劉　曉　劉艷麗　李文靜　徐凱智

華北理工大學附屬唐山市工人醫(yī)院麻醉科　河北唐山　063000

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鹽酸右美托咪定對非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術患者的肺保護作用

劉曉劉艷麗李文靜徐凱智

華北理工大學附屬唐山市工人醫(yī)院麻醉科河北唐山063000

①目的探討鹽酸右美托咪定(以下稱右美托咪定)對非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(OPCABG)患者的肺保護作用。②方法隨機選擇OPCABG的冠心病患者30例，采用隨機數字表法，分為右美托咪定組12例，對照組18例。右美托咪定組患者入室后在麻醉誘導前10分鐘輸注右美托咪定1.0μg/kg,然后以0.5μg/(kg·h)的速率維持到術畢。對照組輸注等量生理鹽水。分別在入室后(T0)、術畢(T1)、術畢24小時(T2)、術畢48小時(T3)采集外周靜脈血3mL，應用ELISA法測定白細胞介素-10(IL-10)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α),Clara細胞分泌蛋白(CC16)的含量。③結果對照組TNF-α及CC16在T1、T2、T3高于T0(P<0.05)，血清IL-10水平在T2、T3時均高于T0(P<0.05)。右美托咪定組TNF-α，IL-10在T1、T2、T3時與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CC16在T2時間點顯著低于對照組。右美托咪定組TNF-α在T2時高于T0，IL-10水平在T2、T3時水平均高于T0，CC16在T1、T2、T3與T0比較均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。④結論右美托咪定用于OPCABG患者可抑制麻醉手術期間機體炎癥反應，對麻醉手術期間的肺臟有一定的保護作用。

鹽酸右美托咪定OPCABGTNF-αIL-10CC16

隨著我國醫(yī)療水平的發(fā)展，冠狀動脈搭橋術(CABG)成為治療冠心病的一種常見手術。但是常規(guī)的體外循環(huán)CABG后肺功能障礙是一個很常見的問題。相比而言，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(OPCABG)近年來更加受到推崇，與常規(guī)的CABG相比，避免了體外循環(huán)對人體生理狀態(tài)的影響，且減輕了再灌注損傷，從而減少了心肺和腦神經的并發(fā)癥[1,2]，尤其適用于年齡較大、肺部、腦部合并癥多或是腎功能不全的患者[3]。但OPCABG后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率也在2%～30%之間[4]。故在圍手術期做好肺臟的保護工作，對于減少術后肺部并發(fā)癥、縮短住院時間、促進患者早日康復具有重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年6～9月在唐山市工人醫(yī)院行OPCABG的冠心病患者30例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，性別不限，年齡50～70歲，體質量指數(BMI)20～30，無免疫系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)疾病,肝腎功能無明顯異常。除外嚴重電解質紊亂、酸堿失衡、對右美托咪定過敏及竇緩房室傳導阻滯者。按照隨機數字表法分為兩組：右美托咪定組12例和對照組18例。本研究經唐山市工人醫(yī)院倫理委員會批準，受試患者均簽署知情同意書。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的一般情況比較±s)

1.2麻醉方法入室后面罩吸氧，先行五導聯(lián)心電圖(ECG)監(jiān)測，連接脈搏血氧飽和度(SpO2)連續(xù)監(jiān)測,開放上肢靜脈通路Allen試驗后，局麻下行橈動脈穿刺并置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)。麻醉誘導后行頸內靜脈穿刺并置管。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1mg/kg,舒芬太尼0.5～1μg/kg，維庫溴銨0.08～0.1mg/kg,丙泊酚1.5～2mg/kg。面罩吸氧待達到滿意肌松效果后氣管內插管，機械通氣，維持吸氣末二氧化碳分壓PETCO2在35～40mmHg。麻醉維持：兩組均采用全憑靜脈麻醉，術中以舒芬太尼-維庫溴銨-丙泊酚維持麻醉。術中根據患者心率、血壓等以及術中操作方式對機體的刺激大小來調節(jié)麻醉藥用量，以維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。右美托咪定組應用鹽酸右美托咪定以0.5μg/(kg·h)持續(xù)泵注，對照組則用等容量0.9%生理鹽水。

1.3血樣采集與檢測指標在患者入室后麻醉誘導前(T0)、術畢即刻(T1)、術畢24小時(T2)、術畢48小時(T3)記錄患者動脈壓、心率與動脈血氣分析值。同時在每個時間點采集外周靜脈血3mL至一次性真空肝素抗凝采血管， 3000r/min低速離心10分鐘, 棄去血球，用微量槍提取血漿1.5mL至EP管，做標記。配平后再次以12000r/min高速離心10分鐘,提取500μL上清液至凍存管，然后放置-80°低溫保存。使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、Clara細胞分泌蛋白(CC16)與白細胞介素(IL-10)。

2　結果

2.1兩組麻醉時間、手術時間比較右美托咪定組麻醉時間(6.4±1.5)h，手術時間(3.7±1.9)h；對照組分別為(6.7±2.3)h、(3.7±1.6)h。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者TNF-α、IL-10與CC16的比較血清TNF-α的比較：兩組患者血清TNF-α水平在麻醉過程中呈現先上升后下降的趨勢，在T2時達到高峰。對照組在T1比T0有所上升(P<0.05),在T2時達到高峰(P<0.05)，T3時有所下降，但仍顯著高于T0(P<0.05)。右美托咪定組T1比T0有所輕微下降(P>0.05)；T2達到峰值，顯著高于T0(P<0.05)；T3時回落，略低于術前水平T0(P>0.05)。右美托咪定組在T1、T2、T3均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

血清IL-10的比較：兩組患者的血清IL-10水平整體呈上升趨勢。右美托咪定組T2、T3與T0比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組與右美托咪定組的趨勢大體相同。右美托咪定組T1、T2、T3時均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

血清CC16的比較： 兩組血清CC16的水平整體呈現上升的趨勢。兩組T1、T2、T3與T0比較均明顯上升，差異具有統(tǒng)計意義(P<0.05)。右美托咪定組在T2時顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余三個時間點差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表3　兩組患者TNF-α，IL-10和CC16的比較

注：與T0比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

3　討論

許多GABG患者術后的肺功能在不同程度上都有所減退，臨床癥狀輕的表現為一過性的SpO2下降，重的則表現為呼吸窘迫綜合征(ARDS)，病死率高達50%～70%[5]。與常規(guī)的CABG相比，OPCABG避免了(CPB)對人體生理狀態(tài)的影響，且減輕了再灌注損傷，從而減少了心臟、肺臟、腦神經的并發(fā)癥[6,7]，尤其適用于年齡較大及肺部、腦部合并癥多或是腎功能不全的的患者[8]。目前認為行OPCABG術導致肺損傷的主要原因有插管刺激、手術操作、機械通氣導致肺部炎性反應、缺血再灌注導致氧化應激和自身免疫細胞的刺激。心臟病患者本身術前較心臟正常的患者呼吸動力學有所改變，術后容易出現呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，除了具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮抑制交感神經活性、維持血流動力學穩(wěn)定的臨床特點以外，還有抗炎、緩和應激反應的作用，是一種較好的麻醉輔助用藥。近些年來發(fā)現右美托咪定具有抗炎、減輕缺血再灌注損傷從而發(fā)揮肺保護作用，其機制目前還不明確，可能與其能抑制炎性因子的生成、減少中性粒細胞的聚集、改善缺血區(qū)域的血流有關。本研究在麻醉手術期間應用右美托咪定，測定OPCABG患者體內TNF-α、IL-10和CC16的水平，以評價其對OPCABG患者的肺保護作用。

TNF-α具有多種生物學效應，可使血管內皮直接或間接受損，并且誘導內皮細胞合成釋放內皮素-1，從而導致冠脈痙攣、內皮受損。另一方面TNF-α也會增強血管通透性，增加粘附因子的表達，導致白細胞、血小板粘附，從而使得血管內皮細胞受到進一步損害。血管內皮受損、通透性增加可以導致肺水腫、肺換氣功能下降，同時增加肺部感染機會；白細胞聚集會釋放多種毒素，進一步損傷肺部血管內皮細胞。本研究發(fā)現兩組患者血清TNF-α值大體呈現先升高后降低的狀態(tài)，均在術畢24小時出現高峰，與陳曉偉等[9]和馬長華等[10]研究報道TNF-α等炎性因子的變化趨勢相一致。右美托咪定組TNF-α水平在T1、T2、T3時低于對照組，表明右美托咪啶能抑制巨噬細胞的過度激活從而抑制炎癥反應。這與右美托咪定能抑制TNF-α，從而達到肺保護的結論一致[11,12]。

IL-10是由Fiorentino等[13]于1989年首次報道。IL-10主要來源于單核細胞、巨噬細胞和輔助性T細胞，主要通過抗原提呈細胞、T細胞等發(fā)揮免疫抑制作用，下調免疫炎癥反應。在機體受感染時，IL-10發(fā)揮經典免疫抑制的作用。機體抗炎因子與促炎因子相互作用，二者平衡關系決定炎癥的發(fā)生發(fā)展。本研究發(fā)現，右美托咪定組在T1、T2、T3時IL-10水平顯著高于對照組，說明在輸注了右美托咪定后患者體內IL-10水平明顯升高，抗炎能力增強。右美托咪定通過升高IL-10來減輕炎癥反應和對肺臟的損傷程度，這與崔國慶等[14]的研究一致。其他研究學者也從不同的方面證實了IL-10的肺保護作用。Shenkar 等[15]發(fā)現IL-10通過抑制肺的巨噬細胞來減少TNF-α與MIP-2mRNA的水平,從而減少中心粒細胞在肺部的聚集來改善肺水腫。

Boven等[16]在2005年發(fā)現CC16可作為CABG術引起肺損傷的一個標志物。本研究發(fā)現，兩組患者在T1、T2、T3的CC16均顯著高于T0，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩組患者行OPCABG術后與術前相比，肺臟的通氣、術者擠壓肺臟等使肺受到一定程度的損傷，CC16進入外周血增多，且在T2時達到最高峰，這一現象可能的原因是通氣、手術等多種因素導致氧化應激反應在術畢24小時最嚴重，相應外周血清CC16蛋白增多，然后隨著炎癥反應的緩解，肺臟屏障功能逐漸恢復CC16水平逐漸下降，這一變化趨勢與吳鋒等[17]的研究結果一致，說明右美托咪定抑制炎癥反應，相應的血清CC16下降，肺部受損程度減輕，起到一定的肺臟保護作用。

綜上所述，右美托咪定作為一種新型的麻醉輔助用藥，不僅在術前能取得良好的鎮(zhèn)靜效果，緩解患者的緊張情緒，而且還能起到一定的肺保護作用。由于本研究檢測的炎癥因子種類有限，而且炎性因子與某種疾病缺乏特異性的聯(lián)系，具體抗炎機制還有待進一步研究。

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(2015-11-30收稿)(張愛國編輯)

Protective effect of dexmedetomidine on lung injury in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

LIUXiao,LIUYanli,LIWenjing,etal

(DepartmentofAnesthesiology,NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedtoTangshanGongrenHospital,Tangshan063000,China)

ObjectiveTo study protective effect of dexmedetomidine on lung injury in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG).MethodsRandomly selection thirty patients undergoing OPCABG，using the random number table method was divided into two groups:the dexmedetomidine group (group D,n=12)and the control group(group C,n=18).Group D received iv dexmedetomidine 1.0μg/kg within 10min before anesthesia induction and continuous infusion 0.5μg/(kg·h) in the surgery.Group D received iv the equal volume of saline.Blood samples were taken through peripheral vein at the following time points:before induction of anesthesia(T0),immediately end of surgery(T1),24h post-surgery(T2),48h post-surgery(T3).Serum TNF-α,IL-10 and CC16 concentrations were assayed by ELISA.ResultsCompared with T0,Group C in TNF-α and CC16 at point of T1～T3were significantly increased and in IL-10 at T2～T3were increased compared with T0(P<0.05).There were significant differences in TNF-α and IL-10 between the two groups at point of T1～T3(P<0.05).Compared with group C,group D in CC16 was significantly decreased at T2.Compared with T0,Group D in TNF-α at T2,IL-10 at T2～T3and CC16 at T1～T3were significantly increased(P<0.05).ConclusionDexmedetomidine applicated in patients undergoing OPCABG can inhibit the reaction of inflammation during anesthesia and operation,and has certain protective effect to the lungs.

Dexmedetomidine.OPCABG.TNF-α.IL-10.CC16

劉曉(1990-)，女，碩士研究生，醫(yī)師。研究方向：麻醉藥與器官保護。

徐凱智。

R 614

A

2095-2694(2016)04-286-05