常希會

自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫一例報告并文獻復習

常希會

自發(fā)性椎管硬膜外血腫（SSEH）臨床罕見，Hotlas等報告發(fā)病率約0.1/10 萬[1]，易造成臨床漏診、誤診，影響患者預后，重者可出現(xiàn)肢體癱瘓等嚴重并發(fā)癥[2-6]，浙江省舟山市中醫(yī)院于2015年1月9收治1例SSEH患者，現(xiàn)報告如下。

1　病例

患者女性，39歲，因“突發(fā)頸部疼痛、活動受限12 h”收住院?；颊咴V1 d前無明顯誘因下發(fā)病，訴當時無頭暈，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸悶氣急，患者回家休息，2015年1月9日晨因癥狀不緩解入院。查體：神志清，焦慮面貌，心肺腹檢查無殊，頸椎生理曲度稍變直，頸旁肌緊張，棘突及右側棘旁輕壓痛，頸椎伸屈、旋轉活動受限，右肩部皮膚刺痛感稍減低，余肢體感覺正常，四肢肌力、肌張力正常。雙側肱二頭肌腱反射（2+），肱三頭肌腱反射（2+），霍夫曼征（－），余未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能正常。頸椎CT：未見明顯異常。患者入院后予頸托固定制動，止痛等對照治療，癥狀減輕。6d后患者頸部疼痛及右肩部皮膚刺痛感好轉，頸椎旋轉及伸直活動改善，但頸椎屈曲活動仍受限。完善頸椎MRI示：C4平面髓外占位，考慮硬膜外血腫。予繼續(xù)保守治療1周后癥狀完全緩解。于1月21日復查頸椎增強MRI示：C4平面髓外占位病變消失，患者予出院。

2　討論

2.1病因及發(fā)病機制Thiele RH認為只要無明確外傷及排除硬膜外麻醉等醫(yī)源性損傷引起的椎管硬膜外血腫都可稱為自發(fā)性椎管硬膜外血腫[7]。但其病因機制并不明確，目前認為發(fā)病的危險因素包括患者高血壓、用力排便或打噴嚏等造成腹內壓急劇上升、頸椎持續(xù)屈曲緊張致椎管靜脈叢壓力增高、凝血功能障礙或抗凝藥物使用、血管畸形及妊娠等[7-10]，但仍存在較多不明原因[10]。RM Beatty認為患者急性發(fā)病及漸進性加重病程符合硬膜外小動脈破裂出血致脊髓受壓的特征[10]，但另有報道1例行椎管減壓術的自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫患者，發(fā)病24 h內術中探查并未發(fā)現(xiàn)活動性出血點[5]。隨著越來越多病例報告及解剖學研究，近來學者更認可血腫來源為椎管硬膜外靜脈叢[2,11]。其為兩條縱形走向的靜脈通道，與中間交通支形成“梯形”外觀[2]，Hirotaka Ito通過術中操作也證實血腫來源于硬膜外一側靜脈叢。相信通過多中心大樣本的臨床病例分析及胚胎學、基因組學等相關學科研究，自發(fā)性椎管硬膜外血腫的發(fā)病規(guī)律將被揭示地更加清楚。

2.2臨床表現(xiàn)患者多急性發(fā)病，初始癥狀為頸部疼痛不適伴頸椎活動受限、肢體乏力，嚴重者可出現(xiàn)四肢癱瘓。HirotakaIto通過對50例經(jīng)MRI及術中證實的自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫患者的文獻報道分析，高達70%患者出現(xiàn)不同程度癱瘓癥狀[2]，但該研究未將保守治療的患者納入。事實上部分自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫患者僅有頸部疼痛、活動受限，或合并輕度的肢體乏力及感覺異常,部分患者可有一過性肢體癱瘓表現(xiàn)[4,6,12-13]?；颊叩陌Y狀差異取決與頸椎管硬膜外血腫體積、位置、脊髓受壓迫的程度及速率等因素。本例患者僅存在頸肩部疼痛不適及頸椎活動受限，考慮與血腫體積較小、脊髓受壓輕微有關。Atarjan[14]報道了1例因頸痛及肢體乏力兩個月入院的慢性發(fā)病患者，提示本病發(fā)作多樣復雜。另外，雖然臨床病例報道多為成人，但同樣有未成年人甚至嬰幼兒發(fā)病的報道[15]，同樣值得臨床關注。

圖1　MRI 平掃病變T1WI 示高信號，內見點狀低信號，提示C4平面椎管右側硬膜外占位，脊髓受壓。

圖2 發(fā)病13d后復查MRI示血腫消失

2.3治療及預后Groen[13]報道一組經(jīng)保守治療的SSEH患者，84%患者獲得完全康復。但該報道的患者多病灶較小、肌力及感覺障礙缺失相較輕微，病情進展緩慢。手術治療是目前SSEH的首選方法，手術時機、發(fā)病時間間隔、術前神經(jīng)功能障礙及MRI示椎管內血腫信號強度被認為與術后功能恢復密切相關[16]。因此患者一旦出現(xiàn)進行性加重的神經(jīng)功能障礙，建議早期行血腫清除、減壓，患者多可獲得滿意的療效。Hirotaka Ito報道經(jīng)手術治療50例的患者，發(fā)現(xiàn)血腫98%位于C4～C7節(jié)段。除去10例未明確描述的的患者，92.5%患者血腫位于硬脊膜背側，僅7.5%的病例明確血腫位于硬脊膜腹側[2]。因此后路全/半椎板切除減壓為絕大多數(shù)患者的手術治療方式[2,4-5,9,11-12,15-17]。對于部分術后效果不理想的患者，有學者報道類固醇激素的使用可有效持續(xù)改善癥狀[17]，可作為手術治療的補充。

2.4我國目前人口老齡化現(xiàn)象突出，臨床上因患者自發(fā)性腦血管意外導致的肢體癱瘓常見。已有多例自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫患者誤診為腦中風的病例報道[3-5]。對此，臨床醫(yī)生應增加對本病的認識，尤其急診科及神經(jīng)內科、骨科醫(yī)生等首次接診入院時表現(xiàn)為肢體癱瘓患者時，需提防自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫的可能，對無法確診為中風原因導致肢體偏癱的患者，需關注有無頸肩部疼痛、頸椎活動受限等自發(fā)性頸椎管硬膜外血腫的典型癥狀體征，必要時需完善頸椎MRI檢查，以減少患者的誤診。患者一旦確診本病后需立即住院治療，即刻起停止抗凝藥物使用，嚴密觀察患者病情，采取頸托或枕頜帶牽引等頸部制動措施。如患者出現(xiàn)進行性神經(jīng)癥狀加重需依據(jù)MRI提示的血腫部位行急診手術，并盡力縮短患者發(fā)病至手術的間隔時間。對于高位頸椎管硬膜外血腫患者，必要時需骨科及神經(jīng)外科醫(yī)生配合治療，保障手術安全，最大程度改善患者預后。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.075

R743.34

B

1671-0800(2016)02-0277-02

2014-12-20

（本文編輯：吳迪漢）

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