林中嘯，金茜茜，尤朝國，蔡銘，盛漢松，尹波，張弩（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325027）

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動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣危險(xiǎn)因素分析

林中嘯，金茜茜，尤朝國，蔡銘，盛漢松，尹波，張弩
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 溫州 325027）

目的：探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者腦血管痙攣（CVS）的發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為治療和預(yù)防CVS提供一定的理論依據(jù)。方法：對(duì)115例aSAH患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)各個(gè)臨床病理因素中CVS的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)和多因素logistic分析，評(píng)估CVS易發(fā)因素。結(jié)果：CVS發(fā)生情況的單因素分析結(jié)果顯示115例患者中發(fā)生CVS 52例，發(fā)生率為45.21%，其中發(fā)生CVS與Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、是否使用尼莫地平和治療方式有關(guān)（P＜0.05），而與患者年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、血鉀、血糖、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無關(guān)（P＞0.05）。CVS發(fā)生情況的logistic回歸分析結(jié)果顯示治療方式與CVS發(fā)生無關(guān)（P＞0.05）；而Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)回歸系數(shù)b＜0、OR＜1，為CVS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），使用鈣離子拮抗劑尼莫地平回歸系數(shù)b＜0、OR＜1，為CVS發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論：aSAH患者在治療過程中好發(fā)CVS，使用鈣離子拮抗劑尼莫地平是減少CVS發(fā)生的保護(hù)因素，而Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)是CVS發(fā)生的高危因素。

腦動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；回歸分析；危險(xiǎn)因素

腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysms subarachnoid hemorrhage，aSAH）常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，能夠?qū)е聡?yán)重的腦缺血或者遲發(fā)性缺血性腦損害，甚至出現(xiàn)腦梗死、惡性腦水腫、腦疝等情況，成為致死和重殘的重要原因［1-3］。CVS是一個(gè)多因素的復(fù)雜過程，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。因此本文對(duì)我院近年來腦動(dòng)脈瘤治療過程中CVS的發(fā)生及治療方法進(jìn)行回顧性分析，探討CVS的好發(fā)因素和相關(guān)病理因素，為臨床治療和預(yù)防CVS提供一定的理論依據(jù)。

1　資料和方法

1.1一般資料 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2012年1月-2015年1月期間aSAH患者115例作為研究對(duì)象，將臨床資料和病理資料收集完整。其中男64例，女51例；年齡20～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由高血壓、腦血管畸形、各種血液病、類淀粉樣血管病、腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)（moyamoya?。┑确莿?dòng)脈瘤性導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）者；②Hunt-Hess分級(jí)V級(jí)者。

1.2方法 所有患者入院后常規(guī)行CT檢查均存在自發(fā)性SAH，24 h～3 d內(nèi)行DSA及CTA檢查明確顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置及大小。入院后囑絕對(duì)臥床休息，予止血及抗CVS等對(duì)癥治療。入院時(shí)按Hunt-Hess分級(jí)：I級(jí)13例，I I級(jí)19例，I I I級(jí)59例，IV級(jí)24例；改良Fisher分級(jí)：0級(jí)12例，1級(jí)20例，2級(jí)26例，3級(jí)24例，4級(jí)33例；開顱動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉55例，動(dòng)脈瘤栓塞介入治療60例。通過回顧性分析方法，采用單因素分析比較發(fā)生CVS患者相關(guān)臨床病理因素，包括患者年齡、性別、高血壓史、吸煙史、血鉀、血糖、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、是否使用尼莫地平和治療方式，并對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量采用logistic回歸分析，探討發(fā)生CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，用前進(jìn)法（α=0.05）進(jìn)行變量篩選，以確定影響CVS的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1CVS發(fā)生情況的單因素分析 結(jié)果顯示115例患者中發(fā)生CVS 52例，CVS發(fā)生率為45.21%，其中發(fā)生CVS與Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、是否使用尼莫地平和治療方式有關(guān)（P＜0.05），而與患者年齡、性別、高血壓史、吸煙史、血鉀、血糖、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無關(guān)（P＞0.05），見表1。

2.2CVS發(fā)生情況的logistic回歸分析 結(jié)果顯示治療方式與CVS發(fā)生無關(guān)（P＞0.05）；而Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)回歸系數(shù)b＞0、OR＞1，為CVS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），使用鈣離子拮抗劑尼莫地平回歸系數(shù)b＜0、OR＜1，為減少CVS發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05），見表2。

表1　CVS發(fā)生情況的單因素分析結(jié)果

表2　CVS發(fā)生情況的logistic回歸分析

3　討論

在aSAH患者的治療過程中，CVS發(fā)生率大約介于20%～80%之間，是aSAH最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可以引起遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙，甚至出現(xiàn)腦梗死、惡性腦水腫、腦疝等情況，是導(dǎo)致患者死亡和重殘的主要原因之一［4］。Willis環(huán)周圍的動(dòng)脈瘤破裂后常常出現(xiàn)廣泛的aSAH，積聚在蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其代謝產(chǎn)物是導(dǎo)致CVS的最主要原因，而且CVS的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度多與蛛網(wǎng)膜下腔積血的多少密切相關(guān)［4］。CVS的病理生理機(jī)制研究表明，血管舒縮因子NO和內(nèi)皮素、炎癥機(jī)制、血管壁結(jié)構(gòu)和功能的改變、氧自由基損害、血液高凝狀態(tài)和信號(hào)傳導(dǎo)、基因表達(dá)等方面均可能導(dǎo)致CVS發(fā)生，各種因素聯(lián)合作用下引起血管壁平滑肌細(xì)胞膜通透性改變，鈣離子內(nèi)流增加，于此同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放增多，最終導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，促使血管平滑肌發(fā)生異常收縮，導(dǎo)致CVS發(fā)生［5-6］。而且在腦動(dòng)脈瘤的治療過程中，由于血管的損傷、擠壓和牽拉、血管內(nèi)操作中的機(jī)械刺激、造影劑等化學(xué)物質(zhì)等因素更易導(dǎo)致急性CVS的發(fā)生［7］。

Harrod等［8］認(rèn)為Hunt-Hess分級(jí)及改良Fisher分級(jí)越高與CVS的發(fā)生具有強(qiáng)烈的相關(guān)性，其兩者的等級(jí)越高，越容易發(fā)生CVS，這可能與患者病情嚴(yán)重程度及蛛血的量相關(guān)，血腫的物理壓迫以及血液分解后產(chǎn)生含鐵血黃素、氧自由基等代謝產(chǎn)物是強(qiáng)烈致痙攣因素。本實(shí)驗(yàn)研究同樣發(fā)現(xiàn)患者蛛網(wǎng)膜下腔積血越明顯，Hunt-Hess分級(jí)及改良Fisher分級(jí)越高，就越容易發(fā)生CVS，且是CVS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

以往通常認(rèn)為開顱手術(shù)較介入來說，能夠在術(shù)中清除蛛網(wǎng)膜下腔血腫，因此可以明顯降低CVS的發(fā)生，改善預(yù)后；但是Zaidat等［9］研究發(fā)現(xiàn)介入治療CVS的發(fā)生率明顯低于開顱手術(shù)夾閉術(shù)，并且認(rèn)為開顱手術(shù)是CVS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與開顱手術(shù)的創(chuàng)傷性大有關(guān)。但是本文研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)組CVS的發(fā)生率較介入組低，但在多因素的logistic分析時(shí)治療方式被剔除，這可能與本文病例數(shù)量及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇有密切關(guān)系［10］。

尼莫地平是第2代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，能夠特異性作用于腦血管，通過拮抗腦血管平滑肌細(xì)胞鈣離子的異常內(nèi)流來降低CVS的發(fā)生率。多項(xiàng)研究表明尼莫地平能夠保護(hù)CVS所致的缺血性神經(jīng)功能損傷，減少病人死亡率，改善預(yù)后［11-12］。Barker等［11］研究發(fā)現(xiàn)aSAH患者在發(fā)現(xiàn)出血后預(yù)防性使用尼莫地平可顯著減少CVS引起的神經(jīng)損傷和死亡。Scheller等［13］同樣發(fā)現(xiàn)尼莫地平具有神經(jīng)保護(hù)作用。本文中尼莫地平組較未使用尼莫地平組能夠明顯降低CVS的發(fā)生率，并且分析發(fā)現(xiàn)尼莫地平是減少CVS發(fā)生的保護(hù)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。

綜上所述，CVS好發(fā)于aSAH患者，而且容易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡，Hunt-Hess分級(jí)和改良Fisher分級(jí)較高時(shí)容易發(fā)生CVS，應(yīng)該更加積極及時(shí)治療，減少CVS發(fā)生。尼莫地平能夠高度選擇性拮抗CVS，可以降低aSAH血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)功能損傷，在aSAH患者中應(yīng)該積極使用尼莫地平預(yù)防CVS的發(fā)生。針對(duì)CVS的好發(fā)因素及治療措施進(jìn)行研究，能夠?yàn)榕R床預(yù)防及治療CVS提供一定的理論依據(jù)，但是本文為回顧性分析研究，納入病例數(shù)較少，也許存在數(shù)據(jù)分析的偏倚，希望能夠擴(kuò)大樣本進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究。

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（本文編輯：趙翠翠）

The analysis of cerebral vasospasm risk factor after aneurysms subarachnoid hemorrhage

LIN Zhongxiao，JIN Qianqian，YOU Chaoguo，CAI Ming，SHENG Hansong，YIN Bo，ZHANG Nu. Department of Neurosurgery，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325027

Objective： To analyze the occurrence and risk factor of cerebral vasospasm （CVS） after aneurysms subarachnoid hemorrhage （aSAH）. It was useful to provid theoretical basis for the treatment and preventation of the CVS. Methods： The clinical data of 115 patients were retrospectively analyzed. The Chi-squared test and logistic multivariate analysis were used to analyze and assess cerebral vasospasm rate and high-risk factors. Results： The Chi-squared test showed that 52 patients appeared the CVS，and the occurrence rate of the CVS was 45.21% in 115 patients. Hunt grades，improved modifed FISH grades，therapy methods and nimodpine were related to the CVS （P＜0.05）. But age，gender，history of hypertension，history of smoking，serous potassium，blood glucose and white blood cell were irrelated to the CVS （P＞0.05）. Multivariate logistic analysis revealed that therapy methods were irrelated to the CVS （P＞0.05）. However，Hunt grades，improved modifed FISH grades （b＞0，OR＞1） were independent risk factor of the CVS （P＜0.05），and nimodpine was a protective factor （b＜0，OR＜1） of the CVS （P＜0.05）. Conclusion： aSAH patients are vulnerable to the CVS. Nimodipine is a protective factor of the CVS，however，Hunt grades and improved modifed FISH grades are high risk factors of the CVS.

cerebral aneurysms； subarachnoid hemorrhage； cerebral vasospasm； regression analysis； risk factor

R6

A DOI： 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.08.006

2015-09-22

浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（LY13H160033）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012RCA043）。

林中嘯（1989-），男，浙江溫州人，碩士生。

張弩，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：zhangnu65@hotmail.com。