賀世春,嚴(yán)　莉,肖仁梅,陳永琴

(重慶三峽中心醫(yī)院　404000)

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·臨床護(hù)理·

精益品管圈在提高護(hù)士測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性中的效果評(píng)價(jià)*

賀世春,嚴(yán)莉,肖仁梅,陳永琴△

(重慶三峽中心醫(yī)院404000)

生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱(chēng)。生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。護(hù)理人員通過(guò)認(rèn)真仔細(xì)地觀察生命體征，可以獲得患者生理狀態(tài)的基本資料，了解機(jī)體重要臟器的功能活動(dòng)情況，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)。因此，正確測(cè)量患者生命體征，準(zhǔn)確獲得患者生命體征數(shù)據(jù)是臨床護(hù)理中極為重要的內(nèi)容之一[1]。為了提高護(hù)士測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性，本院運(yùn)用品管圈方法進(jìn)行改進(jìn)，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本院總計(jì)71個(gè)臨床護(hù)理單元，在職護(hù)士有1 628名，男87名，女1 541名。學(xué)歷：本科553名，專(zhuān)科 952名，中專(zhuān)123名；職稱(chēng)：主任護(hù)師5名，副主任護(hù)師 80名，主管護(hù)師 279名，護(hù)師455名，護(hù)士809名；其中從事臨床護(hù)理工作的有1 244名。

1.2方法

1.2.1成立精益品管圈本院于2014年1月成立精益品管圈，圈員10名，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師6名，主治醫(yī)師1名，由質(zhì)控部副主任(副主任護(hù)師)擔(dān)任圈長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動(dòng)，并組織實(shí)施，其他成員按品圈活動(dòng)步驟進(jìn)行分工，實(shí)施全程品管圈知識(shí)培訓(xùn)及品管圈活動(dòng)全員參與。2014年1月開(kāi)始實(shí)施活動(dòng)，每月1～2次，活動(dòng)形式以集中培訓(xùn)討論-臨床現(xiàn)場(chǎng)查檢-分散臨床實(shí)施-臨床現(xiàn)場(chǎng)查檢-集中培訓(xùn)討論的形式進(jìn)行。精益品管圈圈名寓意以精益思想改進(jìn)管理工作，從而提高效率、降低損耗、提高員工滿意度，精益思想的核心就是(消除浪費(fèi))以越來(lái)越少的投入——更少的人力、更少的設(shè)備、更短的時(shí)間、更小的空間來(lái)做更多的事情，滿足顧客的要求。

1.2.2選定主題采用品管圈的頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)可實(shí)施的主題，本次活動(dòng)根據(jù)上級(jí)政策、重要性、可行性、迫切性、圈能力及臨床護(hù)士意見(jiàn)，以圈員投票計(jì)分的方式，最終確定“提高護(hù)士測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性”為活動(dòng)主題?；顒?dòng)時(shí)間為2014年1～7月。

1.2.3現(xiàn)狀把握參照人民衛(wèi)生出版社《國(guó)際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)》(JCI)第5版及本科《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第4版教材,結(jié)合本院護(hù)理部規(guī)定生命體征檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)計(jì)查檢表?，F(xiàn)狀把握階段利用查檢表在本院7個(gè)護(hù)理單元(血液、消化、內(nèi)分泌、心內(nèi)、普外一、普胸、泌尿)進(jìn)行查檢，收集2月20～26日的查檢數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)由當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)。此次查檢數(shù)據(jù)表明，發(fā)生缺陷次數(shù)為每天每科85.6次，呼吸未數(shù)或未數(shù)足30 s、脈搏未數(shù)或未數(shù)足30 s、衣袖不易上卷、體溫計(jì)未夾緊、體溫計(jì)時(shí)間不夠、測(cè)血壓聽(tīng)診不易判斷、聽(tīng)診器問(wèn)題、血壓計(jì)問(wèn)題、錄入錯(cuò)誤等是生命體征測(cè)量不準(zhǔn)確的原因；根據(jù)80/20法則，將呼吸未數(shù)或未數(shù)足30 s、脈搏未數(shù)或未數(shù)足30 s、衣袖不易上卷、體溫計(jì)未夾緊這4個(gè)主要原因定為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。見(jiàn)圖1。

圖1　　測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性改善前帕累托圖

1.2.4目標(biāo)設(shè)定本次活動(dòng)圈能力為77.5%。測(cè)量生命體征發(fā)生缺陷次數(shù)目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=85.6-(85.6×83.9%×77.5%)=29.9次/天·科，改善幅度=(現(xiàn)狀值-目標(biāo)值)/現(xiàn)狀值=(85.6-29.9)/85.6=65.07%。測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性目標(biāo)設(shè)定見(jiàn)圖2。

圖2　　測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性目標(biāo)設(shè)定圖

1.2.5解析為了達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，根據(jù)現(xiàn)狀把握中找到的改善重點(diǎn)，一一對(duì)應(yīng)分析，分別展開(kāi)解析。根據(jù)頭腦風(fēng)暴法，圈員討論找出產(chǎn)生問(wèn)題的主要原因，再根據(jù)“人員、材料、工具、方法、環(huán)境” 進(jìn)行討論并繪制特要因圖(魚(yú)骨圖)，通過(guò)科學(xué)的分析，找出“呼吸未數(shù)或未數(shù)足30 s、脈搏未數(shù)或未數(shù)足30 s、衣袖不易上卷、體溫計(jì)未夾”4個(gè)要因。在要因基礎(chǔ)上，制定查檢表，于3月21～26日到7個(gè)臨床科室進(jìn)行真因查檢，收集數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，利用柏拉圖檢驗(yàn)分析，按80/20法則追尋產(chǎn)生問(wèn)題的真正原因，查檢結(jié)果分別見(jiàn)圖3～6。

圖3　　呼吸未數(shù)或未數(shù)足30 s帕累托圖

圖4　　脈搏未數(shù)或未數(shù)足30 s帕累托圖

圖5　　衣袖不易上卷帕累托圖

圖6　　體溫計(jì)未夾緊帕累托圖

1.2.6對(duì)策擬定與實(shí)施精益品管圈全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴，根據(jù)要因及真因提出了多種可能的解決策略，再依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性評(píng)價(jià)指標(biāo)和1、3、5分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)打分，然后列表統(tǒng)計(jì)評(píng)分，圈員10名，總分150分，根據(jù)得分高低進(jìn)行排序，按“80/20法則”選出4項(xiàng)對(duì)策，根據(jù)時(shí)間安排分別為：(1)使用生命體征測(cè)量?jī)x。(2)護(hù)士長(zhǎng)每天檢查呼吸測(cè)量情況。(3)職能部門(mén)檢查呼吸測(cè)量情況。(4)住院患者穿病員服或指導(dǎo)患者穿袖口寬松的衣服。以上對(duì)策均按PDCA循環(huán)開(kāi)展活動(dòng)。

1.2.6.1使用生命體征測(cè)量?jī)x針對(duì)工作量大、護(hù)士無(wú)法正規(guī)數(shù)脈搏、患者體溫計(jì)不易夾緊，使用生命體征測(cè)量?jī)x測(cè)量脈搏、體溫、血壓，具體實(shí)施由專(zhuān)業(yè)護(hù)士遵醫(yī)囑，正確使用生命體征測(cè)量?jī)x為患者測(cè)量脈搏、體溫、血壓，并掌握生命體征測(cè)量?jī)x使用的要求及注意事項(xiàng)，大大縮短了檢測(cè)時(shí)間，同時(shí)也保證了檢測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2.6.2護(hù)士長(zhǎng)每天檢查呼吸測(cè)量情況針對(duì)護(hù)士認(rèn)為患者無(wú)呼吸不暢的癥狀可不數(shù)呼吸，具體由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行跟班檢查，以督促護(hù)士按規(guī)范測(cè)量患者呼吸，質(zhì)控部不定時(shí)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督查，以督促護(hù)士長(zhǎng)切實(shí)落實(shí)對(duì)護(hù)士呼吸測(cè)量情況的督查。

1.2.6.3職能部門(mén)檢查呼吸測(cè)量情況針對(duì)護(hù)士認(rèn)為患者無(wú)呼吸不暢的癥狀可不數(shù)呼吸，具體由職能部門(mén)定時(shí)到臨床現(xiàn)場(chǎng)追蹤護(hù)士測(cè)量患者呼吸情況，詢(xún)問(wèn)患者夜班護(hù)士測(cè)量患者呼吸情況。

1.2.6.4住院患者穿病員服或指導(dǎo)患者穿袖口寬松的衣服針對(duì)測(cè)血壓時(shí)袖口太緊使衣袖不能上卷到規(guī)范的位置，具體實(shí)施由護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行講解檢測(cè)血壓的重要性及注意事項(xiàng)等知識(shí)宣教指導(dǎo)，要求患者入院后穿病員服或穿袖口寬松的衣服，以便暴露患者測(cè)量血壓的部位，確保測(cè)量值的準(zhǔn)確性。

1.2.7評(píng)價(jià)方法統(tǒng)計(jì)并比較實(shí)施精益品管圈活動(dòng)前(2014年2月20～26日，在7個(gè)臨床護(hù)理單元檢查)后(2014年6月9～15日，在與活動(dòng)前相同的7個(gè)臨床護(hù)理單元查檢)病區(qū)測(cè)量生命體征不準(zhǔn)確性次數(shù)。無(wú)形成果由每位圈員對(duì)QCC工具、團(tuán)隊(duì)精神、解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心等進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值1～5分，計(jì)算出平均分。

2　結(jié)　　果

2.1數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)精益品管圈本次主題活動(dòng)改善前后發(fā)生缺陷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　　改善前后發(fā)生缺陷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果±s)

2.2目標(biāo)達(dá)成率從2014年1月1日至7月31日，病區(qū)測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性通過(guò)精益品管圈活動(dòng)實(shí)施后，在臨床科室查檢評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示改善前后測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0．05)。目標(biāo)達(dá)成率=(20.6-85.6)/(29.9-85.6)×100%=116.7%。進(jìn)步率=(85.6-20.6)/85.6×100%=75.93%，均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。效果改善見(jiàn)圖7。

圖7　　測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性效果改善柱狀圖

2.3圈員對(duì)本次精益QCC活動(dòng)的評(píng)價(jià)圈員在解決問(wèn)題、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)結(jié)凝聚力、積極性、品管手法及和諧度8個(gè)方面均有明顯提高。見(jiàn)表2。

表2　　圈員對(duì)本次精益QCC活動(dòng)的評(píng)價(jià)(分)

↑:正向；↓：負(fù)向。

3　討　　論

3.1精益品管圈活動(dòng)推進(jìn)本院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改善品管圈是以PDCA循環(huán)法作為持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的活動(dòng)，針對(duì)臨床問(wèn)題采用分析原因，擬定對(duì)策的方法，更具有針對(duì)性和合理性[2]。護(hù)理服務(wù)質(zhì)量高，有助于提高患者生命質(zhì)量，相反低劣的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量會(huì)降低患者的生命質(zhì)量[3]。本院質(zhì)控部牽頭于2014年1月成立精益品管圈，首先組織圈員學(xué)習(xí)精益和品管圈知識(shí)及方法，和臨床一線工作人員一起，應(yīng)用精益思想及品管圈方法發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、擬定相應(yīng)對(duì)策、形成標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到優(yōu)化護(hù)理流程及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

3.2精益品管圈活動(dòng)提升了護(hù)理品質(zhì)通過(guò)這次精益QCC 活動(dòng)，形成及規(guī)范了“提高護(hù)士測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性”的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)。包括(1)將各級(jí)管理人員對(duì)護(hù)士測(cè)量患者生命體征的準(zhǔn)確性納入標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理，以糾正護(hù)士錯(cuò)誤認(rèn)知及行為，提升患者生命體征測(cè)量的準(zhǔn)確性。(2)使用生命體征測(cè)量?jī)x測(cè)量體溫、脈搏、血壓或血氧飽和度，快速、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，測(cè)量時(shí)間短，節(jié)省護(hù)士的時(shí)間，提高測(cè)量的準(zhǔn)確性及護(hù)士工作效率，可在臨床推廣運(yùn)用。(3)將所有住院病員住院期間穿合適的病員服納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，充分體現(xiàn)了患者至上，避免患者測(cè)血壓時(shí)衣服穿太多和袖口太緊影響血壓值，也避免患者測(cè)血壓時(shí)脫衣服的麻煩，保證所測(cè)血壓的正確性和患者的舒適性，提高了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率。

3.3精益品管圈活動(dòng)提高了護(hù)士素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神精益能夠在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)加強(qiáng)醫(yī)院體制，降低成本和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保證促進(jìn)發(fā)展和規(guī)模擴(kuò)張[4]。精益同樣有益于消除各個(gè)孤立部門(mén)之間的隔閡，使得醫(yī)院不同科室之間能夠?yàn)榛颊叩睦娑玫毓ぷ鱗4]。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓圈員自發(fā)地參與，使自己享受更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[5]。護(hù)理管理延伸至臨床一線護(hù)士，成為全員參與、全員監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的一種持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的活動(dòng)[6]。圈活動(dòng)能有效地挖掘護(hù)理人員的管理潛能，有利于護(hù)理人員為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[7]。通過(guò)精益品管圈活動(dòng)，圈員學(xué)到了頭腦風(fēng)暴法選定主題、繪制柏拉圖把握現(xiàn)況、用魚(yú)骨圖分析原因等一系列品管方法，學(xué)會(huì)了應(yīng)用精益的思想發(fā)現(xiàn)臨床工作中的問(wèn)題，科學(xué)地分析問(wèn)題，抓住主要問(wèn)題，提高了質(zhì)量管理能力，護(hù)士責(zé)任感得到進(jìn)一步強(qiáng)化；圈員一起參與質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)了職能科室、臨床科室及護(hù)患之間的溝通、協(xié)作能力，既融洽了同事間的關(guān)系，又提升了工作的樂(lè)趣和成就感；每一個(gè)圈員充分發(fā)揮了個(gè)人的聰明才智，提高了圈員的品質(zhì)意識(shí)、問(wèn)題意識(shí)及改善意識(shí)，增加了員工的向心力及成就感、提升了圈員獨(dú)立處理問(wèn)題的能力；同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是圍繞患者至上為目的而開(kāi)展的，讓患者滿意。

3.4精益品管圈活動(dòng)推動(dòng)本院品管圈活動(dòng)全面開(kāi)展品管圈的推行讓護(hù)士從被動(dòng)工作者轉(zhuǎn)變成實(shí)施管理的主動(dòng)參與者。品管圈不同于傳統(tǒng)的通過(guò)護(hù)理行政管理手段推動(dòng)的自上而下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，也不同于單純基于質(zhì)量績(jī)效考核牽引的質(zhì)量提升，它是立足于平時(shí)工作的小改進(jìn)，是由點(diǎn)及面、由下而上、由局部到整體的質(zhì)量管理活動(dòng)，其核心特點(diǎn)是“自發(fā)組織”。通過(guò)“提高護(hù)士測(cè)量生命體征準(zhǔn)確性”主題活動(dòng)，使全院工作人員知曉品管圈知識(shí)，認(rèn)識(shí)品管圈活動(dòng)能有效推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而推動(dòng)品管圈活動(dòng)在醫(yī)院全面開(kāi)展，使醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不斷改善提高。2014年本院行政、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等部門(mén)，總計(jì)申報(bào)了51個(gè)品管圈，年底有22個(gè)品管圈活動(dòng)已成果展示，并進(jìn)行評(píng)獎(jiǎng)活動(dòng)。

3.5存在的問(wèn)題及改進(jìn)本次品管圈活動(dòng)在本院屬于首次，在開(kāi)展活動(dòng)中還存不足之處，如初始階段圈員對(duì)“品管圈活動(dòng)”知識(shí)認(rèn)識(shí)不夠，工具應(yīng)用不熟練，導(dǎo)致在解析階段重新進(jìn)行了要因查找和真因驗(yàn)證，延長(zhǎng)了品管圈活動(dòng)時(shí)間。在今后主題活動(dòng)中，在解析階段，必須認(rèn)真做到現(xiàn)實(shí)、現(xiàn)物、現(xiàn)場(chǎng)“三現(xiàn)原則”查找問(wèn)題的要因或真因，這樣才能促進(jìn)問(wèn)題改善，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)不斷改善提高。本次主題活動(dòng)，促進(jìn)本院上下對(duì)品管圈知識(shí)的學(xué)習(xí)和品管圈活動(dòng)的重視，特意邀請(qǐng)知名專(zhuān)家到本院進(jìn)行品管圈知識(shí)和“精益醫(yī)院”培訓(xùn)講解，還派人員外出學(xué)習(xí)品管圈知識(shí)，使本院護(hù)士進(jìn)一步對(duì)品管圈活動(dòng)的認(rèn)識(shí)和理解，提升了本院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理水平。精益思想改進(jìn)管理工作，從而提高效率、降低損耗、提高員工滿意度。

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賀世春(1980-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理質(zhì)量管理工作?！?/p>

，E-mail:cheng07711@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.07.050

R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

1671-8348(2016)07-1001-03

2015-09-08

2015-10-18)