張建柱

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經(jīng)尿道等離子分葉切割法治療良性前列腺增生療效觀察

張建柱

目的：探討經(jīng)尿道等離子(PKRP)分葉切割法治療良性前列腺增生(BPH)臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：2010年6月-2014年6月采用經(jīng)尿道等離子分葉切割法治療良性前列腺增生126例。即首先選取6，9，3點(diǎn)處，自膀胱頸部至精阜平面順行切除前列腺組織，深達(dá)外科包膜，形成標(biāo)記溝，整體前列腺組織分割成三葉孤立島狀前列腺組織。再大塊分葉切除少血供的前列腺，并修整創(chuàng)面。隨訪觀察國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)、國際勃起功能指數(shù)-5評分(IIEF-5)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)。切除腺體組織重量(42.3±11.5)g、手術(shù)時(shí)間(63.2±8.7) min、術(shù)中出血量(172.5±42.6) ml、導(dǎo)尿管留置時(shí)間(5.2±1.4)d及住院時(shí)間(6.9±2.8)d。術(shù)后6個(gè)月隨訪，IPSS(8.7±2.3) 分、QOL(2.1±0.5)分、Qmax(24.9±3.8)分、RUV(20.7±12.2)分，較術(shù)前明顯改善(P=0.00)，所有患者術(shù)中無輸血，無TURS，逆行射精發(fā)生23例(18.3 %)，尿道狹窄致尿潴留1例。結(jié)論：經(jīng)尿道等離子分葉切割法治療良性前列腺增生安全有效，簡化手術(shù)操作，易于掌握，縮短學(xué)習(xí)曲線，便于推廣。

前列腺增生； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性的常見病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)做為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”已取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)[1]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展，近年來經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)(PKRP)成為BPH手術(shù)治療的新方法。傳統(tǒng)的PKRP術(shù)中出血較難控制，影響操作，而等離子前列腺剜除術(shù)技術(shù)要求高，臨床醫(yī)生較難掌握。2012年1月-2015年6月我們采用經(jīng)尿道等離子分葉切割法治療良性前列腺增生126例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料本組126例，平均年齡(70.5±6.5)歲。所有患者完善術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌，行前列腺B超檢查明確前列腺大小和測定殘余尿量(RUV)，采用國際前列腺癥狀評分(IPSS)表進(jìn)行IPSS和QOL評分，采用國際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)評分問卷對陰莖勃起功能評分，尿動力學(xué)檢查測定最大尿流率(Qmax)。前列腺體積(46.4±20.9)cm3，IPSS評分(22.8±3.1)分，QOL評分(4.2±1.1)分，Qmax(8.2±1.2)ml/s，RUV(102.2±33.4) ml，IIEF-5評分為(21.6±4.1)分。

1．2治療方法本組126名患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。截石位，采用英國Gyrus公司生產(chǎn)的等離子雙極電切系統(tǒng)，27 F外鞘，30°觀察鏡。0.9%生理鹽水持續(xù)灌洗。雙極電切160 W，電凝80 W。以精阜為標(biāo)志，于前列腺增生的外緣邊界附近電凝燒灼1周以標(biāo)記切除遠(yuǎn)端界限。選取6，9，3點(diǎn)處，自膀胱頸部至精阜平面順行切除前列腺組織，深至外科包膜，形成寬約1～1.5 cm溝槽，前列腺中葉增生明顯時(shí)其中6點(diǎn)處溝槽寬度應(yīng)包括5，7點(diǎn)。完成3處切割后，整體前列腺組織分割成三葉島狀的前列腺組織。前列腺側(cè)葉血供斷除后，大塊切除無血管供應(yīng)的殘留右側(cè)葉及左側(cè)葉，切割時(shí)參照已完成的三個(gè)溝槽平面修正。最后切割10～2點(diǎn)的前列腺組織。繼續(xù)修整前列腺尖部，修平前列腺創(chuàng)面，嚴(yán)密止血，Ellick 沖洗器將前列腺組織碎片吸出。術(shù)后留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管行膀胱沖洗，尿管水囊注水40 ml,輕微牽拉。

1．3觀察指標(biāo)(1)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除腺體組織重量、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間。(2)觀察術(shù)后6個(gè)月IPSS，QOL，Qmax，RUV及IIEF-5等指標(biāo)值的變化。(3)觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如：輸血、TURS，尿道狹窄、尿潴留及逆行射精等。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)所有患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(63.2±8.7) min、術(shù)中出血量(172.5±42.6)ml、切除腺體組織重量(42.3±11.5)g、導(dǎo)尿管留置時(shí)間(5.2±1.4)d及住院時(shí)間(6.9±2.8)d。

2.2患者術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)比較術(shù)后6個(gè)月隨訪， IPSS，QOL，Qmax，RUV指標(biāo)較術(shù)前明顯改善 (P=0.000),陰莖勃起功能評分IIEF5較術(shù)前未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1　患者術(shù)前術(shù)后臨床指標(biāo)比較 ±s)

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況所有患者術(shù)中無輸血，無TURS，隨訪6個(gè)月，逆行射精發(fā)生23例(18.3 %)，尿道狹窄致尿潴留1例。

3　討論

隨著人們平均壽命的延長，BPH發(fā)病逐年增多，50歲以上的老年男性BPH患者，大約20%需要外科手術(shù)治療[2]。TURP治療BPH已有近80年歷史，現(xiàn)在被公認(rèn)為外科治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”而取代了傳統(tǒng)開放性手術(shù)。1998年，英國佳樂公司創(chuàng)新推出等離子切割系統(tǒng)用于BPH的微創(chuàng)治療，采用生理鹽水做為沖洗液，改變了TURP電切工作原理，滿意的臨床效果和較高的安全性使得PKRP對傳統(tǒng)TURP的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位構(gòu)成挑戰(zhàn)[3]。等離子前列腺雙極電切術(shù)臨床上有兩種方法：一種是按傳統(tǒng)電切的方法條索狀切割，術(shù)中出血較難控制，且影響術(shù)中操作，切除不徹底；二是前列腺剜除術(shù)，該方法切除徹底，出血少，但技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長，技術(shù)推廣難。如何提高PKRP操作技巧和手術(shù)安全，使初學(xué)者更易掌握是臨床泌尿外科醫(yī)生一直在探討的問題，我們查閱文獻(xiàn)并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，將上述兩種手術(shù)方法進(jìn)行綜合、優(yōu)化，采用經(jīng)尿道等離子分葉切割法治療良性前列腺增生，即可達(dá)到切除徹底的目的，同時(shí)術(shù)中出血減少，且手術(shù)技術(shù)易于掌握，取得滿意臨床效果。

經(jīng)尿道等離子前列腺切除如何做到易于操作、減少術(shù)中出血，保持視野清晰、縮短手術(shù)時(shí)間是該項(xiàng)手術(shù)廣泛推廣的關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)[4]。我們首先以精阜為標(biāo)志，于前列腺增生的外緣邊界附近電凝燒灼一周以標(biāo)記切除遠(yuǎn)端界限，電切過程中時(shí)刻注意避免越線切割，損傷外括約肌以致尿失禁發(fā)生，對初學(xué)者該技巧尤為重要。選取6，9，3點(diǎn)處切割形成三葉孤島狀前列腺后分葉分隔切除法主要基于下面幾點(diǎn)考慮：(1)中葉增生是造成梗阻的主要因素，前列腺突入膀胱破壞膀胱頸的漏斗效應(yīng)，引起排尿障礙[5]。首先于6點(diǎn)處打通通道，可最早解除排尿梗阻達(dá)到手術(shù)目的；6點(diǎn)處通道建立后排水效果好，可以通暢沖洗，使視野清晰；中葉切除時(shí)可以膀胱三角區(qū)為參照，以保證切除層面正確；由于前列腺主要血供集中在5，7點(diǎn)處。早期切斷此處前列腺組織可減少剩余側(cè)葉血供，減少術(shù)中出血，利于側(cè)葉大塊快速切除[6]。(2)10～2點(diǎn)的前列腺組織相對較薄，最后切割可避免靜脈竇出血不得不過早結(jié)束手術(shù)的尷尬。(3)分葉分隔切割時(shí)參照已完成的三個(gè)溝槽平面修正，可以使得整個(gè)前列腺窩平整，便于止血。該方法具有切割速度快，術(shù)中出血少，不易損傷外科包膜，術(shù)后并發(fā)癥少，操作方便等優(yōu)點(diǎn)。

如何進(jìn)一步提高PKRP操作安全性，筆者體會如下：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備充分。對于初學(xué)者還是選擇前列腺小于40 g為佳，隨著手術(shù)熟練程度提高，適應(yīng)證可逐步放寬[7]。術(shù)前準(zhǔn)備很關(guān)鍵，嚴(yán)格評估心肺功能。前列腺增生尿潴留致腎功能損害者要留置尿管充分引流改善腎功能；術(shù)前還要和患者充分溝通，增加患者對疾病和手術(shù)的認(rèn)知，提高依從性。(2)科學(xué)的前列腺切割順序，良好的操作習(xí)慣[8]。前列腺分葉有序切割可保持視野清晰，提高手術(shù)效率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。(3)并發(fā)癥的及時(shí)正確處理。首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，同時(shí)給予合理的評估，并采取正確的處理措施，從而把損害降到最低。術(shù)中動脈出血要隨時(shí)止血，始終保持視野清晰，視野不清時(shí)可加大沖洗速度[9]；小的前列腺包膜穿孔可以延長術(shù)后尿管留置時(shí)間，前列腺包膜穿孔較大致腹膜后滲出液較多必要時(shí)需切開引流處理；及時(shí)發(fā)現(xiàn)電切綜合征并做相應(yīng)處理[10]。

總之，經(jīng)尿道等離子分葉切割法治療良性前列腺增生是安全有效的，既避免了傳統(tǒng)電切術(shù)中出血較難控制、切除不徹底等的缺點(diǎn)，又有前列腺剜除術(shù)切除徹底、出血少等優(yōu)點(diǎn)，縮短了PKRP學(xué)習(xí)曲線，值得臨床推廣。

[1]任曉敏，王忠，姚海軍，等.經(jīng)尿道前列腺雙極等離子切除術(shù)治療高危良性前列腺增生癥的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010,13(80):2727-2729

[2]王行環(huán).提高等離子經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)安全性的技術(shù)要領(lǐng)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014,19(9)：563-565．

[3]IORI F,FRANCO G,LEONARDO C,et al．Bipolar transurethral resection of prostate:clinical and urodynamic evaluation[J].J Urol,2008,71(2):252-255．

[4]張建柱．經(jīng)尿道等離子電切大體積前列腺的療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,36(11)：1215-1217．

[5]劉沛錠，鄧榮進(jìn)，李莉，等．前列腺電切治療低齡前列腺中葉增生(附12例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志，2010,25(2)：128-129．

[6]韓聰祥，李金雨，林嚇聰，等．分葉分隔法經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療大體積前列腺增生癥[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(5)：425-427．

[7]曹偉，張春影，周力．經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)治療 前列腺增生癥的學(xué)習(xí)曲線分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,49(1):70-73．

[8]劉南，羅宏，李元，等．經(jīng)尿道電切治療高危重度前列腺增生[J].臨床泌尿外科雜志，2010,25(10)：772-774．

[9]何書一,衛(wèi)中慶,戚艾華,等．經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)后出血原因及處理體會[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2013,7(27)：11424-11426．

[10]廖肇州，鄭劍，袁野，等.前列腺電切術(shù)中防治電切綜合征的臨床體會(附318例病例報(bào)告)[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,36(11)：1268-1270.

Treatment of benign prostatic hyperplasia with divided lobectomy of transurethral plasma kinetic resection of prostate

ZHANGJian-zhu．

(DepartmentofUrology,ThePeople′sHospitalofFengyangCounty,Anhui233100,China)

Objective:To investigate the method and value of divided lobectomy of plasma kinetic resection of prostate(PKRP) for the treatment of benign prostate hyperplasia(BPH).Methods: From June 2010 to June 2014,126 cases of BPH underwent divided lobectomy of PKRP.The prostate at 6,9 and 3 o'clock locations was resected to make marked channels.The residual prostate was divided into 3 isolated island prostate tissues and blood supply was cut down,so that it could be resected easily and without bleeding.The clinical efficacy and safety indices were reviewed and compared between preoperative and postoperative conditions.Results:All the patients went through the operation successfully.The average weight of resected tissue was(42.3±11.5)g,the average operation time was(63.2±8.7)min,and the average volume of intraoperative blood loss was(172.5±42.6)ml. Indwelling time of urinary catheter and postoperative length of hospital stay was(5.2±1.4)d and(6.9±2.8)d. After 6 months of follow-up,the scores of IPSS,QOL,Qmax and RUV were(8.7±2.3)points,(2.1±0.5)points,(24.9±3.8)ml/s and(20.7±12.2)ml respectively.There were significant differences in IPSS,QOL,Qmax and RUV before and after treatment(P=0.00).There was no blood transfusion or TURS.Retrograde ejaculation occurred in 23 cases (18.3 %), and urinary retention in one case.Conclusion:Divided lobectomy of PKRP for BPH is effective and safe,with advantages of easy performance and shortened learning curve.It is worth to be clinically recommended.

Prostatic hyperplasia; Transurethral resection of the prostate; Bipolar transurethral plasma kinetic prostatectomy (TUPKP)

單位] 安徽省鳳陽縣人民醫(yī)院 泌尿外科,233100

[作者簡介] 張建柱(1964-)，男，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.05.010

R 697.32

A

1008-7044(2016)05-0526-03

2016-05-26)