徐　娟

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下尿路測壓在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱分期護(hù)理中的應(yīng)用研究

徐娟

[目的]探討下尿路測壓在脊髓損傷(SCI)神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。[方法]選取2009年1月—2013年12月在我院脊柱外科住院治療的80例SCI病人,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在SCI的不同時(shí)期(脊髓休克期、脊髓恢復(fù)期、脊髓恢復(fù)后期)采用下尿路測壓裝置,護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)測膀胱容量-壓力變化,有針對性地指導(dǎo)病人在SCI不同時(shí)期進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。[結(jié)果]兩組病人膀胱容量、殘余尿量、拔尿管時(shí)機(jī)、泌尿系統(tǒng)感染情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組均優(yōu)于對照組。 [結(jié)論]下尿路測壓可實(shí)時(shí)、持續(xù)監(jiān)測膀胱容量-壓力的變化,使膀胱在生理安全壓力范圍內(nèi)充盈和排空,避免了膀胱內(nèi)壓力增高造成上尿路感染,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

脊髓損傷;膀胱容量;壓力;膀胱功能;分期康復(fù)

SCI病人無法感知膀胱容量和壓力的變化,出現(xiàn)尿意缺失[1],發(fā)生膀胱的貯尿和排尿功能的異常。膀胱過度充盈及不恰當(dāng)?shù)陌螂坠δ苠憻?使膀胱內(nèi)壓力增高導(dǎo)致膀胱-輸尿管反流,引起尿路感染、結(jié)石、腎積水甚至腎衰竭。這是病人后期死亡的第一位原因[2]。神經(jīng)源性膀胱的治療要盡量以恢復(fù)和接近生理性排尿?yàn)槟繕?biāo)[3],指導(dǎo)護(hù)士科學(xué)護(hù)理神經(jīng)源性膀胱,維持膀胱正常容量,最大限度地恢復(fù)膀胱的可控性排尿,避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生,是護(hù)理工作的難點(diǎn)。我科采用下尿路測壓儀,指導(dǎo)護(hù)士正確實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施并監(jiān)測膀胱功能康復(fù)進(jìn)展,現(xiàn)將臨床應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2009年1月—2013年12月在我院脊柱外科住院治療的80例SCI病人,受傷部位均為頸髓、胸髓、腰骶髓損傷病人。病人入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合美國脊柱損傷學(xué)會(ASIA,2000)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②膀胱出現(xiàn)下列情況之一者，尿潴留、尿失禁、有自主排尿,但殘余尿>100 mL；③意識清楚、病情穩(wěn)定,能予以配合；④愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病病人；②合并水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂者；③既往有嚴(yán)重的腎臟疾患、膀胱及尿道手術(shù)者；④有泌尿系感染及依從性差,不能配合治療等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述病人分為觀察組(膀胱容量-壓力監(jiān)測組)和對照組,每組40例,兩組病人性別、年齡、受傷原因及膀胱類型、其他膀胱功能康復(fù)措施比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1　兩組病人一般情況及病情比較

1.2干預(yù)方法兩組病人依據(jù)《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會制定的神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》[5],在SCI后立即嚴(yán)格按照留置導(dǎo)尿的操作標(biāo)準(zhǔn)給予常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)。

1.2.1對照組入院后給予常規(guī)護(hù)理，早期留置導(dǎo)尿,不必定期夾閉尿管,此期主要為了預(yù)防膀胱過度充盈及感染。注意保持整個(gè)引流通路密閉,以免帶入外界細(xì)菌。進(jìn)入恢復(fù)期后,盡早拔除尿管,制定針對性的康復(fù)護(hù)理方案,及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇性導(dǎo)尿等方法,促進(jìn)病人達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。

1.2.2觀察組護(hù)士采用下尿路測壓(包括簡易膀胱容量-壓力監(jiān)測[6-7]及單純尿管測壓)指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,采用分期護(hù)理的方法[8]讓護(hù)士把握康復(fù)措施實(shí)施的時(shí)機(jī)。

1.2.2.1簡易膀胱容量-壓力監(jiān)測①用物準(zhǔn)備：可調(diào)式輸液架1個(gè),測壓標(biāo)尺1個(gè)。三通管1枚,測壓管1根(可用一次吸痰管或吸氧管),輸液器1副,500 mL的生理鹽水l瓶、帶有刻度的量杯(或有刻度的尿壺)、無菌導(dǎo)尿包1個(gè),14號的無菌尿管l根。②操作流程：將測壓管垂直固定于測壓標(biāo)尺旁。將測壓標(biāo)尺掛在輸液架的一側(cè)→將500mL的生理鹽水瓶加溫至35 ℃～37 ℃,將刻度標(biāo)記貼于瓶上→插上輸液管進(jìn)行排氣并懸掛在輸液架另一側(cè)→將三通管分別與輸注生理鹽水的輸液管和測壓管的下端相接→囑病人盡可能排空膀胱后取仰臥位或坐位→插入無菌導(dǎo)尿管,排空膀胱內(nèi)的尿液。記錄導(dǎo)尿量(殘余尿量)→固定導(dǎo)尿管→將導(dǎo)尿管的開口與三通管另一端相連,確認(rèn)各管道連接通暢→調(diào)節(jié)輸液架使測壓管的零點(diǎn)(先少量灌入部分生理鹽水以調(diào)零)與病人的恥骨聯(lián)合在同水平面上→打開輸液調(diào)節(jié)器以20 mL/min～30 mL/min的速度向膀胱內(nèi)灌入生理鹽水→觀察每進(jìn)入一定的容量,測壓管中的水柱波動(以cmH2O代表壓力的變化1 cmH2O=0.098 kPa)記錄容量改變對應(yīng)的壓力改變(每進(jìn)入50 mL液體量對應(yīng)水柱波動的數(shù)值)→當(dāng)測壓管中的水柱升至40cmH2O以上或尿道口有漏尿時(shí)→停止測定→撤除測定裝置,引流排空膀胱,拔出導(dǎo)尿管,記錄導(dǎo)尿量并進(jìn)行分析。

1.2.2.2單純尿管測壓法病人取平臥位,將測壓管垂直固定于測壓標(biāo)尺旁。將測壓標(biāo)尺掛在輸液架的一側(cè),將留置導(dǎo)尿管末端連接三通管(三通管一端連接測壓管,另一通路連接引流袋用于引流尿液),三通管的零點(diǎn)對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合。在每次放尿前及膀胱功能訓(xùn)練時(shí),將連接測壓管的一端三通開放,引流尿液端三通關(guān)閉,觀察測壓管內(nèi)水柱的上升高度(讀數(shù)為膀胱內(nèi)壓力)；囑病人模擬排尿觀察測壓管內(nèi)水柱的高度；對病人進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練觀察測壓管內(nèi)水柱的高度。測壓管(常州康進(jìn)醫(yī)材生產(chǎn))均采用一次性。所有測量均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行,一名護(hù)士負(fù)責(zé)記錄數(shù)據(jù)。

1.2.2.3下尿路測壓具體方法①脊髓休克期：在脊髓休克期(傷后1周內(nèi))為弛緩性膀胱,行留置導(dǎo)尿,夾閉尿管,個(gè)體化放尿,根據(jù)膀胱充盈情況決定膀胱潮式引流的時(shí)機(jī)[8]。此期護(hù)士主要觀察病人出現(xiàn)尿意先兆：如臉紅或出冷汗等說明病人需要排尿。叩診膀胱濁音區(qū)在恥骨聯(lián)合上方2橫指(提示膀胱內(nèi)尿液300 mL左右)[9-10]。當(dāng)病人出現(xiàn)以上癥狀,開通測壓管,采用單純尿管測壓來監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力的變化。當(dāng)病人平臥位時(shí)壓力達(dá)到10 cmH2O～13 cmH2O、半臥位時(shí)13 cmH2O～18 cmH2O作為潮式引流的放尿壓[7]。②脊髓恢復(fù)期：在脊髓恢復(fù)期(傷后1周后)下肢跖反射和肛門反射恢復(fù),提示進(jìn)入脊髓恢復(fù)期,可以進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練[8]。在訓(xùn)練前借助簡易膀胱-容量壓力監(jiān)測來評估膀胱功能狀態(tài),如不同類型膀胱、逼尿肌和括約肌的功能狀態(tài)、膀胱的感覺、容量、壓力等信息。以便采取不同的訓(xùn)練方法。訓(xùn)練的方法有行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練(Valsalva屏氣法和Crede手法)、肛門牽張反射及盆底肌訓(xùn)練[9]等。在訓(xùn)練過程中,采用單純尿管測壓觀察膀胱內(nèi)壓力變化的過程,當(dāng)壓力突然升高達(dá)到40 cmH2O時(shí),并持續(xù)不降,尿道口無漏尿,則停止訓(xùn)練[6],訓(xùn)練時(shí)壓力在(28 cmH2O～40 cmH2O)[7]范圍內(nèi)進(jìn)行。③脊髓恢復(fù)后期(傷后3周左右)采用尿管測壓確定拔除尿管的時(shí)機(jī)，當(dāng)病人膀胱充盈時(shí),幫助病人采取排尿體位,囑病人模擬排尿,用力逼尿,截癱病人由于感覺差,指導(dǎo)病人用意念進(jìn)行,開通測壓管,記錄逼尿時(shí)測壓管液面上升的高度及尿管旁有否滲尿。此時(shí)測壓管內(nèi)液面上升的高度為尿管內(nèi)壓力,當(dāng)測得尿管內(nèi)壓力達(dá)到40 cmH2O[11]時(shí),膀胱容量>150 mL,予以拔除尿管[12-13]。讓病人練習(xí)自主排尿或間歇性導(dǎo)尿。觀察病人自主排尿與殘余尿情況。

1.3評價(jià)指標(biāo)參照勵氏評價(jià)[14]：①恢復(fù)膀胱容量>250 mL;②殘余尿量<100 mL；③自主排尿量>150 mL;④留置尿管期間泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞>10個(gè)/高倍鏡視野,尿培養(yǎng)>105 cfu/mL,體溫>38.5 ℃,具備其中2項(xiàng)者即可診斷。

2　結(jié)果

兩組病人在膀胱容量、殘余尿量、感染、自主排尿等方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在部分病人出院后自主排尿功能仍未恢復(fù),上門回訪時(shí)教會病人及家屬學(xué)會簡易膀胱容量-壓力監(jiān)測、自我間歇性清潔導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練方法等,所有病人均拔除尿管。兩組臨床評價(jià)指標(biāo)見表2。

表2　拔除尿管時(shí)(3周)兩組病人相關(guān)指標(biāo)比較

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)針對SCI導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱病人,采用分期護(hù)理確定膀胱功能訓(xùn)練的時(shí)機(jī),采用下尿路測壓來保障膀胱功能訓(xùn)練的安全,利于減少并發(fā)癥的發(fā)生,最大限度地恢復(fù)膀胱可控性排尿。在脊髓休克期采用單純尿管測壓進(jìn)行個(gè)體化放尿,目的是恢復(fù)膀胱正常容量及貯尿功能,防止持續(xù)引流引起膀胱攣縮、膀胱過度充盈引起尿液逆流感染。 在脊髓恢復(fù)期首先利用簡易膀胱容量壓力監(jiān)測來評估膀胱功能狀態(tài),如痙攣性膀胱、弛緩性膀胱、逼尿肌和括約肌的功能狀態(tài)、膀胱的感覺功能、膀胱容量、壓力等信息。便于制定個(gè)體化功能鍛煉方法。在脊髓恢復(fù)期進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練時(shí),護(hù)士采用下尿路測壓來指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱功能鍛煉,但膀胱功能訓(xùn)練必須在膀胱安全的容量壓力范圍內(nèi)進(jìn)行[15],訓(xùn)練過程中壓力低于40 cmH2O是安全的,如持續(xù)大于40 cmH2O會引起膀胱-輸尿管-腎臟反流[16]。這樣可以為護(hù)士提供膀胱功能量化監(jiān)測指標(biāo)、減少護(hù)士工作的盲目性,避免膀胱功能鍛煉過程中存在的風(fēng)險(xiǎn),減少上尿路反流、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對于痙攣性膀胱實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練有重要的指導(dǎo)意義,使膀胱功能訓(xùn)練更安全。當(dāng)尿管內(nèi)壓力達(dá)到28cmH2O～40 cmH2O時(shí),膀胱容量>150 mL,予以拔除尿管。說明逼尿肌和腹壓等綜合逼尿能力很好,配合膀胱有充分的容量,這時(shí)拔除尿管,若括約肌異常,配合使用藥物,拔管的成功率大。對于拔尿管時(shí)機(jī)目前還存在爭議,有待進(jìn)一步獲得臨床實(shí)證。

膀胱容量-壓力監(jiān)測簡便易行,護(hù)士及經(jīng)過培訓(xùn)的家屬均可完成,可實(shí)時(shí)、持續(xù)監(jiān)測SCI病人的膀胱功能康復(fù)的進(jìn)展。由于SCI病人膀胱功能康復(fù)時(shí)間漫長,許多病人需要從在院康復(fù)轉(zhuǎn)為家庭康復(fù)[17],所以,對于社區(qū)及家庭康復(fù)的病人有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。根據(jù)脊髓康復(fù)的不同時(shí)期指導(dǎo)膀胱功能康復(fù)的進(jìn)程,利用分期護(hù)理確定膀胱功能訓(xùn)練的時(shí)機(jī),采用下尿路測壓為膀胱功能訓(xùn)練保駕護(hù)航,能有效避免膀胱功能康復(fù)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn),增加膀胱功能訓(xùn)練的成功率,有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯孫玉梅)

Application study on lower urinary tract manometry in stage nursing of neurogenic bladder in patients with spinal cord injury

Xu Juan

(Suqian People’s Hospital,Nanjing Drum Tower Hospital Group,Jiangsu 223800 China)

宿遷市科技局基金項(xiàng)目,編號:z201423。

徐娟,副主任護(hù)師,本科,單位：223800,南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院。

R473.6

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.036

1009-6493(2016)10A-3565-03

2015-08-31;

2016-09-06)

引用信息徐娟.下尿路測壓在脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱分期護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2016，30(10A)：3565-3567.