汪水香，邱建勝

氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合舒芬太尼在全髖置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

汪水香，邱建勝

目的探討氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合舒芬太尼在全髖置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法選擇擇期全髖置換術(shù)患者54例，年齡63～80歲，ASAI或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組，每組27例。A組：術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛采用150mg氟比洛芬酯+150 g舒芬太尼+10mg阿扎司瓊+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100m（l1.5mg/ml氟比洛芬酯+1.5g/ml舒芬太尼）；B組：采用150 mg氟比洛芬酯+100g舒芬太尼+10 mg阿扎司瓊+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100m（l1.5 mg/ml氟比洛芬酯+1.0 g/ml舒芬太尼）。觀察并記錄兩組患者術(shù)后24h內(nèi)自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）泵有效按壓次數(shù)及術(shù)后6、12、24及48h VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果與A組比較，B組術(shù)6、12及24 h 時(shí)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；兩組術(shù)后24 h內(nèi)患者PCIA泵按壓次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合舒芬太尼用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，患者耐受少，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用。

鎮(zhèn)痛劑，阿片類；氟比洛芬酯；全髖置換術(shù)；靜脈自控鎮(zhèn)痛

氟比洛芬酯是利用納米靶向技術(shù),一種新型的脂微球包裹的非甾體抗炎藥(NSAIDs)，通過(guò)抑制前列腺素(PG)合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。氟比洛芬酯1992年在日本上市，2004年由北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)在國(guó)內(nèi)上市，靶向技術(shù)使氟比洛芬酯聚集在手術(shù)切口和炎性部位，且無(wú)成癮性[1]。氟比洛芬酯與阿片類藥物聯(lián)合使用可以使阿片類藥物的使用量顯著減少，使不良反應(yīng)發(fā)生率降低。舒芬太尼是一種新型的人工合成阿片類受體激動(dòng)劑，廣泛用于手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物之一，但具有嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)[2]。本研究主要探討氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼用于老年患者全髖置換術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）的可行性，并找出最佳用藥方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇浙江省遂昌縣中醫(yī)院2012年2月至2014年6月?lián)衿谛腥y置換術(shù)患者54例，男30例，女24例；年齡63～80歲，平均（69.2±3.8）歲；ASA I或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量55～66 kg。隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組，每組27例。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)前24 h使用NSAIDs或麻醉性鎮(zhèn)痛藥，異常出血史及凝血功能障礙，肝腎功能異常，心肺疾病，潰瘍病史。A組男15例，女12例；年齡63～79歲，平均（69.5±2.7）歲；體質(zhì)量55～69 kg。B組男14例，女13例；年齡64 ～78歲，平均（69.0±3.1）歲；體質(zhì)量57 ～67 kg。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（＞0.05）。

1.2方法所有患者采用全憑靜脈麻醉（TIVA），入室前30 min，肌內(nèi)注射0.5 mg鹽酸戊乙奎醚。全麻誘導(dǎo)：靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖，1～2 mg/kg丙泊酚，0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨，2～4g/kg芬太尼，氣管插管后接麻醉呼吸機(jī)。麻醉維持異丙酚，0.05瑞芬太尼，適當(dāng)追加l～2 mg的維庫(kù)溴安。完成手術(shù)前30 min靜脈注射0.05 mg芬太尼，患者意識(shí)清醒以后脫離呼吸機(jī)，拔去氣管導(dǎo)管，之后給患者注射阿扎司瓊10mg，接PCIA泵。PCIA泵鎮(zhèn)痛液配方：手術(shù)結(jié)束后A組采用150 mg氟比洛芬酯(商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)+ 150g舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)+10 mg阿扎司瓊(南京正大天晴制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113055)+0.9%氯化鈉溶液(上海百特醫(yī)療用品有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19994067)稀釋至100ml(1.5 g/ml舒芬太尼+1.5mg/ml氟比洛芬酯)；B組采用150 mg氟比洛芬酯+100 g舒芬太尼+10mg阿扎司瓊+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100mg(1 g/ml舒芬太尼+1.5 mg/ml氟比洛芬酯)。PCIA使用劑量為0.5mg/次，背景藥物劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)后 24 h內(nèi)PCIA泵有效按壓次數(shù)，以及術(shù)后6、12、24及48h VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。Ramsay評(píng)分：0分無(wú)鎮(zhèn)靜，患者覺(jué)醒；＞4分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛，10分為劇痛。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況比較所有患者手術(shù)均獲成功，兩組患者均無(wú)皮膚瘙癢、呼吸抑制及低血壓等不良反應(yīng)。A組術(shù)后發(fā)生惡心6例，嘔吐1例，頭暈1例，嗜睡1例；B組術(shù)后僅發(fā)生1例嘔吐及1例頭暈。兩組術(shù)后不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、PCIA泵有效按壓次數(shù)結(jié)果兩組術(shù)后12、24及48 h VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.92、3.47、3.97，均＜0.05）；兩組術(shù)后6、12、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.36、6.00、5.26，均＜0.05)；兩組術(shù)后24h內(nèi)PCIA泵的有效按壓次數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.38，均＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較

3　討論

全髖置換術(shù)主要用于老年患者，患者多因術(shù)后疼痛劇烈而不愿接受物理治療，因此有效、合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛是必須的[4]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)作為一種新型的 受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)是芬太尼的5～10倍，且作用時(shí)間長(zhǎng)，是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物[5]，但對(duì)呼吸和循環(huán)有抑制作用，尤其用于靜脈鎮(zhèn)痛時(shí)，由于長(zhǎng)時(shí)間使用藥物，出現(xiàn)心血管、胃腸道反應(yīng)及嗜睡等不良反應(yīng)是不可避免的[6]。由于老年人多合并各種臟器功能減退，體內(nèi)藥物消除緩慢，半衰期變長(zhǎng)，體內(nèi)易蓄積藥物，且老年人對(duì)阿片類藥物敏感性增加，在PCIA給負(fù)荷劑量的起始階段最為常見，隨年齡變大過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)亦隨之增大[7]。所以用于老年人全髖置換術(shù)后PCIA給藥，既要滿足鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大的要求，又要盡量避免抑制患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，減少手術(shù)后不良反應(yīng)。

治療術(shù)后疼痛的發(fā)展趨勢(shì)是多模式均衡鎮(zhèn)痛[8]，不同藥物配伍使用發(fā)揮協(xié)同或相加作用，使鎮(zhèn)痛充分，減少藥物不良反應(yīng),為了減少阿片類藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，可將阿片類鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥聯(lián)合使用[9]。PCIA是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，本研究在將氟比洛芬酯與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于全髖置換術(shù)后采用 PCIA。氟比洛芬酯為非甾體類消炎藥（NSAIDs）[10-11]，其主要成分是氟比洛芬酯。能夠在手術(shù)切口和炎性部位大量聚集，使人體局部、脊髓和中樞對(duì)PG及疼痛介質(zhì)的敏感性降低，從而降低減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的組織水腫及炎癥反應(yīng)，能有效的減少痛覺(jué)沖動(dòng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[12]，但是其鎮(zhèn)痛作用有“封頂效應(yīng)”，單獨(dú)使用不能充分緩解手術(shù)疼痛[13]。

本組研究結(jié)果顯示：兩組患者在術(shù)后的不同時(shí)間的VAS疼痛評(píng)分、Ramsay評(píng)分有顯著差異；與B組比較，A組術(shù)后6、12及24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05)；B組術(shù)后12、24及48 h VAS評(píng)分較A組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05)；兩組術(shù)后24h內(nèi)PCIA泵的有效按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），說(shuō)明舒芬太尼+氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用舒芬太尼；且兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），說(shuō)明氟比洛芬酯與舒芬太尼聯(lián)合使用能夠降低不良反應(yīng)，安全性更符合臨床需要。

綜上所述，在老年全髖置換術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛采用氟比洛芬酯+舒芬太尼較單獨(dú)使用舒芬太尼不良反應(yīng)發(fā)生率低，且能提供良好的鎮(zhèn)痛作用，該研究為臨床用藥提供合理有效的選擇。

[1]龐波,張慧偉.多模式鎮(zhèn)痛在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2014,4:167-169.

[2]王曉山,劉沛,王東信,等.氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)骨科患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,2: 152-154.

[3]張益國(guó),姜蘊(yùn)暉,魏海濱,等.氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,1:145-146.

[4]Yunli Y,Huming W,Chenghua Z,et al.Effect of lornoxicam on efficacy of PCSA withsufentanilinelderlypatientsaftertotal hip replacement[J].Chinese Journal of Clinical Pharmacology&Therapeutics,2014, 19(2):190-195.

[5]楊朝暉,熊劍.骨科圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛治療的進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,2:323-325.

[6] 陸曉剛,李忠全,瞿登紅.不同麻醉方式用于老年全髖置換術(shù)效果的對(duì)比研究 [J].臨床軍醫(yī)雜志,2014,2:209-211.

[7]Pandazi A,Kanellopoulos I,Kalimeris K, et al.Periarticular infiltrationforpainrelief after total hip arthroplasty:a comparison withepiduralandPCAanalgesia.[J].Archives of Orthopaedic&Trauma Surgery,2013, 133(11):1607-1612.

[8]Nishio S,Fukunishi S,Juichi M,et al.Comparisonofcontinuous femoral nerveblock,cau dalepiduralblock,andintravenouspatientcontrolledanalgesiainpaincontrolaftertotalhiparthroplasty:aProspectiverandomizedstudy.[J].OrthopedicReviews,2014,6(1):5138.

[9] 馮江學(xué),楊淵,陳海濤,等.高齡患者全髖置換術(shù)23例的臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,9: 1224-1225.

[10]歐英余,劉英海,張薏.氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].四川醫(yī)學(xué),2009,10:1546-1548.

[11]Simanski CJP, Althaus A, Neugebauer EAM. Schmerztherapeutische M glichkeiten in der Unfallchirurgie [J]. Der Unfallchirurg, 2013, 116(10):931-949.

[12]Divella M, Cecconi M, Fasano N,et al. Painrelief after total hip replacement: oral CR oxycodone plus IV paracetamol versus epidural levobupivacaine and sufentanil. a randomi zed controlled trial[J]. Minerva Anestesiologica, 2012, 78(5):534-541.

[13]Kampe S, Randebrock G, Kiencke P, et al. Comparison of continuous epidural infusion of ropivacaine and sufentanil with in travenous patient-controlled analgesia after total hip replacement[J]. Anaesthesia, 2001, 56(12):1181-1201.

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.02.011

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A

1671-0800(2015)02-0164-02

2015-05-10

（本文編輯：吳迪漢）

332300浙江省遂昌，遂昌縣中醫(yī)院

汪水香，Email：scwang shui4@163.com