李坦英?俞雙燕?王素珍

【摘 要】 本文在調(diào)查分析、得出結(jié)論的基礎(chǔ)上，提出了構(gòu)建鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的相關(guān)建議。要切實(shí)保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入，積極推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份轉(zhuǎn)變，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，全面推行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)統(tǒng)保。以調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性，保障基本藥物制度在村衛(wèi)生室順利實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】 基本藥物制度；鄉(xiāng)村醫(yī)生；激勵(lì)機(jī)制；構(gòu)建

2011年，為了進(jìn)一步擴(kuò)大基本藥物制度實(shí)施范圍，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，規(guī)定在村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度、將村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌實(shí)施范圍、積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理。村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度勢(shì)必會(huì)影響鄉(xiāng)村醫(yī)生的切身利益。據(jù)江西省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，截止到2014年底，全省有村衛(wèi)生室31329個(gè)，鄉(xiāng)村醫(yī)生51791人，每個(gè)村衛(wèi)生室年平均診療量達(dá)3102人次。鄉(xiāng)村醫(yī)生是保障農(nóng)民群眾身體健康的第一道防線，新形勢(shì)下必須建立科學(xué)合理的鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)的主動(dòng)性和積極性，確保村衛(wèi)生室順利實(shí)施基本藥物制度，滿足廣大農(nóng)村居民對(duì)基本藥物的可及性。

一、資料來(lái)源與研究方法

研究采用分層隨機(jī)抽樣法，按照江西省地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，將江西省11座城市，按照北部、中部、南部劃分為三個(gè)區(qū)域，在三個(gè)區(qū)域中分別抽取一座城市，再于每座城市中隨機(jī)抽取兩個(gè)縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。三座城市共發(fā)放300份調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查員為課題組成員或當(dāng)?shù)鼐用?，發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷給鄉(xiāng)村醫(yī)生，回收問(wèn)卷295份，回收率98.3%。將問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出影響鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵(lì)的因素。

二、結(jié)果與分析

1、被調(diào)查鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況

所調(diào)查的295名鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況如下。年齡方面：35歲以下有22人（7.5%），35～45歲有152人（51.5%），45～55歲有57人（19.3%），55歲以上有64人（21.7%）。學(xué)歷方面：高中學(xué)歷的有59人（20%），中專學(xué)歷的有116人（39.3%），大專學(xué)歷的有98人（33.2%），大學(xué)本科及以上學(xué)歷的有22人（7.5%）。執(zhí)業(yè)資質(zhì)方面：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有23人（7.8%），執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的有33人（11.2%），鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的有239人（81%）。

2、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度情況

所調(diào)查的295名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，表示對(duì)目前工作很不滿意的50人（16.9%），較不滿意的58人（19.7%），有80人（27.1%）認(rèn)為“一般”，有107人（36.3%）認(rèn)為“比較滿意”，沒(méi)有人選擇“很滿意”。根據(jù)取值（很不滿意=1，較不滿意=2，一般=3，較滿意=4，很滿意=5），鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度指標(biāo)的均值為2.83，表明鄉(xiāng)村醫(yī)生在其崗位上對(duì)自己工作情況滿意度不高。

3、鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度影響因素

研究采用計(jì)量分析，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度設(shè)為因變量，選取個(gè)人背景（包括年齡、學(xué)歷程度、職稱、工作年限）、報(bào)酬（包括工資滿意度、工資兌現(xiàn)率）、社會(huì)聲望、村衛(wèi)生室經(jīng)濟(jì)情況、養(yǎng)老保險(xiǎn)的滿意度、基本藥物制度運(yùn)行效果設(shè)為自變量。

結(jié)果表明，工作滿意度與個(gè)人變量中的年齡、工作年限、職稱呈顯著正相關(guān)關(guān)系，與學(xué)歷程度呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明隨著年齡增加，工作時(shí)間的累積，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)工作滿意度提升，而受教育程度的增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度有所降低。工作滿意度與報(bào)酬變量中的工資滿意度、工資兌現(xiàn)率呈現(xiàn)顯著正相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資滿意度提升、工資兌現(xiàn)率提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度隨之提高。

工作滿意度與社會(huì)聲望變量、村衛(wèi)生室經(jīng)濟(jì)變量與養(yǎng)老保險(xiǎn)滿意度呈顯著正相關(guān)關(guān)系，社會(huì)聲望增加、村衛(wèi)生室經(jīng)濟(jì)情況變好、養(yǎng)老保險(xiǎn)滿意度提高時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度隨之提高。

但工作滿意度與基本藥物制度運(yùn)行效果變量呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，這說(shuō)明當(dāng)基本藥物制度不斷推廣、覆蓋，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作難度隨之增加，收入減少，從而降低鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作滿意度。

4、進(jìn)一步論證：情景實(shí)驗(yàn)

針對(duì)同樣的295名調(diào)查對(duì)象，在調(diào)查問(wèn)卷中設(shè)計(jì)了10個(gè)情景假設(shè)問(wèn)答，假設(shè)10種情況，詢問(wèn)受訪者，這樣的措施能否提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，選項(xiàng)分為三種：不能、可能、肯定能，描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下。

（1）假如增加現(xiàn)行工資的20%，有216人（73.2%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性；

（2）假如給予事業(yè)單位編制，有267人（90.5%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性；

（3）假如完善養(yǎng)老保障機(jī)制，有251人（85.1%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性；

（4）假如提供更多鄉(xiāng)村醫(yī)生去二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)修的機(jī)會(huì)，有216人（73.2%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性；

（5）假如設(shè)立專門的村民監(jiān)督機(jī)構(gòu)，只有22人（7.4%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性；181人（61.4%）認(rèn)為不能提高工作積極性；

（6）假如鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政部門委派駐村衛(wèi)生室監(jiān)督，只有49人（16.6%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性，132人（44.7%）認(rèn)為不能提高工作積極性；

（7）假如規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生考核制度，有209人（70.8%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性；55人（18.7%）認(rèn)為可能提高工作積極性；

（8）假如全面推行簽約服務(wù)制度，有202人（68.5%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性；61人（20.7%）認(rèn)為可能提高工作積極性；

（9）假如政府出資改善村衛(wèi)生室設(shè)備條件，有246人（83.4%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性；只有10人（3.4%）認(rèn)為不能提高工作積極性；

（10）假如提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有258人（87.5%）認(rèn)為肯定能提高工作積極性，只有8人（2.7%）認(rèn)為不能提高工作積極性。

三、結(jié)論與建議

以上研究結(jié)果表明，基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，調(diào)查中大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為目前工資水平低了，工作滿意度偏低，工作積極性和主動(dòng)性不高。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè)關(guān)系到農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可及性，其隊(duì)伍的穩(wěn)定性將影響到村衛(wèi)生室基本藥物制度的實(shí)施成效，因此，應(yīng)構(gòu)建一套科學(xué)合理可行的激勵(lì)機(jī)制，以調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，確?；舅幬镏贫仍诖逍l(wèi)生室順利實(shí)施。

綜合計(jì)量分析和情景實(shí)驗(yàn)結(jié)果，借鑒馬斯洛的需求層次理論對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的構(gòu)建提出以下幾點(diǎn)建議。

1、切實(shí)保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入

目前，江西省財(cái)政給予鄉(xiāng)村醫(yī)生每人每年1800元、縣（市、區(qū)）財(cái)政每人每年300-500元的鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助；基本藥物零差率銷售（按1.2‰農(nóng)業(yè)人口配備）專項(xiàng)補(bǔ)助（年均3000元）；村衛(wèi)生室新農(nóng)合門診統(tǒng)籌一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為9元、年滿60周歲且從醫(yī)滿20年的老年鄉(xiāng)村醫(yī)生生活補(bǔ)助（年人均780元）。但是，調(diào)查發(fā)現(xiàn)不少的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示現(xiàn)行的補(bǔ)助水平偏低，與實(shí)際勞動(dòng)工作量不相匹配，有的還存在補(bǔ)助無(wú)法按時(shí)全額落實(shí)等問(wèn)題。基本藥物制度實(shí)施后，77.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入降低，財(cái)政補(bǔ)助不足以彌補(bǔ)藥品差價(jià)，79.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入滿意度處于較低或很低水平。收入報(bào)酬屬于馬斯洛需要層次的底層。在農(nóng)村當(dāng)前形勢(shì)下，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生具有較強(qiáng)的激勵(lì)作用。通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)，報(bào)酬滿意度是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性的重要因素，假如增加現(xiàn)行工資的20%，73.2%的村醫(yī)認(rèn)為肯定能提高工作積極性。所以，建議各級(jí)政府：首先應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平，準(zhǔn)確測(cè)定基本藥物專項(xiàng)補(bǔ)助金額，提高補(bǔ)助水平；其次，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助資金落實(shí)情況督查工作，確保補(bǔ)助資金及時(shí)、足額、有效的發(fā)放，?？顚Ｓ谩Ｔ俅?，規(guī)范開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生考核，在縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的統(tǒng)一組織下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展考核?？己藘?nèi)容包括鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況，考核結(jié)果作為財(cái)政補(bǔ)助的主要依據(jù)。

2、積極推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生身份轉(zhuǎn)變

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，其身份是農(nóng)民，其工作性質(zhì)、勞動(dòng)強(qiáng)度和技術(shù)水平卻與農(nóng)民差別很大。鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)變，是一項(xiàng)十分重要而復(fù)雜的政策難點(diǎn)，它涉及到這一群體的切身利益。身份的轉(zhuǎn)變解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老后顧之憂，增強(qiáng)了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作責(zé)任心和自我認(rèn)同度，激勵(lì)他們投入更多精力為農(nóng)民健康服務(wù)。目前，全國(guó)已有多個(gè)省份和地區(qū)推行這一改革。江蘇省為了讓鄉(xiāng)村醫(yī)生有編可進(jìn)，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)辦村衛(wèi)生室，同時(shí)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要預(yù)留一定數(shù)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，用于公開(kāi)招聘取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師及以上資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，以及村衛(wèi)生室新補(bǔ)充符合執(zhí)業(yè)資格條件的人員。廣東省按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定，在現(xiàn)有編制控制數(shù)內(nèi)，嚴(yán)格準(zhǔn)入條件，落實(shí)在村衛(wèi)生室工作具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格鄉(xiāng)村醫(yī)生的編制。重慶市將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入常規(guī)人才招聘中，并建立起了關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生招聘長(zhǎng)效工作機(jī)制，通過(guò)事業(yè)單位編制和人事代理制度兩個(gè)途徑解決鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用問(wèn)題。這幾個(gè)地方的做法值得在全國(guó)推廣。

3、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)

基本藥物制度實(shí)施后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”，村衛(wèi)生室之間的競(jìng)爭(zhēng)力是鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)水平。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，假如提供更多鄉(xiāng)村醫(yī)生去二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)修的機(jī)會(huì)，73.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為能提高工作積極性，這個(gè)數(shù)據(jù)說(shuō)明鄉(xiāng)村醫(yī)生這個(gè)群體具有自我發(fā)展、學(xué)習(xí)新知識(shí)需求和工作成就需求，所以完善鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展機(jī)制，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)能達(dá)到良好的激勵(lì)效果。

一方面可借鑒廣東省的做法，鼓勵(lì)學(xué)歷教育。鼓勵(lì)符合條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)入中高等醫(yī)學(xué)院校接受醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，提高整體學(xué)歷層次，對(duì)于按規(guī)定參加學(xué)歷教育并取得醫(yī)學(xué)相應(yīng)學(xué)歷的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，各地財(cái)政可對(duì)其學(xué)費(fèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助。另一方面規(guī)范崗位培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費(fèi)培訓(xùn)應(yīng)不少于2次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)不少于2周；鄉(xiāng)村醫(yī)生每3-5年免費(fèi)到縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院脫產(chǎn)進(jìn)修，原則上進(jìn)修時(shí)間累計(jì)不少于1個(gè)月。培訓(xùn)內(nèi)容除了專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能以外，還需加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生道德培訓(xùn)、溝通技巧培訓(xùn)，以增強(qiáng)患者的滿意度，幫助他們建立更和諧的醫(yī)患關(guān)系。管理部門應(yīng)對(duì)每位鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況做好電子記錄，并和財(cái)政補(bǔ)助相掛鉤，使培訓(xùn)更加有效果。

4、全面推行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)統(tǒng)保

隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施和每年人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)的增長(zhǎng)，村衛(wèi)生室所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大，一旦因醫(yī)療糾紛發(fā)生較大的經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)，不僅鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人難以承擔(dān)，且患者不能得到及時(shí)的賠償。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，假如提供醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，87.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為能提高其工作積極性。為了及時(shí)、公正地解決醫(yī)療糾紛，使村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員能從醫(yī)療糾紛中解脫出來(lái)，專心于醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)保障廣大患者的合法權(quán)益，有效化解醫(yī)患矛盾和糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，可統(tǒng)一推行村衛(wèi)生室醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。例如山西太原市為近千個(gè)村衛(wèi)生室投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，村衛(wèi)生室醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)由機(jī)構(gòu)保費(fèi)和個(gè)人保費(fèi)組成。機(jī)構(gòu)保費(fèi)為每個(gè)村衛(wèi)生室每年1000元，由市、縣兩級(jí)財(cái)政按5：5的比例全部承擔(dān)；醫(yī)務(wù)人員保費(fèi)為每人每年100元，由鄉(xiāng)村醫(yī)生本人承擔(dān)。一旦發(fā)生醫(yī)療事故，保險(xiǎn)公司一年內(nèi)最高可為每個(gè)衛(wèi)生室賠付25萬(wàn)元，其律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等均由保險(xiǎn)公司在約定限額內(nèi)支付。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還承擔(dān)因醫(yī)療糾紛致鄉(xiāng)村醫(yī)生人身傷害的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，最高10萬(wàn)元。

除此以外，通過(guò)加強(qiáng)村衛(wèi)生室建設(shè)，推行簽約服務(wù)制度、定期開(kāi)展 “最美鄉(xiāng)村醫(yī)生”評(píng)選活動(dòng)等等，也能充分調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作熱情和積極性?？傊诨舅幬镏贫葘?shí)施背景下，只有不斷優(yōu)化和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，才能穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，全面提升村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，保障基本藥物制度順利實(shí)施。

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