郎明磊

[摘要] 目的 探討脊柱椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者醫(yī)院感染臨床特征及治療方法。 方法 選擇2010年5月～2014年5月勝利油田中心醫(yī)院收治的80例脊柱椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈滴注免疫球蛋白，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染部位、病原菌種類，比較兩組患者臨床療效、住院治療時(shí)間、抗菌藥物使用總時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間；分別于治療前、治療后1、3、5 d監(jiān)測(cè)兩組患者紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。 結(jié)果 80例術(shù)后醫(yī)院感染患者，手術(shù)切口感染33例，占41.25%；上呼吸道系統(tǒng)感染21例，占26.25%；皮膚軟組織感染11例，占13.75%。80例患者分離出197株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌125株，占63.5%；革蘭陰性菌68株，占34.5%；真菌4株，占2.0%。觀察組住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P < 0.05），觀察組總有效率為95.00%，對(duì)照組為80.0%，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與治療前比較，兩組患者治療1、3、5 d后ESR、WBC、CRP均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后各時(shí)段觀察組ESR、WBC、CRP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 脊柱椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者醫(yī)院感染病原菌主要是革蘭陽(yáng)性菌，聯(lián)合免疫球蛋白能夠縮短抗菌藥物使用時(shí)間和住院時(shí)間，提高臨床療效，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 椎弓根螺釘；脊柱外科手術(shù)；醫(yī)院感染；免疫球蛋白

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（c）-0103-04

Clinical characteristics and treatment method of nosocomial infection after internal fixation of spinal pedicle screw

LANG Minglei

Department of Spine Surgery， Shengli Oilfield Center Hospital， Shandong Province， Dongying 257034， China

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and treatment method of nosocomial infection after internal fixation of spinal pedicle screw. Methods From May 2012 to May 2014， in Shengli Oilfield Center Hospital， 80 nosocomial infection patients after internal fixation of spinal pedicle screw surgery were selected and divided into observation group and control group according to random number table， with 40 cases in each group. Control group were treated with conventional treatment， the observation group based on the control group intravenous infusion of immunoglobulin， the site of nosocomial infection and the species of pathogenic bacteria were statistical analyzed， the clinical effect， hospitalization treatment time， antibacterial drugs total time，catheter indwelling time， ESR， WBC and CRP levels in two groups before and after treatment were compared. Results In 80 cases of nosocomial infection patients， incision infection were 33 cases， accounted for 41.25%； upper respiratory system infection were 21 cases， accounted for 26.25%； skin and soft tissue infections were 11 cases， accounted for 13.75%. 197 strains of pathogenic bacteria were isolated from 80 patients， gram positive bacteria were 125 strains， accounted for 63.5%； gram negative bacteria were 68 strains， accounted for 34.5%， 4 fungal strains accounted for 2%. Hospitalization time， antimicrobial drug use time， catheter indwelling time of observation group were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）， observation group total effective rate was 95.00%， control group was 80.0%， the total effective rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ESR， WBC and CRP of patients in two group decreased significantly after treatment 1， 3， 5 d， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and ESR， WBC， CRP of observation group in each period were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The nosocomial infection of spinal pedicle screw internal fixation patients pathogens are mainly gram positive bacteria，combination with immunoglobulin can shorten the time of antibiotics using and hospitalization time， improve the clinical efficacy， and be worth clinical promotion.

[Key words] Pedicle screw； Spinal surgery； Nosocomial infection； Immune globulin

隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)后感染的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。研究顯示[1]術(shù)后感染是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，一旦感染，極大提高手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。此外手術(shù)后患者對(duì)病原菌的抵抗力降低，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究對(duì)醫(yī)院行脊柱椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者臨床資料進(jìn)行匯總，分析術(shù)后醫(yī)院感染患者臨床特征；并針對(duì)感染的患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用人免疫球蛋白，旨在為脊柱椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后感染的預(yù)防、治療提供參考，現(xiàn)將研究成果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2014年5月勝利油田中心醫(yī)院收治的脊柱椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染患者80例，其中男47例，女33例；年齡34～75歲，平均（68.3±7.2）歲；手術(shù)部位：頸椎7例，胸椎61例，腰椎12例；原發(fā)?。杭怪诵行圆∽?6例，脊柱骨折24例。所有患者均于住院期間發(fā)生感染，術(shù)后至感染時(shí)間2～7 d，符合《全國(guó)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，告知患者治療過程。80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，兩組患者性別、年齡、手術(shù)部位、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料（例）

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 收集患者各種標(biāo)本，包括血液標(biāo)本57份、尿液標(biāo)本29份、切口分泌物標(biāo)本14份、糞便標(biāo)本5份；將標(biāo)本在巧克力平板中培養(yǎng)，35℃、5%CO2溫箱中孵育48 h。采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact細(xì)菌分析儀）進(jìn)行病原菌鑒定，藥敏實(shí)驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）；結(jié)果判定參考NCCLS標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控菌大腸埃希菌（ATCC25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）均購(gòu)自南京便診生物科技有限公司。

1.2.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，包括：①將感染病灶徹底清除，再用生理鹽水或雙氧水反復(fù)沖洗，留置負(fù)壓引流管。②對(duì)于內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)者，在全麻下將內(nèi)固定物取出，并將周圍感染組織清除、沖洗，留置引流管。③進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗菌藥物治療。④對(duì)于切口行負(fù)壓引流者，觀察引流量，若引流液連續(xù)3次少于10 mL且細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性者，拔除引流管。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈滴注人免疫球蛋白（華蘭生物工程股份有限公司，150 mg/支），取5 g人免疫球蛋白配成50 mL溶液，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)給藥3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者住院治療時(shí)間、抗菌藥物使用總時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間。②分別于治療前、治療后1、3、5 d空腹采集兩組患者肘靜脈血5 mL，采用XC-A30全自動(dòng)血沉動(dòng)態(tài)分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）；全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自上海古朵生物科技有限公司，操作參考試劑盒說明書。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室、病原學(xué)檢查四項(xiàng)均正常；顯效：臨床癥狀病情明顯好轉(zhuǎn)；進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效：用藥3 d后臨床癥狀無改善或有加重者[3]；總有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染部位分布

80例術(shù)后醫(yī)院感染患者中，手術(shù)切口感染33例，占41.25%；上呼吸道系統(tǒng)感染21例，占26.25%；皮膚軟組織感染11例，占13.75%。見表2。

表2 醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比

2.2 醫(yī)院感染病原菌分布及構(gòu)成比

80例患者中分離出197株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性菌125株，占63.5%；革蘭陰性菌68株，占34.5%；真菌4株，占2.0%。

2.3 兩組患者治療一般情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間均顯著縮短，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療一般情況比較（d，x±s）

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較（例）

2.5 兩組患者治療前后ESR、WBC、CRP比較

兩組患者治療1、3、5 d后ESR、WBC、CRP均顯著降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后各時(shí)間段觀察組ESR、WBC、CRP顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5～7、圖1～3。

表5 兩組患者治療前后ESR比較（mm/h，x±s）

注：ESR：紅細(xì)胞沉降率

表6 兩組患者治療前后WBC比較（×109/L，x±s）

注：WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

3 討論

本研究對(duì)脊柱椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后醫(yī)院感染患者臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示感染主要部位為手術(shù)切口、呼吸系統(tǒng)和皮膚軟組織。脊柱手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)需要聯(lián)合其他器械操作，導(dǎo)致切口極易發(fā)生感染[4-7]。股骨內(nèi)固定后患者需要臥床休養(yǎng)，而長(zhǎng)期臥床會(huì)抑制患者咳痰反射，病原菌容易定植于呼吸系統(tǒng)誘發(fā)呼吸道感染。此外脊柱外科手術(shù)患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，易引起壓瘡等軟組織損傷，因此加強(qiáng)患者術(shù)后護(hù)理，指導(dǎo)排痰和皮膚清潔，對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染具有重要作用。導(dǎo)致醫(yī)院感染的病原菌較多，然而多數(shù)報(bào)道結(jié)論并不完全一致，這與感染的區(qū)域性、人群特點(diǎn)有關(guān)[8-15]。本研究顯示股骨骨折內(nèi)固定后感染病原菌主要是革蘭陽(yáng)性菌，任寶[7]報(bào)道稱骨科感染主要以革蘭陰性菌為主，推測(cè)出現(xiàn)這種差異可能原因是本組患者感染部位多為手術(shù)切口，而導(dǎo)致切口感染的主要致病菌為葡萄球菌。這一結(jié)果提示，在針對(duì)術(shù)后醫(yī)院感染的治療時(shí)盡量避免經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，有條件的醫(yī)院應(yīng)考慮進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感性高的抗菌藥物，以提高抗感染治療的效果。

目前對(duì)脊柱術(shù)后感染主要采用綜合治療措施，包括徹底切除壞死組織和炎性分泌物、感染病灶反復(fù)沖洗消毒、負(fù)壓引流等；感染早期聯(lián)合廣譜抗菌藥物治療，待藥敏結(jié)果出來后調(diào)整敏感的抗菌藥物治療。部分患者需要檢查內(nèi)固定物是否松動(dòng)，以確定是否取出內(nèi)固定物等。然后大量研究顯示，綜合治療措施能夠有效提高有效率，并有效控制感染再次復(fù)發(fā)，然而其治愈率偏低，且抗菌藥物使用時(shí)間偏長(zhǎng)。研究顯示，脊柱手術(shù)患者術(shù)后細(xì)菌感染率顯著高于其他骨科手術(shù)，并分析可能與患者免疫功能紊亂有關(guān)[17-18]。有報(bào)道[19]也稱脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后免疫力顯著降低，導(dǎo)致體內(nèi)免疫球蛋白G（IgG）及其亞型降低，患者易受到病原菌感染；而一旦發(fā)生感染后會(huì)使患者體溫升高、食欲減退、電解質(zhì)紊亂等，導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)等流失，進(jìn)一步加重免疫功能損傷。本研究對(duì)脊柱固定術(shù)后醫(yī)院感染患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫球蛋白，結(jié)果顯示觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，且觀察組住院時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間顯著縮短。目前認(rèn)為ESR、WBC、CRP持續(xù)升高，或降低后再次突然升高，以及長(zhǎng)期在高位波動(dòng)等均提示存在感染。

綜上所述，脊柱椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患者醫(yī)院感染病原菌主要是革蘭陽(yáng)性菌，聯(lián)合免疫球蛋白能夠縮短抗菌藥物使用時(shí)間和住院時(shí)間，提高臨床療效，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-11-06 本文編輯：蘇 暢）