魏紅俠，王吊霞，姚晚俠

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PICC置管并發(fā)深靜脈血栓病人的綜合干預(yù)

魏紅俠，王吊霞，姚晚俠

[目的]探索綜合干預(yù)對PICC置管病人并發(fā)深靜脈血栓的康復(fù)效果， 為防治PICC置管深靜脈血栓的有效處理提供科學(xué)依據(jù)。[方法]對2012年1月—2014年12月入住西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的16例PICC置管并發(fā)深靜脈血栓的病人進(jìn)行綜合干預(yù)，觀察干預(yù)效果。[結(jié)果]綜合干預(yù)7 d后，62.5%的患肢腫脹消退，臂圍周長縮小>2 cm，81.3 %的病人皮膚顏色、皮膚溫度恢復(fù)正常； 1個(gè)月后復(fù)查B超100.0%的病人血栓全部機(jī)化、無肢體功能障礙；16例中肺栓塞發(fā)生為0例。[結(jié)論]綜合干預(yù)措施可有效治療PICC置管后的深靜脈血栓，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高PICC安全性，延長導(dǎo)管使用壽命。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；綜合干預(yù)；深靜脈血栓

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central cather,PICC) 技術(shù)是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的方法[1-3]，其尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，由于這種穿刺方式具有安全、微創(chuàng)、成功率高、避免了傳統(tǒng)深靜脈置管并發(fā)癥(氣胸、空氣栓塞)等，可迅速稀釋藥液、避免刺激外周靜脈、由護(hù)士單獨(dú)操作等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用到臨床[4-6]；但PICC為病人提供最佳靜脈通路的同時(shí)，也伴隨著較多與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，其中深靜脈血栓(DVT)是最嚴(yán)重且常見的一種，病死率達(dá)9%～50%[7]，一旦并發(fā)肺栓塞病人會在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)迅速死亡；血栓形成增加了病人的醫(yī)療費(fèi)用，延長了平均住院日，也給置管護(hù)士增加了工作壓力。如何防治PICC置管后深靜脈血栓，是護(hù)理的難點(diǎn)問題。因此，對2012年1月—2014年12月收治的16例深靜脈血栓病人進(jìn)行綜合干預(yù)，取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院全院使用PICC置管后確診為深靜脈血栓的病人16例為研究對象。這些病人共同臨床表現(xiàn)為置管側(cè)手指、置管側(cè)手臂腫脹，上肢疼痛，上臂臂圍增加>2 cm，皮膚溫度增高，皮膚顏色發(fā)紺。靜脈血管彩超提示：管腔不能壓癟，管腔內(nèi)實(shí)性回聲，血流信號充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱。確診為腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈近心端血栓形成。其中男13例，女3例，年齡60歲～88歲(71.4歲±5.6歲)。病人臨床表現(xiàn)：置管側(cè)手指腫脹、疼痛16例，全臂腫脹，臂圍增加(>8 cm)3例，腋靜脈血栓8例，頸內(nèi)靜脈6例，鎖骨下靜脈近心端2例。

1.2綜合干預(yù)方法①藥物治療，皮下注射低分子肝素鈣、輸液泵泵入尿激酶、低分子肝素、急性期口服利伐沙班，恢復(fù)期口服華法林等抗凝藥物；②肺動(dòng)脈栓塞的觀察處理；③急性期病情觀察；④心理護(hù)理；⑤口服抗凝劑的護(hù)理;⑥彈力繃帶使用；⑦飲食護(hù)理；⑧功能鍛煉。

1.2.1藥物治療病人本人簽署溶栓風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任書，由PICC專業(yè)小組特聘血管外科專家和B超專家會診，排除抗凝禁忌證，制定如下抗凝治療方案：低分子肝素鈣(速碧琳)4.1×108U皮下注射(臍周5 cm)、12 h 1次，連續(xù)3 d后，在彩色血管B超引導(dǎo)下，把導(dǎo)管尖端撥至血栓最嚴(yán)重處，生理鹽水100 mL+尿激酶2.5×105U，輸液泵泵入40 min，每天 1次，中間間歇期用生理鹽水250 mL+低分子肝素12 500 U維持，連續(xù)3 d,口服利伐沙班15 mg每天2次、連續(xù)3周，從第7天開始口服消脫止0.8 mg，每天2次、愛脈朗1 000 mg、呋塞米10 mg服用2周，然后口服華法林3個(gè)月?？诜A法林時(shí)每周監(jiān)測血常規(guī)及凝血6項(xiàng)1次。血栓形成時(shí)，纖溶系統(tǒng)激活，纖溶酶裂解纖維蛋白，產(chǎn)生D-二聚體，因而檢測D-二聚體成為一項(xiàng)有臨床意義的方法，陰性排除血栓，>500 μg/L,表明血栓進(jìn)展或有溶解。凝血6項(xiàng)檢測：凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2～3之間。嚴(yán)密觀察出血傾向：牙齦出血、皮下瘀斑、黑便、鏡下血尿、注射部位血腫等癥狀。

1.2.2肺動(dòng)脈栓塞觀察與護(hù)理嚴(yán)密觀察病人癥狀及體征：突然呼吸困難、氣促、咳嗽、咯血、面色發(fā)紺、胸悶、胸痛、心悸、心率加快、發(fā)熱；若病人出現(xiàn)暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，聽診肺部啰音及有休克癥狀時(shí)，應(yīng)立即就地?fù)尵?，勿搬?dòng)病人、立即給予持續(xù)低流量氧氣吸入、報(bào)告醫(yī)生。按照肺動(dòng)脈栓塞搶救流程進(jìn)行，離院病人，應(yīng)預(yù)先告知病人出現(xiàn)以上先兆時(shí)立即就診。本組病人無一例肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。

1.2.3急性期護(hù)理血栓形成后1周～2周栓子易脫落[8]，病人應(yīng)絕對臥床1周～2周，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞，患肢用骨科使用的血栓預(yù)防墊抬高30°， 1 h巡回病人1次，重點(diǎn)指導(dǎo)病人睡眠時(shí)不能壓迫患肢，以促進(jìn)血液回流。同時(shí)先把1個(gè)4層大棉紗用0.01%依沙吖啶溶液浸濕，覆蓋全臂，12 h 1次；再用北京同仁堂生產(chǎn)的如意金黃散(國藥準(zhǔn)字Z11020906)4.5 g，倒入一次性紙杯中，加涼綠茶水，按順時(shí)針方向攪拌至蜂蜜狀，涂抹全臂，連用7 d[9]。嚴(yán)密觀察記錄患肢腫脹消退情況、每日測量臂圍觀察皮膚溫度顏色、感覺運(yùn)動(dòng)、尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)。做好患肢保暖，避免擠壓按摩患肢；床頭交接班。

1.2.4心理護(hù)理血栓形成后患肢可出現(xiàn)腫脹、疼痛，加之病人擔(dān)心其栓子脫落或遺留肢體功能障礙等并發(fā)癥，多表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼；本組案中曾有1例食管癌病人(中學(xué)教師)性格內(nèi)向，懷疑血栓栓子到達(dá)腦部和心臟，連續(xù)3 d失眠，經(jīng)血管B超檢查后確定無血栓栓子移位病人才恢復(fù)平靜心態(tài)；因此護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察其心理變化，主動(dòng)和病人交流，向病人講解血栓形成的原因、早期癥狀、結(jié)果、轉(zhuǎn)歸、治療方法、溶栓期注意事項(xiàng)；請已成功溶栓病人現(xiàn)身說法，改善病人疑慮及緊張情緒狀況。也可鼓勵(lì)病人聽音樂、曬太陽、恢復(fù)期進(jìn)行室外散步、與病友聊天等，分散病人注意力，使病人以平和心態(tài)積極地接受溶栓治療。

1.2.5彈力繃帶使用的護(hù)理彈力繃帶從第7天晨起開始使用，準(zhǔn)備2條交換使用，纏繞時(shí)從手背開始，一層壓一層，整個(gè)患肢全部纏繞，手背壓力最高，逐級遞減壓力，以促進(jìn)患肢深部靜脈血液回流，緩解疼痛和腫脹，松緊度以能放進(jìn)2橫指為宜， 4 h～6 h床旁檢查繃帶是否平整，防止皺褶處對皮膚的壓迫，增加病人的耐受力和舒適度，彈力繃帶保持清潔，有污染時(shí)及時(shí)更換，睡前脫下。

1.2.6飲食護(hù)理鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高纖維素、高維生素飲食，忌食辛辣、甘肥、油膩食物，每日飲水1 500 mL～2 000 mL，多食黑木耳、菠菜、香蕉、柑橘、柚子、葡萄、大米與小米稀飯、薏米湯等，以稀釋血液，降低血液黏滯度，促進(jìn)血管內(nèi)皮的修復(fù)，適量飲茶，減少膽固醇的攝入，保持大便通暢，病人應(yīng)避免劇烈咳嗽、便秘等增加胸腔壓力的活動(dòng)，以免發(fā)生血栓脫落。

1.2.7功能鍛煉確診血栓后3周內(nèi)，屬急性期，患肢應(yīng)制動(dòng)并抬高，嚴(yán)禁按摩、擠壓、熱敷，但手指可做握拳、松拳、內(nèi)旋、外轉(zhuǎn)等活動(dòng)，使用彈力繃帶后可捏皮球、做手指環(huán)繞等。

1.3評價(jià)內(nèi)容與方法本研究采用測量病人臂圍周長，觀察患肢皮膚顏色及溫度，病人感覺運(yùn)動(dòng)有無異常，傾聽病人主訴疼痛的程度，復(fù)查B超檢查病人血栓機(jī)化程度，評價(jià)有無肢體功能障礙及查看有無肺栓塞發(fā)生等指標(biāo)來評價(jià)干預(yù)結(jié)果。①臂圍的改變評價(jià)方法：較健側(cè)臂圍增加分為輕度、中度、重度，輕度增加>2 cm且<4 cm， 中度增加4 cm～6 cm，重度增加>6 cm。②患肢皮色皮溫改變：若皮膚有燒灼感且皮膚發(fā)疳，為有改變否則為無。③感覺運(yùn)動(dòng)異常：不能自主活動(dòng)及活動(dòng)受限為有異常，否則為無。④疼痛評估根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS法)，讓病人根據(jù)自身感受說出。具體方法是將疼痛劃分為4級：無痛、輕微疼痛、中度疼痛、劇烈疼痛。 0級為無疼痛；I級(輕度)為有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(中度)為疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)為疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

2　結(jié)果

16例病人通過綜合護(hù)理干預(yù)后治療效果良好，1個(gè)月內(nèi)復(fù)查B超血流恢復(fù)、血栓全部機(jī)化，患肢腫脹全部消失，無肢體功能障礙，皮膚顏色恢復(fù)正常。病人機(jī)體康復(fù)變化結(jié)果見表1。

表1　病人綜合干預(yù)前后臨床表現(xiàn)(n=16)　例(%)

3　討論

惡性腫瘤病人血液往往呈高凝狀態(tài)，PICC新技術(shù)的廣泛使用，可以給病人治療提供安全通道[10-12]，但是導(dǎo)管置入后并發(fā)深靜脈血栓是致命性的，觀察不及時(shí)可導(dǎo)致血栓進(jìn)展，嚴(yán)重深靜脈血栓，引起醫(yī)療糾紛，也給病人帶來巨大的思想壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。本組16例中有1例病人：男76歲、食管癌多西他賽與順鉑化療間歇期，置管后2個(gè)月出現(xiàn)手指腫脹、逐漸加重4 d～6 d后腫脹波及全臂，皮膚青紫、臂圍增加8 cm,VRS疼痛評分為10分，病人連續(xù)3 d睡眠障礙，經(jīng)過綜合干預(yù)后14 d病人的肢體腫脹、疼痛減輕；此案例提醒我們輸液間歇期必須詢問病人的主訴，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人手背腫脹，能有效避免深靜脈血栓發(fā)生，使PICC專業(yè)健康有序發(fā)展。

PICC置管后深靜脈血栓是臨床上常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生原因有靜脈壁損傷、血流速度緩慢、病人高凝狀態(tài)三大因素，疾病確診后病人由于需要長時(shí)間的化療，化療藥物對血管壁的強(qiáng)刺激，加上惡心、嘔吐、乏力、食欲缺乏等消化道反應(yīng)，使病人進(jìn)食減少，臥床時(shí)間增加、自主活動(dòng)減少，血流緩慢、淤滯，因此發(fā)生深靜脈血栓的概率很高，深靜脈血栓發(fā)展嚴(yán)重會引起肺栓塞，病死率為9%～50%，尸檢證實(shí)41%～95%的肺栓塞病人的栓子來自靜脈系統(tǒng)，其中下腔靜脈占60%～85%，5%～15%來自盆腔靜脈、前列腺靜脈叢、上肢靜脈[12]，因此，深靜脈血栓觀察肺栓塞征兆是一項(xiàng)非常重要的護(hù)理工作；若病人出現(xiàn)頭暈、頭痛、視力模糊、突然呼吸困難、胸痛、心率增快時(shí)等肺栓塞癥狀時(shí)應(yīng)立即處理。本組16例病人中無一例發(fā)生肺栓塞。

綜合護(hù)理干預(yù)可以有效地減輕PICC深靜脈血栓形成后患肢腫脹，0.01%依沙吖啶溶液濕敷可以緩解血栓后的靜脈炎，如意金黃散具有清熱解毒、消腫止痛、對熱毒瘀滯所致的瘡癤腫痛及肌膚的紅腫熱痛起到很好的防治作用；血栓預(yù)防墊可以改變病人睡眠的舒適度，精確抬高患肢30°，使患肢不受壓迫，彈力繃帶可以從深部改善血液循環(huán)，單獨(dú)使用不會產(chǎn)生皮膚水皰、潰爛等并發(fā)癥，有效防治深靜脈血栓。

綜上所述，PICC置管后深靜脈血栓的表現(xiàn)為手指及上肢軟組織水腫、疼痛、上臂臂圍增加、皮溫升高、合并靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)沿血管走行的皮膚發(fā)熱、充血、疼痛等，血管彩超檢查是判斷血栓的金標(biāo)準(zhǔn)；運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)PICC深靜脈血栓病人可預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥，對提高PICC置管質(zhì)量具有十分重要的意義，應(yīng)該在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯孫玉梅)

Comprehensive Intervention on patients with PICC catheter complicated with deep vein thrombosis

Wei Hongxia,Wang Diaoxia,Yao Wanxia

(The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University,Shaanxi 710061 China)

陜西省科技攻關(guān)項(xiàng)目資助項(xiàng)目，編號：2015JM8485；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究基金資助項(xiàng)目，編號：XJTU1AHCR2014-039。

魏紅俠，主管護(hù)師，單位：710061，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院;王吊霞單位：710061，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院;姚晚俠(通訊作者)單位：710125，西安培華學(xué)院。

R471

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.032

1009-6493(2016)10A-3555-03

2016-03-28;

2016-09-18)

引用信息魏紅俠，王吊霞，姚晚俠.PICC置管并發(fā)深靜脈血栓病人的綜合干預(yù)[J].護(hù)理研究，2016，30(10A)：3555-3557.