周小蓮，羅穎，鄧芳，謝鵑

右美托咪啶對(duì)開胸術(shù)患者單肺通氣時(shí)炎性反應(yīng)的影響

周小蓮，羅穎，鄧芳，謝鵑

目的探討右美托咪啶對(duì)開胸術(shù)單肺通氣患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)的影響。方法擇期行食管癌根治術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。于麻醉誘導(dǎo)前，右美托咪啶組(Y組)靜脈輸注右美托咪啶1 g/kg，隨后分別以的速率輸注至術(shù)畢前30 min；對(duì)照組（C組）采用同樣方法靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉溶液。于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、單肺通氣前即刻(T1)、單肺通氣30min(T2)、90 min(T3)、膨肺后30min(T4)和術(shù)后2 h(T5)時(shí)采集靜脈血樣，測(cè)定血清腫瘤標(biāo)志物-（TNF-），白介素-6（IL-6）濃度。監(jiān)測(cè)T1～T3時(shí)的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和氣道峰壓。結(jié)果與T0時(shí)比較，兩組T3～T5時(shí)血清TNF-、IL-6濃度變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＜0.05)；與C組比較，Y組T3～T5時(shí)血清TNF-、IL-6濃度降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＜0.05)；C組各時(shí)點(diǎn)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和氣道峰壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＞0.05)；與Tl時(shí)比較，Y組T2～T3時(shí)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性升高，氣道峰壓降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＜0.05)；與C組比較，Y組T2～T3時(shí)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性升高，氣道峰壓降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＜0.05)。結(jié)論右美托咪啶用于開胸術(shù)單肺通氣患者，麻醉效果好、圍術(shù)期的炎性反應(yīng)少,改善開胸術(shù)患者術(shù)中的呼吸動(dòng)力學(xué)。

鎮(zhèn)痛藥，阿片類；炎癥；呼吸動(dòng)力學(xué)

單肺通氣(OLV)主要用于胸外科手術(shù)，目的是實(shí)現(xiàn)兩側(cè)肺的隔離，并改善開胸腔條件，為手術(shù)創(chuàng)造良好的環(huán)境。但同時(shí)由于通氣側(cè)肺過(guò)度充氣及萎陷肺復(fù)張等，單肺通氣可造成肺內(nèi)分流、通氣血流比例失調(diào)及肺缺血再灌注損傷致多種炎性細(xì)胞因子釋放[1]。右美托咪定(DEX)為一種新型、高選擇性 2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及抑制交感神經(jīng)興奮的藥理學(xué)作用[2]。本研究擬探討右美托咪定對(duì)開胸手術(shù)患者單肺通氣患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)和呼吸力學(xué)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取杭州市第一人民醫(yī)院擇期擬行開胸食管癌手術(shù)患者 60例，性別不限，男性29例，女性31例。年齡（60±9）歲，體質(zhì)量（58±8）kg，ASA分級(jí)I～Ⅱ級(jí)，所有患者均未接受化療，未服用抗生素類藥物，心、肺、肝、腎功能未見明顯異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)和右美托咪啶組(Y組)，各30例，C組男女比14/16，平均年齡（58±11）歲，平均體質(zhì)量（55±9）kg，Y組男女比15/15，平均年齡（57±10）歲，平均體質(zhì)量（59±10）kg。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（＞0.05）。

1.2方法患者入室后局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于測(cè)壓及采血樣。常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道峰壓(Ppeak)和腦電雙頻指數(shù)（BIS）值。麻醉誘導(dǎo)前，Y組靜脈輸注右美托咪啶(批號(hào)：10122134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 1 g/kg，隨后以的速率輸注至術(shù)畢前30 min；C組采用同樣方法靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼5g/kg、異丙酚1 mg/kg和維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，3 min后插入右側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管 (35～ 39F)，采用BF-3C40型光纖支氣管鏡 (Olympus公司，日本)定位氣管導(dǎo)管。連接Primus麻醉機(jī)(Drager公司，德國(guó))行機(jī)械通氣，雙肺通氣時(shí)潮氣量9 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，吸呼比1∶2，OLV時(shí)潮氣量7ml/kg，呼吸頻率15～18次/min，吸入氧濃度（FiO2）100%，維持PETCO235～45 mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，以壓力容積環(huán)反映肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，壓力容積環(huán)的斜率越大，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性越高。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼、異丙酚4～6 mg·kg－1·min·，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.04～0.08 mg/kg。術(shù)中維持BIS值40～60，維持MAP波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的 20%，SpO2＞90%，氣道壓＜40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)。手術(shù)結(jié)束后，患者意識(shí)清楚、咳嗽反射恢復(fù)、潮氣量6ml/kg、呼吸頻率＞ 10次/min、PETCO2＜ 45 mmHg時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送麻醉后恢復(fù)室，面罩吸氧并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)于麻醉誘導(dǎo)前 (T0)、OLV前即刻(T1)、OLV 30min(T2)、90 min(T3)、膨肺后30 min(T4)、術(shù)后2 h (T5)時(shí)采集靜脈血樣5 ml，同時(shí)抽取動(dòng)脈血，采用I-STAT床邊血?dú)夥治鰞x(Abbott公司，美國(guó))行血?dú)夥治?；采用酶?lián)免疫吸附法(試劑盒購(gòu)自上海森雄生物工程有限公司)測(cè)定血清TNF-和IL-6濃度。記錄手術(shù)時(shí)間、OLV時(shí)間；于T1、T2、T3記錄肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和氣道峰壓。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1C組患者OLV通氣時(shí)間（145±25）min，手術(shù)時(shí)間（201±30）min；Y組OLV時(shí)間（150±27）min，手術(shù)時(shí)間（209±25）min，兩組OLV與手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.56，均＞0.05）。

2.2兩組患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，紅細(xì)胞比容（Hct）和血紅蛋白（Hb）均在正常范圍。兩組T0時(shí)血清TNF-、IL-6濃度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(≤0.46，均＞0.05)；與T0時(shí)比較，兩組T3～T5時(shí)血清TNF-和IL-6濃度升高(≥15.89，均＜0.05)；與C組比較，Y組T3～T5時(shí)血清 TNF-、IL-6濃度降低(≥2.90，均＜0.05)，見表1。

表1　兩組患者各時(shí)點(diǎn)血漿TNF-和IL-6濃度的比較ng/L

2.3C組各時(shí)點(diǎn)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和氣道峰壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(≤6.84，均＞0.05)；與Tl時(shí)比較，Y組T2～T3時(shí)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性升高，氣道峰壓降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(≥12.53，均＜0.05)；與C組比較，Y組T2～T3時(shí)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性升高，氣道峰壓降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(≥2.47，均＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者各時(shí)點(diǎn)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和氣道峰壓的比較　cmH2O

3　討論

右美托咪啶是一種新型的高選擇性 2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜效果，還有助于抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，具有器官功能保護(hù)作用。右美托咪啶用于開胸術(shù)單肺通氣術(shù)中可抑制交感神經(jīng)作用，麻醉用藥量明顯減少，可以抑制氣管插管和拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。本研究選擇靜脈注射右美托咪啶的劑量為麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注右美托咪啶1 g/kg，隨后以0.5g·kg－1·h－1的速率輸注至術(shù)畢前30 min。單肺通氣引起的肺損傷是由炎性因子參與的一個(gè)復(fù)雜的過(guò)[6]，OLV時(shí)過(guò)度的機(jī)械牽張刺激作用于肺細(xì)胞膜表面機(jī)械感受器，激活絲裂原活化蛋白激酶通路及NF-B，從而導(dǎo)致各種致炎因子、炎性介質(zhì)表達(dá)上調(diào)，引起白細(xì)胞浸潤(rùn)[7]。TNF-是炎性早期最具影響的炎性介質(zhì)之一，參與多種炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)，能激活多種炎性因子如IL-1、IL-6及白三烯等；IL-6是啟動(dòng)全身炎性反應(yīng)最強(qiáng)的內(nèi)源性炎性介質(zhì)，在單肺通氣引起的炎性因子中，IL-6具有特異性強(qiáng)、敏感性高的特點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，與C組比較，Y組血漿TNF-和IL-6的濃度降低，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性升高，氣道峰壓降低，提示右美托咪啶可減輕單肺通氣時(shí)炎性反應(yīng)，改善開胸術(shù)患者術(shù)中的呼吸力學(xué)。研究表明，右美托咪定減輕神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制可能是作用于TLR4/NF-B，下調(diào)TLR4和NF-B的表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，可通過(guò)抑制NF-B的活性，抑制炎性介質(zhì)釋放，減輕炎性反應(yīng)[8]。另有研究表明，右美托咪定可減輕膿毒癥大鼠腦組織炎性反應(yīng)，可能與下調(diào)TLR-4 mRNA的表達(dá)，抑制TLR4的合成有關(guān)[9]。綜上所述，右美托咪啶可減輕單肺通氣時(shí)炎性反應(yīng)，改善開胸術(shù)患者術(shù)中的呼吸力學(xué)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.008

R614

A

1671-0800(2016)02-0138-03

2014-04-10

（本文編輯：吳迪漢）

310006杭州，杭州市第一人民醫(yī)院

周小蓮，Email：3304592 30@qq.com