李媛

[摘要] 本文選取英、美、日、中四國關(guān)于器官移植的倫理、法律規(guī)范及學(xué)者觀點(diǎn)進(jìn)行研究對(duì)比。對(duì)于器官的界定，四國的差異在于是否將人體組織和細(xì)胞視為人體器官。器官來源主要以尸體為主，美、日、中三國都采用“選擇加入”模式，英國率先在威爾士實(shí)行“選擇退出”模式，四國對(duì)活體捐獻(xiàn)以及未成年人的捐獻(xiàn)范圍進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定。在器官的摘取方面，英、美、日三國都以法律形式承認(rèn)了腦死亡，我國仍采用多種死亡評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。在器官分配方面，四國都成立了獨(dú)立機(jī)構(gòu)并制訂了相應(yīng)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞] 器官移植；器官捐獻(xiàn)；腦死亡

[中圖分類號(hào)] R617 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（c）-0139-04

Comparison of organ transplantation ethics and laws in the Britain， the United States， Japan and China

LI Yuan

Department of Political Theory， Humanities and Social Sciences， Third Military Medical University， Chongqing 400038， China

[Abstract] This paper studies the ethical and legislative regulations and experts' viewpoints those are related to organ transplantation in Britain， the United States， Japan and China. As to the definition of organ， the difference lies in whether human tissue and cell should be regarded as organ. The source of organ is mainly from the deceased. The United States， Japan and China launch the "opt-in system"， Wales now becomes the first place across Britain to introduce the "opt-out system". The four countries all impose strict limitation for living organ donation and minors' donation. In organ procurement， four countries except China have recognized brain death in form of laws， while China still employ multiple standards of death. In organ allocation， all four countries have established independent organizations and rules.

[Key words] Organ transplantation； Organ donation； Brain death

器官移植被譽(yù)為20世紀(jì)改變?nèi)祟惿畹睦锍瘫降呐R床醫(yī)學(xué)技術(shù)，它為終末期的器官衰竭患者帶來了福音[1]。目前，我國的器官移植技術(shù)已達(dá)到世界先進(jìn)水平，臨床手術(shù)的開展數(shù)量在世界上僅次于美國位居第二[2]。但是，長期以來國內(nèi)器官移植的倫理、法規(guī)建設(shè)嚴(yán)重滯后，規(guī)范缺失，甚至有少數(shù)單位進(jìn)行器官買賣、網(wǎng)上招攬患者，導(dǎo)致國際社會(huì)的非議和批評(píng)[3]。

2007年行政法規(guī)《人體器官移植條例》全面施行，標(biāo)志著我國器官移植的管理體系正在逐步建立。世界上許多發(fā)達(dá)國家也都先后建立了器官移植的倫理和法律規(guī)范體系，各國的倫理學(xué)者也紛紛就活體移植、捐贈(zèng)者范圍、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)、器官分配原則這些熱點(diǎn)問題發(fā)表自己的看法。這些規(guī)范和觀點(diǎn)，無論是內(nèi)容和形式都有其先進(jìn)之處，對(duì)我國進(jìn)一步完善器官移植法律規(guī)范體系、加強(qiáng)器官移植的倫理建設(shè)有著重要的借鑒意義。

1 器官的界定

從醫(yī)學(xué)的角度看，細(xì)胞、組織和器官屬于不同層次的概念[4]?；诓煌膫惱韮r(jià)值觀念以及現(xiàn)實(shí)需要，不同國家對(duì)人體器官的概念做出了不同的界定，而分歧的核心在于人體組織和人體細(xì)胞是否屬于人體器官。

最早的人體移植都是對(duì)角膜和血液的移植，這就造成不同國家在器官移植立法中對(duì)人體的細(xì)胞、組織和器官區(qū)分的不甚清晰[4]。英國將人體器官界定為一旦完全切除則不可再生的任何由有結(jié)構(gòu)組織構(gòu)成的部分[5]。至于何為組織并沒有明確規(guī)定。美國將人體器官界定為人類的心臟、肺臟、肝臟、腎臟或胰臟，同時(shí)對(duì)人體細(xì)胞組織也做了非常詳細(xì)的界定，從而為器官摘取提供了依據(jù)細(xì)則[6]。日本將角膜等人體組織納入了器官移植法的調(diào)整范圍之內(nèi)[7]。我國《人體器官移植條例》規(guī)定的器官移植只有“心臟、肺臟、肝臟、腎臟或者胰腺等器官的全部或者部分”，不包含人體細(xì)胞和角膜、骨髓等人體組織移植，使此部分內(nèi)容出現(xiàn)法律空白。

2 器官的來源

供體器官的稀缺已經(jīng)成為嚴(yán)重制約器官移植事業(yè)發(fā)展的瓶頸，因此尋求更多的合法器官來源是解決這一問題的關(guān)鍵。一般情況下，器官移植以采用尸體器官為原則，以使用活體器官為例外[7]。

2.1 尸體供體

尸體是器官移植的主要來源，而尸體器官主要靠捐獻(xiàn)獲得。關(guān)于尸體器官捐獻(xiàn)，四國都強(qiáng)調(diào)必須尊重死者在世時(shí)所表示的意愿。英國《人體組織法》規(guī)定：任何人都可以采用書面形式，或者于臨終的時(shí)候在兩名證人的見證下口頭表示同意死后捐獻(xiàn)器官的意愿，本人生前合法的尸體擁有人有權(quán)撤銷死者生前所表示的捐獻(xiàn)意愿，但是何為尸體的合法擁有者，法律并未明文規(guī)定[5]。

美國《統(tǒng)一尸體提供法》規(guī)定：只有經(jīng)過死者的生前同意、死者生前設(shè)立預(yù)囑同意捐獻(xiàn)遺體或死者死后其家庭成員同意捐獻(xiàn)，尸體才可以用于移植、醫(yī)療或教學(xué)研究等多種目的[6]。日本《器官移植法》規(guī)定摘取尸體器官須具備兩個(gè)條件：一、捐贈(zèng)者事先采用書面文件表達(dá)其捐獻(xiàn)器官的意愿并選擇采用心臟死亡還是腦死亡的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)；二、同時(shí)家屬也簽署了器官捐獻(xiàn)卡以表示同意摘除器官[8]。我國《人體器官移植條例》規(guī)定公民捐獻(xiàn)其人體器官應(yīng)當(dāng)有書面形式的捐獻(xiàn)意愿，對(duì)已經(jīng)表示捐獻(xiàn)其人體器官的意愿，有權(quán)予以撤銷。

美、日、中三國在尸體器官捐獻(xiàn)中都采用“選擇加入”（opt-in）模式，即如果死者本人生前通過書面文件或口頭形式表達(dá)了捐獻(xiàn)的意愿，那么醫(yī)生可以在其死后摘取器官。如果死者生前沒有表達(dá)捐獻(xiàn)或不捐獻(xiàn)的意愿，則由親屬代為決定[7]。英國于2015年12月1日率先在威爾士通過立法采用“選擇退出”（opt-out）模式，如果死者生前沒有明確表示反對(duì)捐獻(xiàn)器官，即可推定其同意捐獻(xiàn)器官[9]。當(dāng)潛在的捐獻(xiàn)者死亡時(shí)，醫(yī)院無須征得家屬同意即可摘取器官，因此大大增加了器官來源。但是，這種捐獻(xiàn)模式存在很大爭(zhēng)議，很多學(xué)者都在質(zhì)疑所謂的“推定同意”其實(shí)根本沒有得到同意，只是利用他人的惰性和無知來攫取器官[7]。

英、美、日三國都在鼓勵(lì)器官捐獻(xiàn)方面傾注了很大的精力，通過各種渠道加大宣傳教育力度，向民眾闡明捐獻(xiàn)的好處[10]。最普遍的就是在辦理駕照、稅務(wù)時(shí)咨詢個(gè)人是否愿意捐獻(xiàn)器官。自2012年起，英、美等國開始在社交網(wǎng)絡(luò)face book上進(jìn)行器官捐獻(xiàn)宣傳，用戶一經(jīng)注冊(cè)成為捐獻(xiàn)者就會(huì)在網(wǎng)絡(luò)上顯示出來，這一舉措使美國的器官捐獻(xiàn)率在頭兩周提供了21倍[11]。日本公民可以在健康保險(xiǎn)證背面的意愿表示欄里選擇是否捐獻(xiàn)，或通過填寫意愿表示卡、網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)等形式登記其捐獻(xiàn)意愿[2]。

我國自2015年1月1日起全面停止使用死刑犯作為移植器官來源，公民逝世后自愿捐獻(xiàn)器官將成為尸供器官的唯一來源[12]。我國從2010年3月開始開展器官捐獻(xiàn)試點(diǎn)，目前已有19個(gè)省市加入試點(diǎn)，但遺憾的是我國的尸體器官捐獻(xiàn)率仍然很低。2012年，原衛(wèi)生部副部長黃潔夫曾向媒體表示，我國將考慮在器官捐獻(xiàn)體系中納入一些激勵(lì)機(jī)制，給予捐獻(xiàn)者一定的人道主義救助和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，相信新舉措的出臺(tái)將有助于我國器官捐獻(xiàn)率的提高[13]。

2.2 活體供體

與尸體捐獻(xiàn)器官不同，活體捐獻(xiàn)器官通常不被視為公共資源，而是經(jīng)過移植團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)格評(píng)估后移植給指定的個(gè)人[14]。活體捐獻(xiàn)僅限于骨髓等可再生組織、單個(gè)腎臟、肝臟或肺臟的一部分。各國法律都允許遺傳基因相關(guān)聯(lián)的親屬之間進(jìn)行活體器官捐贈(zèng)，并對(duì)親屬的范圍做出了嚴(yán)格的界定，如英國將（外）祖父母、（外）孫子排除在外[15]。日本規(guī)定的親屬范圍包括父母、子女和配偶，而作為事實(shí)婚姻的配偶、養(yǎng)父母和養(yǎng)子女都被排除在外[6]。

隨著免疫抑制療法的發(fā)展，移植器官的壽命和功能不再像過去那樣完全依賴于器官捐贈(zèng)者和接受者的遺傳關(guān)系，基因不相關(guān)者之間的器官移植技術(shù)越來越成熟，基因不相關(guān)者之間的交叉移植越來越多[16]。從1999年到2013年，美國遺傳基因不相關(guān)者（如朋友、配偶或遠(yuǎn)方親屬）之間的活體捐獻(xiàn)從30%增加到57%；2013年，美國10%的活體腎移植都是通過交叉配對(duì)移植完成的[17]。

所謂交叉移植是指兩個(gè)或兩個(gè)以上家庭成員互為對(duì)方家庭成員捐贈(zèng)器官進(jìn)行器官移植的做法[17]。在親屬愿意捐贈(zèng)但器官配型不合適的情況下，交叉移植為患者帶來了希望，可以使其突破對(duì)有限的尸供器官的漫長等待。英國允許遺傳基因不相關(guān)者（如配偶）之間的活體捐贈(zèng)，但此類捐贈(zèng)必須經(jīng)過“無相關(guān)遺傳基因人活體移植管理局”這一專門機(jī)構(gòu)的審查批準(zhǔn)[15]。美國立法中不但沒有明文禁止交叉移植，有些州還建立了器官移植配對(duì)系統(tǒng)，積極推動(dòng)不同家庭之間進(jìn)行有效的交叉移植[17]。

我國法律規(guī)定活體器官移植僅限于在配偶、直系親屬、三代以內(nèi)旁系血親以及因幫扶形成的親情關(guān)系之間進(jìn)行。對(duì)于活體器官的“交叉移植”，我國現(xiàn)行法律既沒有明文規(guī)定可以進(jìn)行，也沒有明文予以禁止?！耙驇头鲂纬傻挠H情關(guān)系”這一概念既抽象又模糊，在對(duì)其進(jìn)行詮釋和具體操作時(shí)，容易留下邊沿地帶和灰色空間，從而導(dǎo)致巨大的分歧和爭(zhēng)議[18]。

2.3 未成年人供體

在器官移植中，未成年人屬于需要特別保護(hù)的特殊群體。一方面，各國對(duì)未成年人的捐獻(xiàn)范圍都有嚴(yán)格的限制。有些國家完全禁止未成年人進(jìn)行任何形式的器官捐獻(xiàn)，少數(shù)國家和地區(qū)允許他們捐獻(xiàn)骨髓等可再生性器官。另一方面，各國對(duì)未成年人的器官捐獻(xiàn)程序也進(jìn)行了嚴(yán)格的規(guī)定，例如在捐獻(xiàn)器官之前，必須得到父母、監(jiān)護(hù)人或履行同等職責(zé)的人的同意，還要取得中立機(jī)構(gòu)的肯定性評(píng)估報(bào)告[19]。

英國不排除將未成年人作為活體器官移植的供者，但是在每個(gè)個(gè)案中都要評(píng)定未成年人供者是否有足夠的能力做出有效的同意[20]。假如未成年人不具備同意的能力，家長就要參與相關(guān)的決定。對(duì)未成年人的非治療性處置（如活體器官捐獻(xiàn)），必須經(jīng)過法庭批準(zhǔn)才能進(jìn)行[7]。假如未成年人本人和家長都同意捐獻(xiàn)活體器官，英國法庭也不一定會(huì)批準(zhǔn)[15]。因此，即便英國的法律并沒有完全排除未成年人進(jìn)行活體器官捐獻(xiàn)的可能性，但它也沒有把這種情況當(dāng)作常規(guī)醫(yī)療行為。

美國法律規(guī)定未滿18歲的未成年人，哪怕只是捐贈(zèng)骨髓，醫(yī)生也必須在事前得到法院的批準(zhǔn)文書。美國有些州規(guī)定如果未成年人具備同意能力，則無須獲得父母同意，而未成年人是否具有同意的能力，則須經(jīng)法院審核決定。美國一般傾向于保護(hù)未成年人的利益，即便所有的關(guān)系人都同意未成年人進(jìn)行活體捐獻(xiàn)，法院仍然會(huì)為未成年人提供律師，由律師提出相反意見，經(jīng)由訴訟程序達(dá)到更為有效的保護(hù)未成年人利益的目標(biāo)[21]。

日本則規(guī)定只要年齡在15歲以上，都可以通過簽署同意捐獻(xiàn)書來表達(dá)自己的捐獻(xiàn)意愿，但同時(shí)也不排除未滿15歲的腦死亡患者捐獻(xiàn)器官的可能性[8]。未滿15歲的兒童如果沒有明確表示拒絕器官捐獻(xiàn)，則可以由家屬代為決定是否捐獻(xiàn)，這一規(guī)定使兒童捐獻(xiàn)器官成為可能[22]。這一規(guī)定增加了潛在的器官來源，但是也存在著很大的爭(zhēng)議。比如有些家長通過施行家庭暴力導(dǎo)致兒童腦死亡，為了掩蓋罪行，毀滅虐待兒童的證據(jù)，他們會(huì)選擇捐獻(xiàn)兒童器官。為了預(yù)防這種情況的發(fā)生，政府應(yīng)建立專門的評(píng)判機(jī)制來確認(rèn)是否存在兒童受虐的情況，保證被虐待致死的兒童器官不被摘取[22]。

總體來說，世界各國對(duì)于未成年人器官捐獻(xiàn)的態(tài)度都是在一定限度內(nèi)的允許[4]。我國《人體器官條例》中針對(duì)活體器官捐獻(xiàn)的第8條第一款明確指出：“捐獻(xiàn)人體器官的公民應(yīng)當(dāng)具有完全民事行為能力?！币簿褪钦f，我們禁止未滿18歲的未成年人活體捐獻(xiàn)器官，但對(duì)人體細(xì)胞和骨髓等可再生性的人體組織的捐贈(zèng)并未予以禁止。這雖然在一定程度上可以避免器官買賣和保護(hù)未成年人利益，但也會(huì)在客觀上減少正當(dāng)捐獻(xiàn)的范圍和數(shù)量[20]。

3 器官的摘取

在器官移植中，器官摘取的時(shí)機(jī)會(huì)影響器官的質(zhì)量，供體器官越新鮮、活性越高，則移植的成功率越高，移植效果越好[7]。在摘取尸體器官時(shí)，首先要判定供體的死亡時(shí)間，從而爭(zhēng)取在第一時(shí)間摘取活性高、質(zhì)量好的器官，因此，采用什么樣的死亡評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。

1968年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院首次提出了腦死亡患者的四條診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]。隨后全球已有80多個(gè)國家和地區(qū)陸續(xù)建立了腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，英、美、日三國也都以法律形式承認(rèn)了腦死亡。美國于1983年正式通過了腦死亡的專項(xiàng)立法——《統(tǒng)一死亡判定法案》，英國和日本則是將腦死亡問題放入器官移植的相關(guān)法律中加以規(guī)定，實(shí)行混合立法[24]。

日本僅在捐獻(xiàn)器官的情況下采用腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)，故個(gè)人在器官捐獻(xiàn)登記卡中須預(yù)先選擇是否接受腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)。日本法律還規(guī)定在摘取器官用以捐獻(xiàn)時(shí)，腦死亡的判定必須滿足兩個(gè)條件之一：一是本人曾書面表示同意捐獻(xiàn)，且表示不拒絕以腦死亡作為死亡標(biāo)準(zhǔn)，家屬也不拒絕或者沒有家屬。二是本人沒有明確表達(dá)器官捐獻(xiàn)的意愿且沒有表示拒絕采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，家屬書面表示同意采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)[8]。

在腦死狀態(tài)下，血液仍然能循環(huán)到各個(gè)器官，從而使器官保持較高的活性。如果等到心臟死亡再摘取器官，會(huì)大大降低器官的活性。由于我國的特殊國情，目前我國臨床上采用“心死亡、腦死亡、腦心雙死亡”三種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。近年來，我國關(guān)于腦死亡立法的呼聲越來越高，但是由于傳統(tǒng)死亡觀念的影響以及制度和技術(shù)上的制約，腦死亡在中國的合法化仍然需要一個(gè)過程[25]。

4 器官的分配

針對(duì)器官分配，發(fā)達(dá)國家都成立了獨(dú)立的機(jī)構(gòu)并制訂了嚴(yán)格的規(guī)定和操作性較強(qiáng)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[26]。英國在衛(wèi)生部下設(shè)移植中心，建立國家移植數(shù)據(jù)庫，負(fù)責(zé)器官的收集、分配及運(yùn)輸?shù)裙ぷ?。該中心根?jù)一套復(fù)雜的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，力圖將器官分配給最適宜的受贈(zèng)人[7]。

美國由非盈利性的器官收集及移植網(wǎng)絡(luò)（organ procurement and transplantation network，OPTN）負(fù)責(zé)全美器官捐獻(xiàn)與移植信息的采集、管理以及器官的配型。該網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)建立了基于患者客觀病情數(shù)據(jù)的受者排隊(duì)系統(tǒng)[27]，公眾通過網(wǎng)絡(luò)可以隨意查詢?nèi)栏鞯氐钠鞴傩畔⒁约盎颊叩呐判蚯闆r，這為公平、公正和更為有效地分配器官提供了完善的解決方案[28]。

日本針對(duì)不同器官制訂了不同的篩選標(biāo)準(zhǔn)。比如在肝移植中，從摘取到移植，肝臟必須在12 h內(nèi)恢復(fù)血流。為此，日本劃定了區(qū)域范圍，從而保證移植器官和患者都能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)相應(yīng)區(qū)域，隨后再根據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來決定該區(qū)域內(nèi)患者接受移植的順序[22]。

2013年8月，我國出臺(tái)了《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）》，自9月1日起，全國165家具有器官移植資質(zhì)的公立醫(yī)院開始試點(diǎn)“中國器官分配與共享系統(tǒng)”。該系統(tǒng)排除了人為干預(yù)，完全依據(jù)患者的醫(yī)療緊急狀況、器官匹配程度、等待時(shí)間以及地理位置等客觀因素排序，由計(jì)算機(jī)分配給最適合的患者。該系統(tǒng)的運(yùn)行是保證器官分配的公正、公開以及可溯源性的有效措施，也為公眾對(duì)器官捐獻(xiàn)的信任奠定了基礎(chǔ)[29]。

5 結(jié)語

我國有自己的獨(dú)特的國情和文化背景，在國外被普遍接受或認(rèn)同的觀念，在我國可能會(huì)有截然不同的價(jià)值判斷，比如在美國十分普遍的與駕照一起發(fā)放的器官捐贈(zèng)卡，在我國剛一亮相，就引起了軒然大波。這種價(jià)值判斷的文化差異很難簡單的以對(duì)錯(cuò)來衡量。然“他山之石，可以攻玉”，學(xué)習(xí)和借鑒國外的思想觀點(diǎn)，再按照我國的國情進(jìn)行改良和修訂，不失為提高我國器官移植領(lǐng)域倫理和法制建設(shè)水平的一個(gè)好辦法。

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（收稿日期：2015-11-16 本文編輯：張瑜杰）