中段擬吻合口處有鈣化斑塊，改遠端吻合后，彩色多普勒血流圖顯示上述吻合口處血流通暢，呈紅色的層流。見圖1。1例患者術中IEE顯示升主動脈根部擬吻合處有鈣化斑塊，改變吻合口位置后，血流灌注良好，心肌活動未見明顯異常。

以上異常情況術中均及時予以處理，經(jīng)及時糾正處置后無明顯異常，與術后TTE結果較一致，避免了二次開胸手術。其余17例患者術中檢測吻合口處血流充盈，心功能良好。此外，所有患者經(jīng)IEE檢查后無感染、出血、心律失常等并發(fā)癥。

IEE 顯示CABG術后吻合口的彩色多普勒血流灌注良好呈紅色圖1　冠狀動脈左前降支遠端吻合后IEE圖

3　討　論

高齡患者在CABG和經(jīng)皮冠狀動脈成形術的方式的選擇上，應完善術前評估，慎重選擇[3]。研究顯示CABG對冠心病患者治療效果肯定，目前臨床上已廣泛應用，可有效改善老年患者心功能，提高術后日常生活質量，減少遠期心血管意外發(fā)生[4]。

CABG手術技術近年不斷提高，本研究輔以將經(jīng)食管超聲探頭和心外膜超聲技術聯(lián)合，進行術中監(jiān)測，探頭直接接觸心臟，其間基本無肋骨及含氣的肺臟等組織影響，能提供清晰的心臟結構及血流動力學信息，其檢查結果更準確，具有更大的優(yōu)勢[5]。既往文獻報道，傳統(tǒng)的IEE多采用經(jīng)胸超聲探頭，何啟才等[6]應用普通超聲心臟探頭對12例室間隔缺損患兒行術中IEE檢查，證實了術前TTE診斷并發(fā)現(xiàn)術后殘余分流，使患兒得到及時糾治。有研究[7-8]采用多平面經(jīng)食管超聲探頭行IEE對心臟病手術患者進行評估，在體循環(huán)前及時校正或補充術前診斷并更改手術方案，在體循環(huán)后及時判斷手術療效，發(fā)現(xiàn)問題即時處理，避免了二次開胸手術。

CABG術中的緊急異常情況主要有心臟復跳之后出現(xiàn)低心排、心臟表面異常震顫，橋血管吻合口狹窄、聯(lián)合瓣膜置換術后出現(xiàn)瓣周漏等，需要及時發(fā)現(xiàn)予以處理。本研究中5例冠心病合并瓣膜病患者，體外循環(huán)下先行瓣膜成形或置換術，再行CABG，術中行IEE即刻探查，及時調整手術方式、評價手術療效，一定程度上減少了手術并發(fā)癥，與Michelena等[9]研究結論一致。田瑞霞等[10]對46例瓣膜病患者行IEE檢查，有效修正術前患者的漏診、誤診，在瓣膜病矯治術中有重要應用價值。IEE術中即時操作僅需將經(jīng)食管超聲探頭裝于消毒袋后，置于心外膜任何部位即可快速顯示圖像，檢查時操作較簡便、耗時較短。這種將經(jīng)食管超聲探頭和心外膜超聲技術聯(lián)合起來的方法，有效的克服了傳統(tǒng)IEE因探頭體積較大，操作欠靈活等不足，已成為心臟手術即刻評價療效和預后的重要工具。

CABG術的并發(fā)癥日趨受到關注，如感染、心律失常等，其中中風的發(fā)生最嚴重。通過IEE可確定升主動脈有無斑塊，斑塊具體部位和程度來指導手術方法和方式，包括吻合口位置及改變手術操作方法等，降低中風發(fā)生率[11]。有研究顯示應用IEE評估CABG術吻合口的質量是一個很好的方法[12]。有學者對OPCABG患者應用IEE探測和評估擬選擇的吻合口位置，研究證實，IEE監(jiān)測可提供選擇合適吻合口的可靠信息[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者擬吻合口處鈣化斑塊后，及時改變吻合口位置，經(jīng)IEE檢測，術后血流灌注充盈，心功能恢復良好。

IEE有一定的局限性：對超聲醫(yī)師要求較高，需在非常規(guī)切面下及時做出診斷，并同手術醫(yī)師緊密配合。

IEE技術仍在發(fā)展、更新。目前，三維超聲探頭聯(lián)合心外膜超聲技術已漸漸應用于臨床，Salandin等[14]證實該技術能夠在瓣膜病及先心病術中提供較為清晰的心臟三維動態(tài)圖像，使得IEE更能適應于外科手術。綜上所述，IEE在心臟外科手術中，無論術前或術后均能準確地評價心臟的收縮舒張功能和瓣膜的運動，及時有效的評估手術療效，為心臟外科手術方案的制定提供了可靠的依據(jù)。

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(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

Application value of intraoperativeepicardial echocardiography in coronary artery bypass grafting

TIAN Rui-xia1,SHI Xue-Gong2,XIAO Jie2,HANJi-Biao3,WEIZhuo-Jun1,CHENXun1.

1.DepartmentofMedicalUltrasound, 105HospitalofPLA,Hefei，Anhui230031,China;2.DepartmentofCardiology,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei，Anhui230031,China; 3.DepartmentofHeartSurgery,105HospitalofPLA,Hefei，Anhui230031,China

ObjectiveTo evaluate the value of intraoperative epicardial echocardiography (IEE) in patients with coronary artery bypass grafting (CABG). Methods31 patients with coronary heart disease (20 cases of simple coronary heart disease, 6 cases with hypertension, 5 cases with valvular disease) were selected. IEE were used to observe the systolic function of CABG, the shape and position of the valve, and the blood flow at the anastomosis of the blood vessel before and after the operation. ResultsLeft ventricular systolic activity decreased in 6 patients during IEE, suggesting a low cardiac output; calcification plaque of 2 cases was found in the middle of the left anterior descending branch of the left anterior descending artery, and the blood flow was good after changing the position of the distal anastomosis; calcified plaque of one case was found in ascending aortic root, the blood flow was good after changing the location of the anastomosis; one case planned to undergomitral valve plasty. Due to forming difficulties caused by mitral regurgitation, mechanical valve was implanted, and abnormal reflux and paravalvular leakage was not detected postoperative IEE. The remaining patients had no obvious abnormalities. ConclusionIEE can accurately observe cardiac structure and shrinkage function, timely and clearly display blood flow of bridge vascular anastomosis, guide the selectionof operation method and location of anastomosis, and has very important clinical significance in CABG.

coronary heart disease; echocardiography; epicardium; coronary artery bypass grafting

1. 230031安徽合肥，解放軍105醫(yī)院超聲科;2. 230031安徽合肥,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科；3. 230031安徽合肥,解放軍105醫(yī)院心外科

陳訓，E-mail：Xunchen2008@ aliyun.com

R445.1

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.014

2016-04-12；

2016-06-08)

引用格式：田瑞霞，史學功，肖潔，等.經(jīng)心外膜超聲心動圖在冠狀動脈旁路移植術中的應用價值[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(4):385-387.