□文/吳晶晶黃媛媛趙朱昕（安徽財經(jīng)大學(xué)安徽·蚌埠）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療逆向選擇及對策

□文/吳晶晶黃媛媛趙朱昕
（安徽財經(jīng)大學(xué)安徽·蚌埠）

［提要］新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)自愿性的醫(yī)療保險制度，在運(yùn)行過程中，產(chǎn)生老人或小孩等高危險人群積極參合，青壯年等低危險人群參合率低的問題，即逆向選擇問題。這個問題的出現(xiàn)，違背了新農(nóng)合互濟(jì)共助的初衷，使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療市場充斥著高危險人群，進(jìn)而使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金難以維系。本文基于安徽省蚌埠市調(diào)研數(shù)據(jù)，分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療逆向選擇現(xiàn)狀、存在的問題和產(chǎn)生的原因，并提出相應(yīng)的解決對策。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；逆向選擇

原標(biāo)題：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的逆向選擇及其對策研究——基于安徽省蚌埠市的調(diào)研數(shù)據(jù)

收錄日期：2016年9月7日

一、文獻(xiàn)綜述

Cutler（1996）認(rèn)為只要是允許個體對保險進(jìn)行選擇的醫(yī)療保險體系，幾乎都會遭遇逆向選擇問題，即老弱病殘等高風(fēng)險人群積極參保，而低風(fēng)險人群滯留在制度之外，缺乏參保積極性，甚至退保的問題，所以新農(nóng)合遭遇的困境并不具有偶然性。逆向選擇的存在，勢必導(dǎo)致“大數(shù)法則”失靈，造成統(tǒng)籌資金“入不敷出”。

制度設(shè)計(jì)引起新農(nóng)合逆向選擇，如劉冬蘭（2010）等認(rèn)為逆向選擇問題主要是由自愿參保和保大不保小的制度特點(diǎn)導(dǎo)致；劉文、伍林生（2008）認(rèn)為新農(nóng)合中的起付線和自付比例過高，封頂線較低，報銷不方便等制度因素使得農(nóng)民參合積極性降低。參合人偏好引發(fā)新農(nóng)合逆向選擇，如沈華（2011）認(rèn)為承保人對參保人的“醫(yī)療習(xí)慣”的信息不完備而產(chǎn)生的逆向選擇情形；方黎明和顧昕（2006）認(rèn)為影響農(nóng)民參加新農(nóng)合與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。醫(yī)方道德風(fēng)險引發(fā)逆向選擇加重，如孔祥禮（2009）認(rèn)為醫(yī)療供給方的“道德風(fēng)險”引致了藥品與醫(yī)療服務(wù)價格“虛高”，進(jìn)而導(dǎo)致農(nóng)民逆向選擇的發(fā)生。

趙艷飛（2011）提出以戶為單位進(jìn)行參合同時建立保大病與基本醫(yī)療、預(yù)防保健相結(jié)合的制度，從而克服自愿參保和保大不保小的制度問題。李立清、周賢君（2009）認(rèn)為通過降低報賬起點(diǎn)、擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面、簡化報賬手續(xù)和改善定點(diǎn)醫(yī)院條件增強(qiáng)農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度，進(jìn)而降低逆向選擇的可能性。沈華（2011）認(rèn)為應(yīng)該從根本上改變定點(diǎn)醫(yī)療制度，讓農(nóng)民可以自由的按照偏好，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

縱觀以往的文獻(xiàn)，大多數(shù)作者都沒有進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，對于新農(nóng)合逆向選擇的情況沒有很好地了解，信息也相對陳舊。基于安徽省蚌埠市的實(shí)地調(diào)研情況，筆者了解到相關(guān)地區(qū)已經(jīng)實(shí)行以戶為單位半強(qiáng)制參保，并且建立保大病與基本醫(yī)療相結(jié)合的制度，適度規(guī)避了逆向選擇，并率先施行了市一級統(tǒng)籌，增強(qiáng)了新農(nóng)合基金的抗風(fēng)險能力。但是通過調(diào)研我們也發(fā)現(xiàn)了一些新的問題，這些問題潛在層面上都將誘發(fā)新農(nóng)合逆向選擇問題的加重。

二、新農(nóng)合逆向選擇現(xiàn)狀分析

（一）調(diào)研地規(guī)避逆向選擇的有效措施

1、實(shí)行以戶為單位半強(qiáng)制參保。蚌埠地區(qū)已經(jīng)實(shí)行以戶為單位半強(qiáng)制參保，一個家庭中老人和小孩屬于高危險人群，而青壯年屬于低危險人群，以戶為單位參保讓青壯年分擔(dān)了老人和小孩的風(fēng)險，達(dá)到了互濟(jì)共助的效果，有效地減小了逆向選擇的風(fēng)險，參合率也相對較高，達(dá)91.34%，在不考慮系統(tǒng)誤差的情況下，說明新農(nóng)合在蚌埠市普及率高，逆向選擇風(fēng)險較小。

2、實(shí)行市一級統(tǒng)籌。蚌埠市新農(nóng)合已經(jīng)實(shí)行了市一級統(tǒng)籌，增強(qiáng)了新農(nóng)合基金的抵抗逆向選擇風(fēng)險，減小了市內(nèi)異地報銷難度，對于提高新農(nóng)合補(bǔ)償能力和補(bǔ)償范圍有積極作用。2010年起，市內(nèi)可以做到即時結(jié)報，醫(yī)院采取的及時結(jié)報的政策，讓患者在出院時便可得到報銷，患者本人只需繳納不能報銷的部分，減輕了患者負(fù)擔(dān)，也方便了報銷。

3、普及大病保險，實(shí)行按病種付費(fèi)。國務(wù)院常務(wù)會議確定全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險，據(jù)調(diào)研，蚌埠市新農(nóng)合大病保險政策調(diào)整如下：新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險籌資額調(diào)整至每人每年15元，從市轄區(qū)新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余中列支。以入院日期為準(zhǔn)，從2015年4月1日起執(zhí)行新的大病保險政策，省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例在原有基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。安徽省現(xiàn)在實(shí)行的50億新農(nóng)合按病種付費(fèi)的政策，可以涵蓋大部分外科手術(shù)病人、重大疾病、治療惡性腫瘤等，不收門檻費(fèi)，沒有目錄限制。

4、開設(shè)門診和慢性病報銷。新農(nóng)合制度建立的初衷是減少農(nóng)民因病致貧和因病返貧的發(fā)生，主要以保大病為主，這增加了新農(nóng)合逆向選擇的風(fēng)險。為規(guī)避逆向選擇，蚌埠市新農(nóng)合開始向常見小病和慢性病方面傾斜，基層新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療方面增加了門診的個人賬戶，讓農(nóng)民在感冒發(fā)燒等小病可以得到補(bǔ)償，同時慢性病患者慢性病基層門診報銷比例為60%，慢性病基層門診報銷為一個人一種（慢性）病一年可最高報銷2，000元，多一種慢性病報銷最高限額多加500元，3，000元封頂，這也給慢性病患者減輕了負(fù)擔(dān)。門診方面增強(qiáng)了農(nóng)民的滿意度，挽留住了低危險人群，從而降低了逆向選擇的風(fēng)險。

（二）調(diào)研地新農(nóng)合存在的問題

1、參保費(fèi)用缺乏穩(wěn)定的增長機(jī)制。新農(nóng)合籌資由個人繳費(fèi)、中央政府補(bǔ)貼和地方政府補(bǔ)貼共同組成。例如：蚌埠市2015年是每人繳納100元，中央配套補(bǔ)貼216元，省級政府補(bǔ)貼123元，市級政府補(bǔ)貼20.5元，總共每人每年基金數(shù)額為459.5元。圖1是2008～2014年人均籌資隨年份變化情況圖，可以看出隨著年份的增長，人均籌資額一直在增長，且增長速度一直在加快。收入不高的農(nóng)民家庭對于價格的靈敏程度較高，加之以戶為單位參合后，每個家庭的繳費(fèi)增長率成倍增長，在家庭成員沒有生大病的情況下，這個家庭作為一個理性的經(jīng)濟(jì)人，就會覺得參合給自己帶來的效用不大，所以快速而且不穩(wěn)定的繳費(fèi)水平的上升，極易引發(fā)農(nóng)民的逆向選擇。（圖1）

2、起付線超出農(nóng)民承擔(dān)意愿。起付線是要由現(xiàn)安徽省衛(wèi)生計(jì)生委測算，根據(jù)醫(yī)院上一年費(fèi)用、目錄外的藥品和實(shí)際補(bǔ)償比、可報費(fèi)用比等因素統(tǒng)計(jì)綜合測算得出。起付線以政策為杠桿向基層傾斜，通過降低基層醫(yī)院起付線，提高基層醫(yī)院的報銷比例來引導(dǎo)患者小病基層就診，進(jìn)而達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實(shí)行分級診療的目的。我們通過走訪蚌山區(qū)衛(wèi)生局，獲得了2014年蚌埠市轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體起付線，得知I類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線大約在180元左右，II類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線大約在600～1，200元，III類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線大約在900～1，300元，IV類醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線大約在1，200～2，000元，可以看出隨著醫(yī)院級別的提高，起付線也在提高，意在強(qiáng)調(diào)分級診療，引導(dǎo)患者基層就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療資源利用效率。

通過實(shí)地走訪得知，大多數(shù)農(nóng)民覺得門檻費(fèi)太高，當(dāng)參合者面臨闌尾炎小手術(shù)、胃鏡檢查或者孕婦B超孕檢等小病時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于醫(yī)療條件有限，并不能提供這樣的小手術(shù)和檢查，所以參合者轉(zhuǎn)而去縣級以上醫(yī)院就診，又面臨著起付線高的問題。這反映了起付線不僅沒有成為分級診療的助推器，反而成了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。這種現(xiàn)實(shí)也增加了逆向選擇的風(fēng)險。

3、道德風(fēng)險使得逆向選擇加重。道德風(fēng)險使得實(shí)際報銷比例進(jìn)一步下降。此處道德風(fēng)險分為兩類：一類是醫(yī)生專開高價藥，而這些藥大多利潤豐厚，醫(yī)生可以從中得到提成，這些高價藥大多屬于目錄以外的藥品，均不可以報銷，這樣就降低了實(shí)際報銷比例，給患者造成了負(fù)擔(dān)；另一類道德風(fēng)險是藥品進(jìn)貨渠道的道德風(fēng)險，大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行了藥品零差價銷售，進(jìn)貨渠道均由政府招標(biāo)選定統(tǒng)一的進(jìn)貨單位，如果進(jìn)貨渠道上產(chǎn)生道德風(fēng)險，讓高價藥商成為采購對象，則無疑會提升藥價，進(jìn)而加重農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。這兩種道德風(fēng)險讓農(nóng)民不能真正從新農(nóng)合中得到實(shí)惠，反而讓醫(yī)院或者藥商借機(jī)從新農(nóng)合政策中牟利，進(jìn)而讓農(nóng)民對新農(nóng)合喪失信心，進(jìn)而發(fā)生退保。

4、重治療、輕預(yù)防，導(dǎo)致小病拖成大病。不管是保大病，還是保常見病和慢性病，這都是站在治療角度，新農(nóng)合缺乏預(yù)防角度的制度安排。因農(nóng)民預(yù)防意識淡薄，沒有超過一定年齡每年進(jìn)行體檢的習(xí)慣，這就為有些病的潛藏創(chuàng)造了條件，最后小病拖成大病，進(jìn)而增加治療難度，加重新農(nóng)合基金負(fù)擔(dān)。

5、僥幸心理導(dǎo)致參合意識淡薄。在調(diào)研過程中對農(nóng)民的采訪中，我們發(fā)現(xiàn)有一些未參合的農(nóng)民的參合意識淡薄，大病率低和僥幸心理成為他們不參合理所應(yīng)當(dāng)?shù)睦碛?。一類人認(rèn)為自己身強(qiáng)力壯，大病率那么低，自己絕不可能生大病，從而選擇不參合；另一類人第一年生了病，得到了新農(nóng)合的報銷，他們認(rèn)為自己第二年不會再生病住院，抱著這樣的僥幸心理，他們也選擇了不參合。這兩種人都屬于僥幸心理導(dǎo)致參合意識淡薄，并沒有意識到新農(nóng)合互濟(jì)共助的作用，這一定程度上反映出新農(nóng)合政策的宣傳不到位。

圖1　人均籌資隨年份變化情況圖

6、農(nóng)民對新農(nóng)合政策不了解。很多農(nóng)民在生了病以后不知道報銷手續(xù)，沒有進(jìn)行報銷，不清楚報銷范圍，多開了目錄以外的不可報銷的藥品，導(dǎo)致實(shí)際報銷比例降低，這都會給農(nóng)民留下“新農(nóng)合報銷比例不高，作用不大”的印象，進(jìn)而選擇退保。

三、原因分析

（一）參合費(fèi)用沒有合理的參照。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是按照職工的一定工資比例進(jìn)行繳費(fèi)，這樣既定繳費(fèi)方式?jīng)Q定了參保費(fèi)用的參照是職工的工資，參保費(fèi)用隨著職工工資的上漲而上漲，不會讓職工覺得負(fù)擔(dān)不起。而新農(nóng)合無法得知農(nóng)民的收入水平，每個農(nóng)民的收入水平也都不同，所以采用統(tǒng)一的繳費(fèi)水平。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，為了響應(yīng)農(nóng)民對于補(bǔ)償率提高的要求，也為了增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險能力，新農(nóng)合在逐年的上漲參合費(fèi)用，由于新農(nóng)合沒有合理的參照，難免就會增長幅度一時過高，加之以戶為單位繳費(fèi)之后，個人繳費(fèi)水平的增長會造成家庭繳費(fèi)水平增加更大的幅度，讓有一些收入水平不高的家庭感到負(fù)擔(dān)很重。

（二）基層醫(yī)療投入小、醫(yī)療人才匱乏。上文提到的門檻費(fèi)太高導(dǎo)致的農(nóng)民覺得實(shí)際報銷比例不高，很大程度上是由于基層醫(yī)療條件的匱乏。通過我們對基層醫(yī)院李樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院存在醫(yī)療資源匱乏的現(xiàn)象嚴(yán)重，李樓鄉(xiāng)衛(wèi)生院只有六七個醫(yī)生，六七個護(hù)士，衛(wèi)生院由于經(jīng)費(fèi)不足，衛(wèi)生條件有限，很少接受住院病人。檢查設(shè)備很少，也都很陳舊，通常只接診感冒、發(fā)燒、慢性病購藥等。同時醫(yī)療人才匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的水平普遍不高，通過對周邊農(nóng)民的走訪，農(nóng)民反映感冒、發(fā)燒、拉肚子等一類的小病，一去衛(wèi)生院幾乎都是輸液，側(cè)面說明衛(wèi)生院治療水平有限，醫(yī)生水平有限?；鶎俞t(yī)院由于衛(wèi)生水平和治療水平低下難以得到農(nóng)民們的信任，很難落實(shí)小病留在基層的愿望，不能達(dá)到起付線設(shè)置的分級診療的目的。

（三）醫(yī)方易產(chǎn)生道德風(fēng)險。醫(yī)學(xué)是世界上最精密的科學(xué)之一，專業(yè)性很強(qiáng)，一般人很難理解醫(yī)生的診療措施和用藥，所以這也為醫(yī)方產(chǎn)生道德風(fēng)險帶來了可能性。多開目錄以外的藥品、藥品目錄未公示、報銷比例模棱兩可、報銷清單不清晰、藥品零差價的落實(shí)不到位等等都是道德風(fēng)險的隱患，這會損害參合者的利益，讓參合者實(shí)際報銷比例低，進(jìn)而退保。

（四）重治療、輕預(yù)防的制度原因。新農(nóng)合沿用了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的診療補(bǔ)償制度，只有當(dāng)農(nóng)民由于生病發(fā)生的門診或者住院費(fèi)用可以予以報銷，并沒有預(yù)防疾病的制度措施。此處的沿用是不合理的，因?yàn)槌擎?zhèn)職工每年享受到公司或者單位會組織相應(yīng)的體檢，并且工作條件相對較好，醫(yī)療獲取也相對更加容易，所以預(yù)防措施在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險上略顯多余。但是農(nóng)民大多預(yù)防意識不強(qiáng)，幾乎沒有每年體檢的意識和習(xí)慣，而新農(nóng)合也沒有配套相應(yīng)的預(yù)防措施，所以農(nóng)民小病拖成大病的情況屢見不鮮。

（五）宣傳不到位。新農(nóng)合的參合費(fèi)用大多由村官或者農(nóng)合辦工作人員挨家挨戶收取，由于要收取的家庭太多，工作量太大，工作人員只會和農(nóng)民簡單說明新農(nóng)合大病為主、小病為輔，一般在農(nóng)民不追問的情況下，不會再進(jìn)行深入的說明，如不同級次的報銷比例、門檻費(fèi)、報銷范圍等等。從而導(dǎo)致農(nóng)民對于新農(nóng)合政策不了解，一方面在沒有生病的情況下，農(nóng)民可能會產(chǎn)生僥幸心理，覺得自己生大病的幾率太低，進(jìn)而選擇退保；另一方面在生病了的情況下，農(nóng)民可能會產(chǎn)生不知道報銷的程序、報銷的范圍、報銷比例等問題。

四、政策建議

（一）進(jìn)行分級繳費(fèi)。通過調(diào)研得知，大約56.71%的人愿意在多繳費(fèi)的情況下，享受更高的報銷補(bǔ)償比例，有43.29%的人不愿意在多繳費(fèi)的情況下，享受更高的報銷補(bǔ)償比例。有超過一半的人愿意分級繳費(fèi)，這說明試行分級繳費(fèi)是可行的。我們可以在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)對新農(nóng)合進(jìn)行差異化定價，制定一個最低的繳費(fèi)水平，然后根據(jù)農(nóng)民的收入水平不同，繳費(fèi)水平階梯型上升，不同的繳費(fèi)水平對應(yīng)著不同的補(bǔ)償比例。特別規(guī)定，高風(fēng)險的人群須按較高水平繳費(fèi)（例如，老人高于60歲以上參合，須按較高水平繳費(fèi)），對于貧困家庭的老人及小孩可以享受到憑村委會開具的貧困證明，享有相應(yīng)的繳費(fèi)優(yōu)惠。分級繳費(fèi)既用不高的繳費(fèi)水平挽留了低風(fēng)險人群，又通過稍高的繳費(fèi)和補(bǔ)償比例滿足了高風(fēng)險人群對新農(nóng)合的需求，達(dá)到了風(fēng)險共擔(dān)的作用。

（二）加大對基層醫(yī)療的投入、引入醫(yī)療人才。應(yīng)該加大對基層醫(yī)療的投入，引進(jìn)一些新的設(shè)備器材，并且通過招聘應(yīng)屆優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)大學(xué)生回鄉(xiāng)發(fā)展，提高醫(yī)療和衛(wèi)生條件，真正做到讓胃病、闌尾炎等小病留在基層，讓門檻費(fèi)分級診療的目標(biāo)決不再是幻想。

（三）管控醫(yī)方道德風(fēng)險。應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)方道德風(fēng)險的管控，公示藥品目錄、補(bǔ)償比例，讓農(nóng)民做到心中有數(shù)，公示藥品的進(jìn)貨渠道以及進(jìn)貨價格，做到真正的藥品零差價，報銷清單盡量做到簡潔易懂，同時加強(qiáng)監(jiān)督舉報機(jī)制，鼓勵有證據(jù)的檢舉醫(yī)方的道德風(fēng)險行為，為凈化醫(yī)療市場做貢獻(xiàn)，真正做到新農(nóng)合為農(nóng)民謀福利。

（四）提高對預(yù)防的重視程度。建立預(yù)防機(jī)制，對于45歲以上的人群進(jìn)行健康登記制度，慢性病超過2種或者歲數(shù)超過50歲的，每年要進(jìn)行一次全身體檢，費(fèi)用由新農(nóng)合基金承擔(dān)。這樣不僅可以早發(fā)現(xiàn)早治療，也可以減少病重導(dǎo)致的更多的醫(yī)療花費(fèi)。所以從長遠(yuǎn)來看，這不是加重新農(nóng)合基金的負(fù)擔(dān)，而是減輕新農(nóng)合基金的負(fù)擔(dān)。

（五）加強(qiáng)政策宣傳。一方面每年進(jìn)行新農(nóng)合繳費(fèi)前，在村委會舉辦一場講座或者會議，與會者是全體村民，向村民們講解新農(nóng)合政策上的變動，闡明報銷比例、報銷范圍、報銷程序等等，這樣省去了挨家挨戶去解釋的麻煩；另一方面由村委會建立一個微信群，由村里每家每戶抽一名代表和合管中心的工作人員加群，如果出現(xiàn)新農(nóng)合報銷方面不明白的問題，及時向群里的工作人員咨詢。合管中心也要對參合農(nóng)民定期回訪，提高農(nóng)民滿意度，進(jìn)而降低逆向選擇風(fēng)險。

主要參考文獻(xiàn)：

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F323

A

項(xiàng)目來源：本文為安徽財經(jīng)大學(xué)2016年度大學(xué)生科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：X SK Y 1692）研究成果