岳書勇，董繼紅，張?jiān)齐p

（1.武警8620部隊(duì)醫(yī)院外科　遼寧 興城　125100；2.中國(guó)武警總醫(yī)院超聲科　北京　100039）

經(jīng)乳暈弧形切口和傳統(tǒng)切口治療男性乳房發(fā)育癥效果比較分析

岳書勇1，董繼紅2，張?jiān)齐p1

（1.武警8620部隊(duì)醫(yī)院外科遼寧 興城125100；2.中國(guó)武警總醫(yī)院超聲科北京100039）

目的：探討經(jīng)乳暈弧形切口治療男性乳房發(fā)育癥的優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證和手術(shù)方法。方法：選取2005年1月-2015年3月收治的男性乳房發(fā)育癥患者75例（82）側(cè)為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為2組，其中治療組38例（43側(cè)），對(duì)照組37例（39側(cè)）。治療組采用經(jīng)乳暈弧形切口，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放式切口，即在增生的乳房外上或外下皺襞處作切口。觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、術(shù)后皮下積液、胸壁外形滿意度及手術(shù)瘢痕滿意率等。結(jié)果：兩組手術(shù)順利，均痊愈出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間及術(shù)后皮下積液發(fā)生率，差異不顯著。隨訪12個(gè)月。治療組胸壁外形滿意度及手術(shù)瘢痕滿意率均高于對(duì)照組。結(jié)論：經(jīng)乳暈弧形切口美容效果好，瘢痕不明顯，患者滿意度高，建議推廣。

男性乳房發(fā)育癥；外科手術(shù)；乳暈弧形切口；開放式手術(shù)；美容效果

男性乳房發(fā)育癥是一種男性較常見的良性乳腺疾患，占男性乳房疾病的60%～80%［1］。國(guó)內(nèi)男性乳腺發(fā)病率逐年升高，大部分患者是青少年［2］。臨床上可采用藥物治療，但對(duì)于藥物治療臨床表現(xiàn)改善不明顯、明顯肥大影響外觀和心理壓力過大者可采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放手術(shù)會(huì)留有顯著的瘢痕，嚴(yán)重影響胸部外觀，許多患者為此拒絕手術(shù)［3］。2005年1月-2015年3月，筆者采用經(jīng)乳暈弧形切口治療男性乳房發(fā)育癥，效果滿意。為探討經(jīng)乳暈弧形切口在治療男性乳房發(fā)育癥中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將兩種術(shù)式資料進(jìn)行對(duì)比分析報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料：男性乳房發(fā)育癥75例（82側(cè)），年齡19～35歲，平均25歲，病程2～5年。乳暈平均直徑（3.2±0.2）cm；入組病例均經(jīng)觸診、乳腺彩超等診斷為男性乳房發(fā)育癥，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診；彩超證實(shí)有明顯的腺體組織，腺體最小約3.0cm×3.0cm，最大約5.5cm×6.0cm；肥大的乳房Simon分類法為Ⅰ～Ⅱa級(jí)。將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組38例（43側(cè)）行經(jīng)乳暈弧形切口，對(duì)照組37例（39側(cè)）行傳統(tǒng)開放式切口，即在增生的乳房外上或外下皺襞處作切口。對(duì)兩組患者在年齡、病程、腺體大小資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、免疫和彩超等?；颊呷⊙雠P位，標(biāo)記乳房增大范圍。手術(shù)均采用局部麻醉。麻醉成功后，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開放式切口，即在增生的乳房外上或外下皺襞作切口，切口大小依據(jù)增生腺體大小而定，切開暴露下完整分離腺體與周圍組織，游離皮瓣后將增生的腺體組織切除。治療組采用乳暈邊緣切口，偏向乳腺增生處，將乳暈稍內(nèi)側(cè)弧形切開皮膚2.0～4.0cm，最長(zhǎng)不超過乳暈半周。切開皮下組織，用組織剪在腺體表面作銳行分離，沿乳腺包膜剝離皮瓣，直至病變外側(cè)適當(dāng)范圍，再分離乳腺后間隙，將腺體全部切除。術(shù)中注意保留乳頭乳暈下脂肪及乳腺組織厚約1.0～1.5cm，以保證乳頭乳暈血運(yùn)，防止術(shù)后乳頭壞死。電凝止血，創(chuàng)腔置負(fù)壓引流管，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后3～5d待無引流液或引流液為10ml/d左右時(shí)拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)及方法：分別記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后皮下積液例數(shù)。術(shù)后用棉簽觸碰兩側(cè)乳頭及乳暈，觀察患者感覺情況。對(duì)所有患者均進(jìn)行術(shù)后12個(gè)月隨訪，對(duì)胸壁外形滿意度和手術(shù)瘢痕滿意率的調(diào)查采用調(diào)查表方式，調(diào)查滿意、較滿意、不滿意的例數(shù)，并計(jì)算滿意率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及切口愈合時(shí)間比較 治療組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間與對(duì)照組比較，差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較?。ā纒）

表1　兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和切口愈合時(shí)間比較　（±s）

組 別 術(shù)中出血量（ml）　手術(shù)時(shí)間（min）　切口愈合時(shí)間（d）治療組 22.43±5.48 64.48±6.49　　　9.56±3.26對(duì)照組 24.41±5.83 59.74±5.78　　　10.10±3.15

2.2兩組術(shù)后皮下積液和胸壁外形滿意度比較：兩組均手術(shù)治愈，術(shù)后部分患者有不同程度的術(shù)部疼痛及輕度水腫，無乳頭乳暈壞死。術(shù)后皮下積液發(fā)生率兩組比較，差異不顯著（P＞0.05）。治療組胸壁外形滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組手術(shù)瘢痕滿意率比較：所有患者均進(jìn)行12個(gè)月隨訪，對(duì)照組滿意9例，占24.3%，較滿意11例，占29.7%，不滿意17例，占45.9%，滿意率24.3%；治療組滿意27例，占71.1%，較滿意8例，占21。1%，不滿意3例，占7.9%，滿意率71.1%。兩組手術(shù)瘢痕滿意率比較，差異顯著（P＜0.05）。治療組切口瘢痕不明顯，美容效果好，患者滿意率高。

表2　兩組術(shù)后皮下積液、胸壁外形滿意度比較　　　?。?）

3　討論

男性乳房發(fā)育癥是一種良性病變，其發(fā)生與男性激素水平相對(duì)下降或雌激素水平升高有關(guān)，以青春發(fā)育期最為多見。通常表現(xiàn)為乳房增大或在以乳頭乳暈為中心的圓盤狀、質(zhì)地不硬腫塊。國(guó)際上通常采用Simon分類［4］：Ⅰ級(jí)，輕度乳房增大，沒有多余皮膚。Ⅱa級(jí)，中等程度乳房增大，沒有多余皮膚。Ⅱb級(jí)，中等程度乳房增大，伴有多余皮膚。Ⅲ級(jí)，重度乳房增大，伴明顯多余皮膚，類似于下垂的女性乳房。男性乳房肥大患者發(fā)現(xiàn)乳房體積增大后，往往難以通過藥物治療來減小乳房體積，達(dá)到患者滿意程度，所以，手術(shù)矯正男性乳房肥大，改善胸廓外形就成為一種有效的方法［5］。本病對(duì)患者的心理影響較大，手術(shù)切除成為治療本病的重要手段。對(duì)于病程超過2年，增生的腺體已經(jīng)被纖維組織和玻璃樣變替代，或有疼痛癥狀以及懷疑有惡變者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療［6］。

目前對(duì)于男性乳房發(fā)育癥的手術(shù)方式大多采用傳統(tǒng)開放式切除術(shù)，即在增生側(cè)的乳房外上或外下皺襞作一較大切口，將腺體完整切除。雖然該術(shù)式可以非常徹底地切除病灶，并且也很注意地留置適量脂肪組織來保護(hù)乳暈及乳頭，但該術(shù)式切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)瘢痕大并且很不美觀［7］。因此，傳統(tǒng)的手術(shù)方法逐漸被新的手術(shù)方法所替代。李璐［8］等使用超聲引導(dǎo)下應(yīng)用Mammotome真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療男性乳腺增生癥，其優(yōu)勢(shì)在于定位精確，切口微小，缺點(diǎn)在于僅可用于乳腺增生較輕的患者，且費(fèi)用較高。Voigt［9］等采用脂肪抽吸加切除術(shù)治療SimonⅠ～Ⅱ級(jí)的男性乳房發(fā)育癥，也獲得了滿意效果。商江峰［10］等對(duì)男性乳房發(fā)育癥36例行乳腔鏡治療，術(shù)中應(yīng)用超聲刀，出血量少，創(chuàng)傷小，美容效果佳，但這些手術(shù)方法尚處于發(fā)展階段，技術(shù)還未普及，且操作較繁瑣，在基層醫(yī)院開展受限。我們采用經(jīng)乳暈邊緣弧形切口治療男性乳房發(fā)育癥，效果滿意。本組研究選擇經(jīng)乳暈邊緣弧形切口患者手術(shù)適應(yīng)證如下：①經(jīng)體格檢查、彩超等診斷為男性乳房發(fā)育癥；②肥大的乳房在SimonⅠ～Ⅱa級(jí)，病史在2年以上，藥物治療無效，患者要求手術(shù)者。

環(huán)乳暈微切口手術(shù)是近年來治療男性乳腺增生癥的新術(shù)式，是手術(shù)治療該病的新趨勢(shì)，它要求術(shù)者充分掌握男性胸壁局部解剖關(guān)系，通過更小的切口達(dá)到相同甚至更好地治愈患者的效果，使術(shù)后患處更加美觀［11］。本研究結(jié)果表明采用經(jīng)乳暈弧形切口治療男性乳房發(fā)育癥手術(shù)方法，通過微小的切口徹底切除增生的腺體，不增加手術(shù)并發(fā)癥，相對(duì)于傳統(tǒng)開放式切除術(shù)，其明顯的優(yōu)勢(shì)在于：①經(jīng)乳暈的微小切口作為入路，創(chuàng)傷??；②切口美觀隱蔽，乳房手術(shù)瘢痕有2個(gè)來源，其一為手術(shù)切口產(chǎn)生瘢痕，另一個(gè)為縫合針眼產(chǎn)生瘢痕；乳暈處皮膚較薄，產(chǎn)生瘢痕??；縫合時(shí)一般采用帶針5-0無創(chuàng)非可吸收縫合線皮內(nèi)縫合，縫合針眼處瘢痕不明顯；弧形切口瘢痕隱藏于乳暈旁，不易被發(fā)現(xiàn)，并且在乳暈區(qū)進(jìn)行手術(shù)，自然輪廓線和朗格線排列是一致，靜態(tài)張力線在乳暈緣的上下緣相吻合，這符合乳暈緣切口美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［12］；③經(jīng)乳暈弧形切口雖然兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥等方面并無顯著性差異，但經(jīng)乳暈弧形切口治療的患者胸壁外形滿意度和手術(shù)瘢痕滿意率均要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組；④不需要特殊手術(shù)器械及耗材，手術(shù)費(fèi)用低。

采用經(jīng)乳暈弧形切口需注意以下幾點(diǎn)：①沿乳腺組織表面分離皮瓣時(shí)，保留厚約0.5～0.7cm的皮下脂肪組織，并且切除增生的腺體要相對(duì)完全，周邊移行區(qū)的處理要均勻，以獲得平整的外觀；②對(duì)于腺體增生較大者，不少臨床醫(yī)生為了維持乳房正常形態(tài)，術(shù)中直接行各種方式處理多余皮膚，筆者認(rèn)為術(shù)后乳房創(chuàng)腔局部瘢痕形成也可能導(dǎo)致形態(tài)上各種變化，不一定能達(dá)到預(yù)期效果，相反可能加重?fù)p傷；因此我們行腺體切除后，對(duì)皮膚有剩余，乳房形態(tài)改變及皮膚不平整者，均給予正?？p合，加壓包扎；術(shù)后12個(gè)月隨訪，患者切口對(duì)合良好，皮膚平整，乳房形狀基本恢復(fù)；③手術(shù)時(shí)要注意電刀止血要徹底，加壓包扎要確實(shí)，以減少術(shù)后血腫、積液和切口感染的發(fā)生率；④乳頭及乳暈的感覺是至關(guān)重要的，第四肋間神經(jīng)外側(cè)皮支是支配乳頭唯一神經(jīng)，其在乳腺后方距邊緣1.5～2.0cm處進(jìn)入乳腺，該神經(jīng)損傷會(huì)造成乳頭及乳暈永久性麻痹，該手術(shù)于乳暈邊緣切口不會(huì)損傷該神經(jīng)［13］。有文獻(xiàn)［14］報(bào)道，經(jīng)乳暈弧形切口有可能導(dǎo)致乳頭及乳暈感覺麻痹。還有報(bào)道做乳暈旁弧形切口時(shí)要注意避開左側(cè)乳頭8點(diǎn)，右側(cè)乳頭4點(diǎn)處，避免于此處切開導(dǎo)致乳頭及乳暈感覺麻痹［15］。本組手術(shù)均未出現(xiàn)術(shù)后乳頭及乳暈感覺障礙，因此筆者認(rèn)為，對(duì)乳頭乳暈感覺問題還需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在把握好手術(shù)適應(yīng)證的情況下，經(jīng)乳暈弧形切口可徹底切除增生的腺體組織，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后皮下積液，且術(shù)后美容效果好，切口瘢痕不明顯，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/張惠娟

Study on clinical effect for gynecomastia through periareolar incision

YUE Shu-yong1，DONG Ji-hong2， ZHANG Yun-shuang1
（1.Department of Surgery， The 8620 Troops Hospital of Chinese People's Armed Police Force， Xingcheng 125100， Liaoning China；2. Department of Ultrasound， General Hospital of Chinese People's Armed Police Force，Beijing 100039，China）

ObjectiveTo explore the superiority，indications and surgical technique of periareolar approach in the management of gynecomastia.Methods75 cases（82 sides） of gynecomastia in the hospital of mine from January 2015 to March 2015 were selected as the study objects. The patients were randomly divided into 2 groups. The treatment group had 38 cases （43 sides）. The control group had 37 cases（39 sides）. The treatment group was given periareolar incision， the control group was given traditional open surgery. The operation time， amount of bleeding， healing time， subcutaneous hydrops and the satisfaction of the chest appearance and surgical scars of two groups were compared.ResultsThe operation was successfully performed in all the 75 patients.No severe operation-related complications were observed. The two groups in the operative time， amount of bleeding， healing time and subcutaneous hydrops were no signifcant difference. All patients were followed up for 24 months. The patients of the treatment group were more satisfed with their chest appearance and surgical scars than the patients of the control group.ConclusionPeriareolar incision can be better at improving the cosmetic effect and satisfaction of the patients，recommend further promote in clinic.

Gynecomastia； surgical procedures； periareolar incision； open surgery；cosmetic effect

R655.8

A

1008-6455（2016）07-0016-03

2016-03-05

2016-05-21