吳小紅　周敬華

摘要：目的 總結(jié)1例經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）致新生兒胸腔積液的護(hù)理。方法 回顧性分析我科于2015年12月收治的1例PICC置管致新生兒胸腔積液患兒的病例資料。結(jié)果 本例患兒住院療程21d，體重順利增長，痊愈出院。結(jié)論 置管后嚴(yán)密觀察病情變化，合理的給氧，糾正低氧血癥，X線攝片定位導(dǎo)管位置，及時停止使用PICC，拔出導(dǎo)管，改用外周靜脈營養(yǎng)，必要時的胸腔穿刺抽出積液，解除壓迫，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：新生兒護(hù)理；經(jīng)外周中心靜脈置管；胸腔積液

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （peripherally inserted central catheter，PICC）是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將1根由硅膠或聚氨酯等材料制成、標(biāo)有刻度的中心靜脈導(dǎo)管插入，并使其頂端位于上或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)[1]，但是在使用過程中很可能會導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，如果對其處理方法不當(dāng)，會對患者的治療效果產(chǎn)生不利影響，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]，我科2015年12月收治1例PICC置管致新生兒胸腔積液患兒，經(jīng)過及時搶救治療及護(hù)理收到滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇2015年12月收治1例PICC置管致新生兒胸腔積液患兒，男，孕30w，第3胎，第3產(chǎn)，三胎之小，入院體重1350g。早產(chǎn)后30min收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，患兒于入院第2d經(jīng)右側(cè)貴要靜脈行PICC穿刺術(shù)，胸部X線攝片示導(dǎo)管管頭位于7/8椎間隙水平，予調(diào)整PICC位置后，復(fù)查胸片導(dǎo)管管頭位于第4胸椎水平后給予輸入營養(yǎng)液，第4d鼻導(dǎo)管吸氧下出現(xiàn)呼吸促50～66次/min，吸氣性三凹征，SPO2降至85%，并逐漸加重，全身皮膚出現(xiàn)花斑，立即改為經(jīng)鼻高流量吸氧，床旁胸部超聲及胸部X線檢查提示右側(cè)胸腔積液，醫(yī)生遂行胸腔穿刺，抽出乳白色液體25ml，常規(guī)送培養(yǎng)。并拔出PICC導(dǎo)管，建立外周靜脈通道，第2d復(fù)查胸片提示雙側(cè)胸腔未見明顯積液，胸腔積液已吸收，患兒呼吸困難緩解，停經(jīng)鼻高流量吸氧。繼續(xù)常規(guī)治療，外周靜脈營養(yǎng)。經(jīng)外周靜營養(yǎng)18d后順利達(dá)到全胃腸道營養(yǎng)，體重達(dá)1720g出院。

2 護(hù)理

2.1機(jī)械通氣糾正低氧血癥。當(dāng)患兒在使用PICC過程中出現(xiàn)呼吸困難加重、SPO2下降時，應(yīng)先改善通氣糾正缺氧問題，再來結(jié)合相關(guān)檢查找原因，排除并發(fā)肺炎或肺炎加重。確定PICC位置，觀察是否有胸腔積液。本例患兒在出現(xiàn)呼吸困難加重時，及時改為經(jīng)鼻高流量吸氧，SPO2維持在90%～93%。

2.2胸部彩超、X線攝片確定導(dǎo)管位置協(xié)助確診?；純撼霈F(xiàn)呼吸困難，SPO2下降，改變吸氧方式后呼吸困難緩解不明顯，應(yīng)立即行床胸部彩超，X線攝片來確定PICC導(dǎo)管位置，觀察有無胸腔積液。本例患兒檢查結(jié)果均提示右側(cè)胸腔積液，導(dǎo)管位于第4胸椎。

2.3協(xié)助醫(yī)生胸腔穿刺。護(hù)士準(zhǔn)備好胸腔穿刺用物，患兒取半臥位有助于積液位于胸腔最低處，以胸部腋前線第6肋骨上緣為穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒，帶無菌手套，鋪無菌洞巾，針尖以和胸壁呈45°的角度刺入皮膚，抽出胸腔積液，留標(biāo)本送檢。操作中注意觀察患兒生命體征，安撫患兒，保持安靜，防止損傷肺組織。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血，無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。觀察患兒呼吸困難有無改善來調(diào)整吸氧方式。本例患兒，胸腔穿刺后抽出乳白色液體約25ml，留取標(biāo)本送檢，穿刺后解除壓迫，呼吸困難明顯緩解。胸水實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示乳糜試驗(yàn)陽性，診斷胸腔積液。

2.4及時停止PICC輸液，拔出導(dǎo)管，改為外周靜脈營養(yǎng)。胸腔穿刺抽出乳白色液體，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果提示乳糜試驗(yàn)結(jié)果陽性，醫(yī)生考慮為PICC致營養(yǎng)液外滲，立即停止使用PICC，并拔出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管是否完整，長度是否與預(yù)留置導(dǎo)管長度一致，留取導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)。穿刺點(diǎn)用無菌紗布壓迫止血，無菌敷料覆蓋。做好記錄。觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲夜。

3 預(yù)防措施

3.1正確選擇穿刺靜脈及穿刺肢體。PICC穿刺前需預(yù)測量穿側(cè)長度，推薦首選貴要靜脈，貴要靜脈粗直且靜脈瓣較少。在測量體表長度時，將患兒術(shù)側(cè)上肢外展與軀體成直角，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到胸鎖關(guān)節(jié)外加0.5～1.0cm為測量長度[3]。置管后避免上肢過度活動，以免導(dǎo)致導(dǎo)管尖端異位。

3.2導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確。現(xiàn)在越來越多的學(xué)者認(rèn)為初期應(yīng)用簡單X線攝像技術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用超聲心動圖是評估新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于技術(shù)性困難和人員缺乏，以及感染的可能性，所以國內(nèi)還是以傳統(tǒng)的X線定位為準(zhǔn)[4]。X攝片是患兒上肢的位置與導(dǎo)管末端的位置密切相關(guān)，上肢外展內(nèi)收時，導(dǎo)管走行位置可發(fā)生一定的移動一般在2cm以內(nèi)[5]，所以X攝片時要保持上肢內(nèi)收體位。有研究提倡將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的下1/3段至上腔靜脈與右心房交界區(qū)，以心影右上緣作為導(dǎo)管尖端的定位標(biāo)志，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。導(dǎo)管尖端應(yīng)定位于上腔靜脈中下段，導(dǎo)管末端位于任何其他位置則稱為異位[7]。本例患兒穿刺成功后X線攝片時右手處于外展體位，胸部X線攝片示導(dǎo)管管頭位于7/8椎間隙水平，于調(diào)整PICC位置后，復(fù)查胸片導(dǎo)管管頭位于第4胸椎水平，未再做調(diào)整。

3.3 PICC導(dǎo)管妥善固定，防止異位 PICC的固定，重要的是敷貼和圓盤的固定。敷貼邊緣與圓盤邊緣平齊，先用膠布將圓盤橫向固定一次，再在圓盤邊緣交叉固定一次，外露導(dǎo)管呈S型，圓盤固定在穿刺點(diǎn)下方。對于活動度較多的患兒應(yīng)適當(dāng)固定穿刺側(cè)肢體，更換敷料時防止導(dǎo)管脫出。一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出，應(yīng)加強(qiáng)觀察，行X線攝片，重新定位。

3.4置管后的病情觀察。在使用PICC過程中，尤其是經(jīng)過調(diào)整過位置，位置偏淺的PICC，密切觀察病情變化，在出現(xiàn)不明原因SPO2下降，呼吸困難加重，聽診雙肺呼吸音降低時，及時跟醫(yī)生溝通，協(xié)助進(jìn)行胸部X線攝片，B超檢查，排除是否有PICC滲漏導(dǎo)致胸腔積液的可能。本例患兒在使用第4d就及時發(fā)現(xiàn)胸腔積液，并進(jìn)行胸腔穿刺，緩解了呼吸困難，預(yù)防了病情進(jìn)一步加重。

4 小結(jié)

PICC置管術(shù)已在早產(chǎn)兒中廣泛應(yīng)用，但置入PICC后可引起導(dǎo)管阻塞、機(jī)械性靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出（或縮進(jìn)）、導(dǎo)管異位、血栓形成等并發(fā)癥[8]，胸腔積液是PICC嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近年來PICC置管導(dǎo)致液體滲出引起胸腔積液較多見，所以PICC術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測 、正確的導(dǎo)管維護(hù)是減少和預(yù)防并發(fā)癥的保證，發(fā)生并發(fā)癥時積極的搶救和處理是搶救成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]石漆，謝少清.新生兒PICC置入技術(shù)的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報，2010，17（5A）：31.

[2]劉志剛，雷凡，夏中元.中心靜脈置管位置異常的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，19（4）：29.

[3]劉兆艷，陳超.置管側(cè)肢體活動對PICC尖端位置影響的研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（6）：149-150.

[4]楊凡，孟慶娟，姜紅，等.早產(chǎn)兒導(dǎo)管尖端定位的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2014，28（12）：4481-4482

[5]Forauer A R，A lonzo M.C hange in p eripherally inserted central c ath eter tip p o sitio n w ith ab du c tio n an d add u ctio n of the upper extrem ity[J].J V asc Interv R adiol，2000，11（10）：I315-I3I8.

[6]芮冶昊，薛幼華，黃道花.兩種PICC尖端定位法的效果比較[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，41（2）：927-928.

[7]陳玉瑛，紀(jì)平，唐玲，等.極低體重兒PICC導(dǎo)管定位的臨床處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（21）：2004-2005.

[8]Gau M L，Chang C Y，Tian S H，et al.Effects of Birth Ball Exercise on Pain and Self -efficacy during Childbirth：A Randomised Controlled Trial in Taiwan[J].Midwifery，2011，27（6）：293-300.

編輯/安樺