張淑芳　梁　震　張紅梅　田　曉

華北理工大學附屬醫(yī)院血液凈化室　河北唐山　063000；①河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院

?

維持性血液透析患者血管鈣化危險因素分析

張淑芳梁震①張紅梅田曉

華北理工大學附屬醫(yī)院血液凈化室河北唐山063000；①河北醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院

①目的探討影響維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血管鈣化(vascular calcification，VC)的危險因素及防治措施。②方法選取在我院透析中心進行透析治療的MHD患者106例為研究對象,透析齡>6個月。利用腹部側(cè)位X線片評估腹主動脈鈣化(AAC)積分,根據(jù)有無AAC將其分為鈣化組(n=50)和非鈣化組(n=56)。比較兩組各項指標差異，通過多因素非條件Logistic回歸分析，歸納出影響MHD患者發(fā)生VC的危險因素。③結(jié)果兩組患者間性別、血鈣、血清膽固醇、甘油三酯及透析充分性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；鈣化組患者平均年齡、透析齡、血磷、血鈣磷乘積、血清甲狀旁腺素(PTH)、超敏-C反應蛋白(hs-CRP)水平明顯高于非鈣化組(P<0.05)；糖尿病患者VC人數(shù)多于非VC人數(shù)(P<0.05)。④結(jié)論年齡、透析齡、血磷、鈣磷乘積、PTH、hs-CRP以及糖尿病均是心血管鈣化的危險因素。其中年齡、血鈣磷乘積、血清、PTH是VC的獨立危險因素。

血液透析血管鈣化鈣磷乘積甲狀旁腺激素

血液透析是終末期腎病患者延續(xù)生命的主要治療方式之一。血管疾病是維持性血液透析(MHD)患者常見的并發(fā)癥，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量和生存率。而血管鈣化(vascular calcification，VC)和心血管疾病密切相關。2009年，改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)推薦使用腹部側(cè)位X線片檢測慢性腎臟病(CKD)3～5期患者是否存在VC來取代以CT為基礎的檢查方法。本組資料通過評估我院血透中心患者的腹部側(cè)位X線片，計算其腹主動脈鈣化(Abdominal aortic calcification AAC)積分，觀察MHD患者VC發(fā)生的狀況及其特點，探討相關影響因素，提出防治措施以減緩VC的發(fā)生，提高患者的生存率及社會回歸率。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年2～8月在我院透析中心進行透析治療6個月以上的MHD患者106例，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎41例,慢性間質(zhì)性腎炎5例,糖尿病腎病37例，高血壓腎病17例， 多囊腎3 例,狼瘡腎2例，乙肝相關性腎炎1例。透析方式為：血液透析治療每周2～3次,血液透析濾過治療每月2次，每次4小時，血流量為200～300mL/min，血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺。血液透析機型號為Fresenius4008B(由德國Fresenius 公司生產(chǎn))和金寶AK95(由瑞典Gambro 公司生產(chǎn))，采用山東威高聚砜膜透析器，型號為F14和FX80。所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500mL/min，透析液鈣離子濃度為1.25mol/L。根據(jù)有無AAC將106名MHD患者分為鈣化組(n=50名)和非鈣化組(n=56名)。鈣化組中輕度鈣化28例，中度鈣化13 例,重度鈣化9例。

1.2研究方法

1.2.1VC檢測?；颊呔邮芨共總?cè)位X線檢查。根據(jù)Kauppila等[1]報道采用的半定量積分系統(tǒng)，對AAC進行評分。僅腰椎L1～L4相對應的腹主動脈節(jié)段納入評分范圍。根據(jù)L1～L4對應的腹主動脈前壁和后壁鈣化斑塊的長度，分別給0-3分的評分:無鈣化者為0分;少量鈣化(鈣化范圍<動脈壁長度的1/3)為1分;中等鈣化(鈣化范圍累及動脈壁長度的1/3～2/3)為2分;重度鈣化(鈣化范圍>動脈壁長度的2/3)為3分。AAC積分范圍0～24分。所有AAC積分均由兩位放射科醫(yī)師分別盲法讀片后取平均值。

1.2.2實驗室檢測。血液透析前空腹抽取靜脈血，使用全自動生化分析儀檢測血鈣、血磷、血清膽固醇和甘油三酯，化學發(fā)光法測定血清甲狀旁腺素(PTH),免疫熒光法測定血清超敏C反應蛋白(hs—CRP)。每份標本測定2 次后取平均值。

1.2.3透析充分性判斷標準。采用Daugirdas 公式測定尿素清除率。Daugirdas公式：Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W。式中l(wèi)n為自然對數(shù)，R為透后尿氮濃度/透前尿素氮濃度， t為透析時間(h)，UF為超濾量(L)，W為透析后體質(zhì)量(kg)。Kt/V≥1.3為透析充分，Kt/V<1.3為透析不充分。

2　結(jié)果

2.1鈣化組與非鈣化組相關指標比較鈣化組患者平均年齡、透析齡、血磷、血鈣磷乘積、血清PTH、hs-CRP水平及糖尿病患病率明顯高于非鈣化組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.2單因素非條件Logistic回歸分析顯示年齡、透析齡、血磷、血鈣磷乘積、血清PTH、hs-CRP及糖尿病均是血管鈣化的相關危險因素，見表2。

2.3多因素非條件Logistic回歸分析顯示年齡、血鈣磷乘積、血清PTH、糖尿病是心血管鈣化的獨立危險因素，見表3。

表1　鈣化組與非鈣化組相關資料的比較±s)

表2　腹主動脈鈣化影響因素的單因素非條件Logistic回歸分析

表3　腹主動脈鈣化影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3　討論

VC與MHD患者心血管疾病的患病率和死亡率密切相關[2]，是MHD患者最常見的并發(fā)癥之一。大動脈的鈣化與冠狀動脈相關，并可以預測患者的全因死亡[3]。Okuno等[4]對515例MHD患者51個月的隨訪結(jié)果顯示:AAC與MHD患者全因死亡和心血管死亡具有相關性。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，高鈣磷乘積是VC的獨立危險因素影響鈣磷乘積的主要是血磷。①Kestenbaum等對6730例慢性CKD患者的一項回顧性的隊列研究顯示,高血磷水平是CKD患者死亡的一個獨立危險因素[5]。高磷血癥可促進甲狀旁腺素逆轉(zhuǎn)錄酶(PTH-mRNA)的合成，直接或間接刺激甲狀旁腺細胞增殖，刺激PTH分泌增加，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進?！堵阅I臟病及透析的 臨床實踐指南》(簡稱為K/DOQI指南)建議，對于MHD患者，每日磷攝入量應控制在800～1000mg。但是尿毒癥患者進入規(guī)律透析后，食欲明顯改善，磷的攝入量增加，單純靠飲食控制會增加營養(yǎng)不良的風險，營養(yǎng)不良反過來又加重VC。因此，在控制飲食的基礎上配合磷結(jié)合劑是目前降低血磷的重要方法。臨床常用的磷結(jié)合劑是鈣制劑，但是含鈣的磷結(jié)合劑可促進腸道對鈣的吸收，加大了鈣磷乘積值。而鈣磷乘積值超過4.2mmol/L時,MHD患者容易合并轉(zhuǎn)移性鈣化[6]。②碳酸鑭是新一代不含鈣的磷結(jié)合劑，其降磷效果優(yōu)于其他磷結(jié)合劑，鑭離了與磷有很強的親和力，形成不易溶解、不被消化吸收的鑭鹽。但價格較貴，對于經(jīng)濟條件較好的患者推薦使用。使用低鈣透析液進行血液透析可以避免血鈣的升高。我院透析中心使用透析液鈣離子濃度為1.25mol/L，屬于低鈣透析液。在透析過程中定期監(jiān)測患者血鈣濃度，對于低鈣患者給予餐時嚼服碳酸鈣，既降磷又補鈣，同時合理應用骨化三醇，未出現(xiàn)低鈣抽搐的患者。Carolyn等研究提示，夜間透析較常規(guī)日間透析可以更好地降低血磷水平和鈣磷乘積，并且可以穩(wěn)定VC的進展[7]。因此，在條件允許的情況下提倡開展夜間透析。

本次調(diào)查結(jié)果顯示,鈣化組的血清PTH濃度明顯高于非鈣化組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，PTH是VC的獨立危險因素，與Jean G等的研究結(jié)果一致[8]。甲狀旁腺功能亢進，使成骨細胞、破骨細胞增殖活躍，骨轉(zhuǎn)運不斷增強可能是MHD患者VC的重要因素。多項研究及臨床實踐表明活性維生素D(VD)沖擊療法能有效抑制PTH過度分泌?；钚訴D與甲狀旁腺細胞的胞漿和胞核上VD3受體及視黃酸受體結(jié)合后，在靶基因的特殊位點上形成異源二聚體，下調(diào)前甲狀旁腺激素原(prepro-PTH)的基因轉(zhuǎn)錄，減少PTH mRNA的生成，并抑制甲狀旁腺細胞的增殖。但活性VD在抑制PTH分泌的同時增加血鈣的濃度，因此,需密切觀察血清鈣濃度。使用高通量透析器透析能有效的降低PTH水平，減緩VC的發(fā)生，應推薦使用。

超敏-C反應蛋白(hs-CRP)是機體受損傷后由肝臟合成分泌的急性炎癥性反應蛋白，是機體重要的炎性反應標志物之一。Ishimura等[9]對512例沒有明顯感染的血液透析患者進行研究，發(fā)現(xiàn)254例血漿CRP>1.0mg/L的患者其主動脈和手部動脈的鈣化發(fā)生率顯著高于另外258例CRP≤1.0mg/L的患者(P<0．01)，表明CRP水平與VC緊密相關。本研究顯示兩組hs-CRP比較差異有統(tǒng)計學意義。符合上述觀點。微炎癥首要的原因是血液透析[10],血液透析過程中透析液被污染，其中的內(nèi)毒素或細菌碎片通過透析器進入血液循環(huán)，再加上動靜脈瘺的反復穿刺，使機體處于低水平的內(nèi)毒素血癥，長期處于微炎癥狀態(tài)。

隨著我國居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患病率不斷增加，糖尿病腎病呈逐年上升趨勢，目前已成為MHD患者增加的主要原因之一。腎功能損害相似的糖尿病患者VC的發(fā)生率遠遠高于非糖尿病患者[11]。本次調(diào)查顯示，糖尿病患者VC的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者(P<0.05)，符合上述觀點。糖尿病患者VC除了MHD因素外，還與糖尿病本身的高糖血癥、高胰島素血癥、脂質(zhì)代謝紊亂等密切相關。積極控制高血糖有助于控制糖尿病MHD患者VC的進展。

目前，MHD患者VC的機制尚不十分明確，是多因素共同作用的結(jié)果，一旦出現(xiàn)VC，逆轉(zhuǎn)十分困難。因此，探討出VC的相關因素，積極預防VC的發(fā)生意義重大。

[1]Kauppila LI，Polak JF，Cupples LA，et al． New indices to classify location，severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta:a 25-year follow-up study[J]．Atherosclerosis，1997，132(2):245-250

[2]林珊，賈俊亞． 慢性腎臟病的骨礦物質(zhì)代謝異常及防治[A]．中國中西醫(yī)結(jié)合學會腎臟疾病專業(yè)委員會2011年學術年會暨2011年國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學術會議論文匯編[C]．2011

[3]Dellegrottaglie S，Sanz J，Rajagopalan S． Vascular calcification in patients with chronic kidney disease[J]．Blood Purif，2006，24(1):56-62

[4]Okuno S，Ishimura E，Kitani K，et al．Presence of abdominal aortic calcification is significantly associated with all-cause and cardiovascular mortality in maintenance hemodialysis patients[J]．Am J Kidney Dis，2007，49(3):417-425

[5]Kestenbaum B,Sampson JN,Rudser KD,et al.Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease[J],A M Soc Neohrol,2005,16(2):520-528

[6]Milliner DS,Zinsmeister AR,Lieberman E,et al.Soft tissue calicification in pediatric patients with end stage renal disease[J].Kidney International,1990,38:931-936

[7]Carolyn LVE,lan ine KJ,John AA,et al.Mineral metabolism，bone histomorphometry and vascular calcific ation in alte rnate night nocturnal haemodialysis[J].Nephrol,2007,12(3)：224-233

[8]Jean G，Bresson E，Lorriaux C，et al．Increased levels ofserum parathyroid hormone and broblast growth factor-23are the main factors associated with the progression of vascularcalcification in long-hour hemodialysis patients[J].Nephron Clin Pract，2012，120(3):c132-c138

[9]Ishimura E，Okuno S，Kitatani K，et al．C-reactive protein is a significant predictor of vascular calcif ication of both aorta and handarteries[J]．Semin Nephrol，2004，24(5):408-412

[10]Stenvinket P.Malnutnition and chronic inflammation as risk factors for cardiovasecular disease in chronic renalfailure[J].Blood Punf,2001,19:143-151

[11]Wilson PW，Kauppila Li，O'Donnel CJ，et al．Abdominal aortic calcific deposits are an important predictor of vascular morbidity and mortality[J]．Circulation，2001，103(11):1529-1534

(2016-04-11收稿)(張愛國編輯)

Risk factors of vascular calcification in maintenance hemodialysis patients

ZHANGShufang,LIANGZhen,ZHANGHongmei,etal

(BloodPurificationDepartment,AffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

ObjectiveTo discuss the risk factors and the prevention measures for vascular calcification in maintenance hemodialysis patients(MHD).MethodsA total of 106 MHD patients who received dialysis over 6 months were chosen from our dialysis centre as study objects.and abdominal aorta calcification(AAC)score was assessed with abdominal lateral X-ray examination.According to the presence of abdominal aortic calcification and divided them into calcification group(study group,n=50) and non-calcification(control group,n=56).Through the comparision of the indicators to the two groups and the analysis of the multifactor unconditioned logistic regression.We tried to find the risk factors that led to vascular calcification.ResultsThere was no significant difference among sex,blood calcium,serum cholesterol,triglycerides,dialysis adequacy both in two groups(P>0.05).For patients in study group,their average age,age of dialysis,blood phosphorus and the calcification-phosphorus product,serum PTH,hs-CRB level were significantly higher than those of the patients in control group(P<0.05)，The numberof the diabetes with vascular calcification was larger than the number of non calcified(P<0.05).ConclusionAge,age of dialysis,blood phosphorus and the calcium-phosphorus product,serum PTH,hs-CRP,diabetes are all risk factors that lead to vascular calcification.Among them,age,blood,calcium-phosphorus product,PTH are independentrisk factors of vascular calcification.

Hemodialysis.Vascular calcification.Calcium-phosphorus product. Parathyroid hormone

張淑芳(1965-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：血液凈化。

R 458.5

A

2095-2694(2016)04-294-05