李炎，蔡暢，陳小非，漆勇，潘志浩

限制性液體管理與保護(hù)性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用對肺切除患者術(shù)后肺功能的影響

李炎，蔡暢，陳小非，漆勇，潘志浩

目的研究圍術(shù)期限制性液體輸注與通氣管理對行肺切除患者術(shù)后肺功能的影響。方法60例擇期行肺葉切除的患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組潮氣量為5～6ml/kg，呼吸末正壓通氣（PEEP）設(shè)置為2cmH2O，吸入氧濃度0.4～0.7，術(shù)中輸液補(bǔ)足出血量并以2.0～3.0 ml·kg－1·h－1維持，對照組的通氣和輸液則不予限定。測定兩組術(shù)前和術(shù)后第1、3、5 d的每分鐘最大通氣量（MVV）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）及動脈氧分壓（PaO2）。結(jié)果試驗(yàn)組的患者術(shù)后第1、3、5 d的MVV、FEV1、FVC及PaO2與對照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；兩組術(shù)中及術(shù)后24 h尿量、術(shù)后24 h胸腔引流量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論限制性液體輸注與保護(hù)性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用可以改善肺切除患者的術(shù)后肺功能，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

限制性液體管理；保護(hù)性通氣策略；肺切除；肺功能

1　資料與方法

1.1一般資料選擇寧波市李惠利醫(yī)院2014年1—6月?lián)衿诜稳~切除術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)重要臟器功能障礙、手術(shù)禁忌等患者。其中男78例，女22例；年齡55～68歲，體質(zhì)量52～75 kg。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分兩組實(shí)驗(yàn)組和對照組，各30例。試驗(yàn)組男12例，女18例；年齡55～65歲，體質(zhì)量54～73 kg。對照組男19例，女11例；年齡55～68歲，體質(zhì)量52～75kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（＞0.05）。

1.2方法所有患者誘導(dǎo)和維持采用統(tǒng)一方法，誘導(dǎo)后行雙腔支氣管插管，術(shù)中采用保護(hù)性單肺通氣，手術(shù)均由同一手術(shù)組外科醫(yī)生操作，采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。試驗(yàn)組潮氣量設(shè)置為5～6 ml/kg，呼吸末正壓通氣（PEEP）設(shè)置為2 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa），吸入氧濃度0.4～0.7，術(shù)中輸液補(bǔ)足出血量并以維持；對照組常規(guī)輸注術(shù)前損失量、術(shù)中生理需要量、術(shù)中失血量及第三間隙轉(zhuǎn)移量。兩組只輸注乳酸鈉林格液直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中維持收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）變化范圍在基礎(chǔ)值的±20%，超過此范圍則排除研究對象，術(shù)中出血＞500 ml，若Hb＜7 g/L則開始輸血，術(shù)中尿量＜1均排除研究對象。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者一般情況，術(shù)中及術(shù)后24 h輸液量、尿量及引流量；應(yīng)用血?dú)夥治鰞x測定動脈血氧分壓（PaO2），用便攜式肺容量儀器測定患者床旁術(shù)前1 d和術(shù)后第1、3、5 d的MVV，F(xiàn)EV1，F(xiàn)VC。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用檢驗(yàn)或 Fisher確切概率檢驗(yàn)。＜0.05說明差異有顯著性。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及單肺通氣時(shí)間比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.35、041，均＞0.05）；兩組單肺通氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=19.96，＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較

2.2兩組術(shù)中單肺通氣情況比較試驗(yàn)組2例因肺組織嚴(yán)重粘連改為開胸肺葉切除，對照組有3例因無法耐受單肺通氣而間斷行雙肺通氣。兩組術(shù)中潮氣量、吸入氧濃度、氣道峰壓及氣道平均壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=22.78、6.03、8.63、7.19，均＜0.05）；兩組術(shù)中失血量，術(shù)中及術(shù)后24 h輸液量、尿量及胸腔引流量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥4.62，均＜0.05）；兩組術(shù)后1、3、5d的MVV、FEV1、FVC及PaO2指標(biāo)與術(shù)前1d差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥3.05，均＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后1、3、5 d的MVV、FEV1、FVC及PaO2指標(biāo)與對照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥2.74，均＜0.05）。見表2～4。

表2　兩組患者術(shù)中單肺通氣情況比較

表3　圍術(shù)期出入量比較

表4　肺功能和PaO2比較

3　討論

肺癌根治術(shù)是目前治療肺癌常用的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡下肺癌根治具有安全性高、創(chuàng)傷小、輸血少、對心肺功能影響小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來已廣泛應(yīng)用于臨床，對于此類手術(shù)的麻醉，合適的液體治療方案的選擇和通氣的設(shè)置將更有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究采用限制性液體治療，根據(jù)ml minCHAPPELL[1]等建議按·h－1來計(jì)算不顯性失水量，用傳統(tǒng)的4-2-1法則計(jì)算生理需要量后，得出術(shù)中合理的液體維持量應(yīng)該控制在2.0～3.0試驗(yàn)組術(shù)中輸液量、術(shù)后24 h輸液量、術(shù)中失血量、術(shù)中及術(shù)后24 h尿量明顯少于對照組，但在正常范圍內(nèi)，表明雖然此液體治療方案雖然存在一定的容量不足，但仍維持組織器官血流灌注。有研究顯示大量輸液可以導(dǎo)致血管靜水壓升高，血管收縮減少，血凝塊脫落，凝血因子被稀釋并導(dǎo)致低溫，引起凝血功能受損，這些因素共同引起進(jìn)一步出血，延長治療時(shí)間，使出血量增多。本研究中試驗(yàn)組術(shù)后24 h胸腔引流量及術(shù)后總胸腔引流量均明顯少于對照組，呈液體負(fù)平衡狀態(tài)，減少了炎癥因子的產(chǎn)生，降低術(shù)后肺損傷程度，引流量減少，術(shù)后拔除胸腔引流管的時(shí)間縮短，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

肺保護(hù)性通氣策略的核心內(nèi)容是小潮氣量通氣和最佳PEEP，小潮氣量可以降低通氣時(shí)的氣道峰壓和平均壓，從而減少機(jī)械通氣引起的氣壓傷。在保證機(jī)體供氧的情況下用盡量低的吸入氧濃度，減少肺泡吸收性肺不張的產(chǎn)生，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)[2]。而最佳的PEEP應(yīng)當(dāng)設(shè)定為多少當(dāng)前學(xué)術(shù)界還存在一定的爭論[3]。根據(jù)理論設(shè)想，最完美PEEP的確定應(yīng)該依據(jù)靜態(tài)壓力-容量（P-V）曲線的吸氣相找出低位拐點(diǎn)所對應(yīng)的壓力（Pflex）,然后將 PEEP定位在 Pflex+2 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa）的水平[4]。PEEP水平不足肺泡會塌陷，水平過高又易導(dǎo)致肺泡過度膨脹產(chǎn)生肺損傷，并干擾循環(huán)系統(tǒng)。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)后的MVV、FEV1、FVC及PaO2都明顯降低。隨著術(shù)后時(shí)間的推移，各指標(biāo)都有增加的趨勢，試驗(yàn)組變化較為平緩，而對照組變化幅度較大。本研究說明，保護(hù)性肺通氣策略確實(shí)可以改善肺癌根治術(shù)患者的肺功能和氧分壓。

綜上所述，限制性液體管理與保護(hù)性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用可以改善行肺切除患者的術(shù)后肺功能，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

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[3]王仕凡.呼吸機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008,23(3):108-109.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.007

R734.2

A

1671-0800(2016)02-0156-03肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。吸煙與大氣污染是導(dǎo)致肺癌的最主要因素，肺葉切除術(shù)是治療肺癌的重要手術(shù)方式，為改善臨床預(yù)后，需采取措施保護(hù)患者的肺功能。本文探討限制性液體輸注與保護(hù)性通氣策略聯(lián)合應(yīng)用對肺切除患者術(shù)后肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

2015-07-20

（本文編輯：吳迪漢）

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